伸肌腱自發(fā)性斷裂臨床路徑一、伸肌腱自發(fā)性斷裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷伸肌腱自發(fā)性斷裂（ICD10：S66.951）行手部肌腱修復(fù)術(shù)(ICD-9-CM-3:82.451)，手部肌腱移植術(shù)(ICD-9-CM-3:83.811)，手部肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)(ICD-9-CM-3:82.561)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《手外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂：無明顯外傷史。無痛性或輕微疼痛，進(jìn)行伸拇動作時突然滑失，或開始拇伸直無力，逐漸拇指不能主動伸直。拇指伸直時觸不到該肌腱的張力。有大量手部重復(fù)屈伸動作史或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折、滑膜炎、痛風(fēng)等病史。手指伸肌腱自發(fā)性斷裂：無明顯外傷史。無痛性或輕微疼痛，進(jìn)行伸指動作時突然滑失，或開始伸指無力，逐漸手指不能主動伸直。指伸直時觸不到相應(yīng)肌腱的張力。有大量手部重復(fù)屈伸動作史或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折、滑膜炎、痛風(fēng)等病史。2.體格檢查：局部壓痛，患肢手指（5指中任何一指或多個手指）突發(fā)主動背伸無力或不能，被動伸直正常。無患區(qū)神經(jīng)功能障礙及其他肌肉、肌腱損傷，無明顯腫物可觸及。體表脂肪層較薄、體表標(biāo)志明顯者在肌腱走行區(qū)明顯空虛，伸指時不能觸及肌腱滑動和張力。3.輔助檢查：手及前臂彩超或MRI檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《手外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。肌腱自發(fā)性斷裂，由于長時間的磨損，炎性侵蝕等作用，肌腱斷端多粗糙、不整齊，不宜做直接縫合。需根據(jù)斷裂的部位、功能影響、年齡及職業(yè)要求，選擇手術(shù)方案。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.新鮮肌腱自發(fā)性斷裂，斷端損傷不嚴(yán)重，無明顯短縮者，可直接行伸肌腱縫合術(shù)。.陳舊肌腱自發(fā)性斷裂，斷端短縮，缺損大者，根據(jù)情況選擇肌腱修復(fù)術(shù)或肌腱移植術(shù)或肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。5.經(jīng)濟(jì)水平耐可，可耐受手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：S66.951伸肌腱自發(fā)性斷裂疾病編碼。2.病變局限，僅行肌腱縫合術(shù)、移植術(shù)或移位術(shù)即可修復(fù)伸指功能。

3.除外已無法修復(fù)斷裂的伸肌腱，需行關(guān)節(jié)融合的患者。4.除外伸指肌腱Ⅰ區(qū)斷裂，表現(xiàn)為錘狀指的患者。

5.除外所有伸肌腱近止點處撕脫或同時伴有撕脫性骨折的患者。6.除外伸肌腱于腱腹聯(lián)合處斷裂的患者。7.除外術(shù)中見明顯的痛風(fēng)石、腫瘤或病理性滑膜炎等造成肌腱斷裂，手術(shù)時需同時處理病因的情況。8.除外合并其他部位的外傷性肌腱斷裂或自發(fā)性斷裂。9.除外對伸肌腱自發(fā)性斷裂有較大影響的疾病（如心腦血管疾病或糖尿病等）。10.除外對創(chuàng)口愈合有影響的疾病（如糖尿病等）。11.除外需要在患肢以外其他部位切取肌腱作為移植物供體的情況。12.除外癔癥、癲癇等原因造成的不定期肢體不自主抽搐的情況。13.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）≤5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。唬?）心電圖；2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：胸部X線平片、手部及前臂肌腱B超檢查、手部及前臂MRI，血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。3.術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。（八）手術(shù)日為入院第1-5天。1.麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或/和全麻。2.手術(shù)方式：肌腱修復(fù)術(shù)、肌腱移植術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥，防肌腱黏連材料的使用。4.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤12天。1.必須觀察的項目：每日局部換藥，觀察切口皮膚血運變化、腫脹及滲出情況，酌情調(diào)整包扎松緊度及引流條。2.觀察體溫變化及切口紅、腫、熱、痛情況，防止或及時處理局部感染。

3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）其他對癥藥物：改善循環(huán)、消腫等。

4.物理康復(fù)治療5.正確、確實的石膏外托固定（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2.傷口愈合好：傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病因病情輕重程度和患者就診時間的不確定性，相應(yīng)采取的治療方法有所不同，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。入選的患者仍有術(shù)中無法修復(fù)肌腱的連續(xù)性和運動功能、術(shù)后切口感染累及肌腱、創(chuàng)口長期不愈合的風(fēng)險。術(shù)后石膏托外固定松動、患肢不適當(dāng)活動等意外原因造成修復(fù)后肌腱再次斷裂的也應(yīng)視為變異情況。2.合并癥：部分患者合并痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、滑膜炎、肌腱滑膜結(jié)核等疾病，術(shù)后可能會影響切口的愈合、皮膚血運、肢體腫脹和遠(yuǎn)期肌腱粘連程度，需同時治療或延期治療。二、伸肌腱自發(fā)性斷裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為伸肌腱自發(fā)性斷裂（ICD10：S66.951）行手部肌腱修復(fù)術(shù)(ICD-9-CM-3:82.451)，手部肌腱移植術(shù)(ICD-9-CM-3:83.811)，手部肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)(ICD-9-CM-3:82.561)患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤12天時間住院第1天住院第2-4天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗單完成必要的相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：手外科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能、血糖傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肌電圖、肺功能、超聲心動圖、血氣分析肌腱B超檢查長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行伸肌腱修復(fù)術(shù)或伸肌腱移植術(shù)或伸肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評估觀察患肢制動情況及護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表2：時間住院第3-5天（手術(shù)日）住院第4-6天（術(shù)后第1日）住院第7-12天（術(shù)后第2-7日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運動情況等并作出相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院日志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行伸肌腱修復(fù)術(shù)或伸肌腱移植術(shù)或伸肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛等對癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）復(fù)查肌腱B超（必要時）輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理（根據(jù)病情需要）出院醫(yī)囑：出院帶藥根據(jù)傷口愈