peep選擇氧合和呼吸力學(xué)誰(shuí)優(yōu)先全國(guó)會(huì)第1頁(yè)/共29頁(yè)

PEEP的選擇同樣如此既想改善氧合，又不因?yàn)樽非笱鹾隙霈F(xiàn)的并發(fā)癥（VILI）影響預(yù)后P-V曲線指導(dǎo)下的PEEP選擇

--P-V曲線吸氣支低位拐點(diǎn)（LIP）設(shè)定最佳PEEP--P-V曲線呼氣支拐點(diǎn)（PMC）設(shè)置最佳PEEP根據(jù)“氧和法”滴定設(shè)置最佳PEEP保持肺最大順應(yīng)性為導(dǎo)向的PEEP選擇法CT導(dǎo)向下的PEEP設(shè)置應(yīng)用電阻抗斷層成像技術(shù)指導(dǎo)PEEP設(shè)置根據(jù)監(jiān)測(cè)食道壓設(shè)置最佳PEEP……ARDS保護(hù)性通氣策略小潮氣量高PEEP限制平臺(tái)壓第2頁(yè)/共29頁(yè)—LOV研究4個(gè)國(guó)家，2000-2006年983例ALI病人（氧合指數(shù)<250）對(duì)照組：TV6ml/PBV，Plat:<=30cmH2O，傳統(tǒng)PEEP研究組：

TV6ml/PBV，Plat:<=40cmH2O，肺復(fù)張，高PEEP主要終點(diǎn)：全因住院病死率JAMA.2008;299(6):637-645第3頁(yè)/共29頁(yè)LOV研究未能改善病死率JAMA.2008;299(6):637-645第4頁(yè)/共29頁(yè)

順應(yīng)性下降不明顯的小潮氣量未滿足通氣需要，增加潮氣量可降低死亡率，過(guò)低和過(guò)高的潮氣量一樣會(huì)增加病死率CritCareMed2005,33(5):1141-1143順應(yīng)性不同的ARDS患者潮氣量對(duì)死亡率的影響第5頁(yè)/共29頁(yè)ARDS的呼吸力學(xué)改變ARDS的主要病理：廣泛的肺泡及肺間質(zhì)水腫、肺泡不張、病變不均一、肺容積減少、肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流增加、氣體交換功能受損呼吸力學(xué)：壓力、流速和容量等發(fā)生異常，集中表現(xiàn)在順應(yīng)性下降及P—V曲線平坦，且ARDS的嚴(yán)重程度不同、病因不同、階段不同，表現(xiàn)也就不同第6頁(yè)/共29頁(yè)肺保護(hù)性通氣策略面臨困境ARDS患者病因、病變類型及累及范圍不同塌陷肺泡區(qū)域大小、分布不同肺不均一性肺保護(hù)性通氣策略仍存在非重力依賴區(qū)肺泡過(guò)度膨脹、重力依賴區(qū)肺泡塌陷復(fù)張呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷第7頁(yè)/共29頁(yè)P(yáng)EEP就是通過(guò)改變呼吸力學(xué)，尤其是肺的順應(yīng)性和P-V曲線而改變的氧合，氧合是果，呼吸力學(xué)是因第8頁(yè)/共29頁(yè)

呼吸力學(xué)是機(jī)械通氣的病理生理基礎(chǔ)

肺通氣的本質(zhì)是呼吸的動(dòng)力克服阻力,驅(qū)動(dòng)氣體運(yùn)動(dòng)的力學(xué)過(guò)程壓力、容積和流量順應(yīng)性、阻力和呼吸做功呼吸力學(xué)異常是個(gè)體化制訂機(jī)械通氣的基礎(chǔ)精準(zhǔn)的機(jī)械通氣第9頁(yè)/共29頁(yè)以呼吸力學(xué)為導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP設(shè)置才是更好的策略尤其在復(fù)雜ARDS呼吸力學(xué)下，真正所謂最佳PEEP只是理想狀態(tài)，不管以何種方式設(shè)置，VILI是我們最關(guān)心的，而PEEP的高低并不是VILI的根本第10頁(yè)/共29頁(yè)

VILI的決定因素：應(yīng)力和應(yīng)變（strain）增加應(yīng)力：指肺組織單位面積上受到的壓力，等同于跨肺壓（PL），擴(kuò)張肺組織真正力量。PL=肺泡壓(Palv)-胸腔內(nèi)壓(Ppl)應(yīng)變：肺組織在外力作用下容積的相對(duì)改變，是真正反映肺組織承受張力及容積變化的力學(xué)指標(biāo)

應(yīng)力在一定范圍內(nèi)與應(yīng)變呈線性關(guān)系。而當(dāng)應(yīng)變>1.5-2時(shí)，應(yīng)力顯著提高，呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生率顯著增加第11頁(yè)/共29頁(yè)減少VILI的發(fā)生，需要減少應(yīng)變應(yīng)變

=VT/FRC降低分子小潮氣量增加分母，并且有效避免肺泡反復(fù)開放閉合的潛在損傷肺開放肺復(fù)張，開放塌陷的肺泡，并以充分的PEEP維持肺持續(xù)開放第12頁(yè)/共29頁(yè)最終還是呼吸力學(xué)的問(wèn)題，而不是氧的問(wèn)題。第13頁(yè)/共29頁(yè)充氣不良肺組織復(fù)張后通氣的改善與肺的順應(yīng)性改變比氧合的改變相關(guān)性更好第14頁(yè)/共29頁(yè)★呼吸力學(xué)參數(shù)的改變比氧合參數(shù)更能反映充氣肺組織的數(shù)量★氧合改善并不一定意味著塌陷肺組織的復(fù)張★臨床中以氧合確定復(fù)張策略要小心第15頁(yè)/共29頁(yè)觀察最大順應(yīng)性法和氧合法設(shè)定PEEP到底給臨床帶來(lái)什么?第16頁(yè)/共29頁(yè)兩組氧合指數(shù)基本一致，而順應(yīng)性、峰壓、平臺(tái)壓，以順應(yīng)性組更好第17頁(yè)/共29頁(yè)CONCLUSIONS：InARDSsubjects,protectivemechanicalventilationwithPEEPapplicationaccordingtothehighestcom-pliancewasassociatedwithlessorgandysfunctionandastrongnonsignificanttrendtowardlowermortality根據(jù)最大順應(yīng)性設(shè)置PEEP，可以減少相關(guān)器官的損傷，降低死亡率第18頁(yè)/共29頁(yè)背景:低平臺(tái)壓，小潮氣量及高PEEP機(jī)械通氣策略能夠改善ARDS患者生存率，但是，每個(gè)指標(biāo)相對(duì)重要性仍不清楚，因?yàn)楹粑到y(tǒng)順應(yīng)性(CRS)與保持通氣的剩余功能肺組織容量密切相關(guān)，研究假設(shè)對(duì)于沒(méi)有自主呼吸的患者，與VT或PEEP相比，驅(qū)動(dòng)壓(ΔP)與生存率的相關(guān)性研究。方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)既往9項(xiàng)隨機(jī)研究數(shù)據(jù)中3562名ARDS患者的數(shù)據(jù)分析，檢驗(yàn)ΔP作為獨(dú)立變量與生存率的關(guān)系。NEnglJMed2015;372:747-755第19頁(yè)/共29頁(yè)在機(jī)械通氣參變量中，ΔP與生存率的相關(guān)性最為密切。ΔP每增加一個(gè)SD（大概為7cmH2O）即伴隨病死率增加，即使對(duì)于接受“保護(hù)性”平臺(tái)壓和VT通氣的患者亦是如此。VT或PEEP的變化與生存率并不獨(dú)立相關(guān)；只有當(dāng)他們的變化導(dǎo)致ΔP降低時(shí)才與與生存率相關(guān)。

結(jié)論：提示ΔP是對(duì)死亡危險(xiǎn)分層的最佳通氣變量。呼吸機(jī)設(shè)置中ΔP降低與增加生存率密切相關(guān)。第20頁(yè)/共29頁(yè)P(yáng)-V曲線設(shè)置PEEP第21頁(yè)/共29頁(yè)90%MH（最大容積滯后）第22頁(yè)/共29頁(yè)三個(gè)設(shè)定點(diǎn)在呼氣末容積和氧合上沒(méi)有差異，但是，90%MH設(shè)置法PEEP更低，可以獲得更好的順應(yīng)性，減少了過(guò)度通氣的肺泡，也可以獲得更好的血流動(dòng)力學(xué)。結(jié)論：90%MH的PEEP設(shè)定法有更好的呼吸力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)第23頁(yè)/共29頁(yè)跨肺壓法也是選擇PEEP的一種方法，由于順應(yīng)性不僅取決于肺本身力學(xué)特征，也受腹腔內(nèi)壓等因素影響，對(duì)于此類患者，跨肺壓法選擇PEEP更好。第24頁(yè)/共29頁(yè)認(rèn)為在實(shí)際應(yīng)用中還需結(jié)合患者的具體情況，僅依據(jù)氧合、順應(yīng)性等單一指標(biāo)來(lái)決定最佳PEEP未必合適，應(yīng)結(jié)合多種參考指標(biāo)綜合考慮…作者對(duì)比了各種選擇PEEP的方法。包括氧和法、順應(yīng)性法、死腔法、食道壓法、電阻抗斷層成像技術(shù)第25頁(yè)/共29頁(yè)

最佳PEEP？過(guò)去：既能有好的氧合，又能沒(méi)有高PEEP所帶來(lái)的副作用，主要是VILI氧合是生理學(xué)指標(biāo)，PEEP改善的是呼吸力學(xué)指標(biāo)，這是兩類指標(biāo)現(xiàn)在：既能使肺組織塌陷、不張容積變得最小，又能避免肺組織過(guò)度膨脹第26頁(yè)/共29頁(yè)

小結(jié)ARDS的病理生理基礎(chǔ)決定了其呼吸力學(xué)的特殊性，且不同階段，不同嚴(yán)重程度，又有不同設(shè)定最佳PEEP還沒(méi)有公認(rèn)的好方法，要在呼