基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)胃痛第1頁/共65頁疼痛的級別0級：無痛。1級：輕微痛。如蚊蟲叮咬，以及在輸液時護(hù)士扎針。2級：稍痛。如慢性肝炎患者，肝區(qū)隱痛，以及情人間友好的打罵。3級：微陣痛。如打脊柱麻醉針的痛，或者進(jìn)行肌注的痛。4級：明顯痛。如被人打耳光，或者被熱水燙了一下引發(fā)一度燙傷。此等級以上影響睡眠。5級：持續(xù)痛。如吃壞了東西導(dǎo)致的腸胃炎，或是一頭撞在門框上，此等級患者可能小聲呻吟。6級：很痛。如被人用棒球棍毆打?qū)е聡?yán)重淤血，或者從兩米高處跌落導(dǎo)致骨折的情況、此等級患者可能會大聲叫喊。7級：非常痛。如產(chǎn)婦分娩比較順利的情況，頸肩腰腿痛，以及二度燒傷或者大面積流血性外傷。此等級患者將會無法入睡。8級：劇痛。如滿清十大酷刑，或者手指被切斷等會導(dǎo)致殘疾的情況。此等級患者心跳血壓將會大幅上升，并采取被動體位。9級：爆痛。如三叉神經(jīng)痛，或者闌尾炎痛，癌痛。可導(dǎo)致一過性昏厥。10級：嚴(yán)重疼痛。如在沒有打麻藥的情況下進(jìn)行剖腹產(chǎn)等外科手術(shù)。可導(dǎo)致休克。第2頁/共65頁中醫(yī)疼痛的分類

按照中醫(yī)理論：疼痛隨其性質(zhì)不同，各具特征，不同特征反映了不同的病變本質(zhì)，常見疼痛特征，約有以下十種。

一是脹痛：痛有脹感，謂之脹痛。以胸、脅、脘、腹、腰、骶脹痛最為常見。外感風(fēng)寒或恚怒傷肝，經(jīng)脈攣急，衛(wèi)氣運(yùn)行不利，常成此證。單純氣滯者少，兼見血郁、濕滯者多。（痞脹痛）

二是竄痛：疼痛部位游走不定，謂之竄痛。病在氣分，是因邪客少陽三焦，衛(wèi)氣運(yùn)行不利，而兼經(jīng)脈攣急使然。

三是重痛：疼痛兼有重感，謂之重痛。濕滯體表常見此證。《金匱要略》所謂“腰下冷痛，如帶五千錢”，即屬濕滯體表腰部而呈重痛實例。

四是刺痛：痛如針刺謂之刺痛。有外傷病史、或痛程較長、或痛點固定不移，屬于血瘀。若系新病，部位并無定處，則與掣痛毫無二致，是因經(jīng)脈攣急所致，不是瘀血阻絡(luò)，應(yīng)當(dāng)明辨。以上是氣血津液病變表現(xiàn)的特征。

五是掣痛：經(jīng)脈攣急而痛，謂之掣痛。寒主收引，經(jīng)脈因寒而攣，牽引小絡(luò)，則疼痛作矣！但亦不盡如此，因熱而痛者偶亦有之。如暑溫?zé)崛诵陌ù竽X）而呈暴痛如裂即是一例。

第3頁/共65頁中醫(yī)疼痛的分類六是絞痛：疼痛劇烈猶如刀絞，謂之絞痛。機(jī)理不一，中寒氣閉，胃腸經(jīng)隧攣急、套疊而痛者，有之；情緒激動，包絡(luò)攣急，心區(qū)絞痛者，有之；膽液凝結(jié)成石，阻塞膽道而痛者，有之；尿液凝結(jié)成石，阻塞尿道而痛者，亦有之。凡此種種，均因經(jīng)脈痙攣或阻塞不通使然。惟有腫瘤后期劇痛難忍，不屬此例。以上是以經(jīng)脈攣急為主的特征。

七是冷痛：痛處覺冷或遇冷即痛，謂之冷痛，病性屬寒。多因寒滯經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，津血痹阻所致。也有自身陽虛，經(jīng)脈失溫而致者。

八是熱痛：痛處灼熱謂之熱痛。是氣郁化熱，津凝成濕，血郁于絡(luò)，阻滯不通的綜合反映，病性屬熱。如體表之瘡、癰、療、癤，牌系之齦腫而痛、胃痛、腹痛等等，都是局部病變。

九是隱痛：局部微痛不休，謂之隱痛。多由局部氣血微結(jié)不通，或糜爛久不愈合，或氣血虧損不能溫養(yǎng)經(jīng)脈所致。見于多種慢性病中。

十是虛痛：經(jīng)隧空虛而痛，謂之虛痛，病性屬虛。氣虛、血虛皆能致此，如饑餓則胃部疼痛，乃氣虛而攣也；吐、衄、血崩，大量失血而心區(qū)絞痛，小腹急痛者，乃血虛而攣也。第4頁/共65頁第5頁/共65頁第6頁/共65頁消化性潰瘍消化性潰瘍指胃腸黏膜被胃消化液自身消化而造成的超過粘膜肌層的組織損傷，可發(fā)生于消化道的任何部位，其中以胃及十二指腸最為常見，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，胃潰瘍和十二指腸潰瘍是由于胃酸和胃蛋白酶對黏膜自身消化所形成的，事實上胃酸和胃蛋白酶只是潰瘍形成的主要原因之一，幽門螺旋桿菌感染、藥物、精神因素等等都是消化道潰瘍及胃痛的主要原因！第7頁/共65頁胃底幽門括約肌幽門瓣胃小彎賁門幽門十二指腸胃壁胃大彎胃體幽門括約肌胃底食道幽門前庭部第8頁/共65頁第9頁/共65頁胃小腸大腸膀胱膽飲食物肝三焦受納腐熟受盛化物泌別清濁傳化糟粕分泌膽汁通調(diào)水道貯尿食物殘渣水液由魄門排出口腔排尿會厭為吸門唇為飛門齒為戶門胃上口為賁門胃下口為幽門食糜大小腸交于闌門賁門幽門闌門第10頁/共65頁歷史沿革胃脘痛之名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。并首先提出胃痛的發(fā)生與肝、脾有關(guān)。《素問·六元正紀(jì)大論篇》謂：“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不痛，食飲不下?！?/p>

《靈樞·邪氣臟腑病形》：“胃病者，腹縝脹，胃脘當(dāng)心而痛”。第11頁/共65頁歷史沿革張仲景《金匱要略》涉及到胃痛的論治，提出“按之不痛者為虛，痛之為實”的辯證要點。創(chuàng)立了大建中湯、小建中湯、黃芪建中湯、理中湯、吳茱萸湯、芍藥甘草湯等治療胃痛有效的方劑第12頁/共65頁歷史沿革金元時代，李杲在《蘭室秘藏》中首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機(jī)和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨(dú)立的病證。第13頁/共65頁歷史沿革張景岳在《景岳全書》中著重強(qiáng)調(diào)了“氣滯”這一病機(jī)并主張治以“理氣為主”。第14頁/共65頁歷史沿革葉天士《臨證醫(yī)案指南》指出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。認(rèn)為胃病不僅與氣滯有密切關(guān)系，而且“久病入絡(luò)”必然導(dǎo)致血行不暢，在治療上施以理氣活血之法。第15頁/共65頁歷史沿革林佩琴《類證治裁·胃脘痛》則概括了胃痛之寒、熱、虛、實及在氣、在血的病機(jī)、主癥、治法。從而使本病的辨證論治更加完善。第16頁/共65頁病機(jī)病位病機(jī)：脾胃受損，和降失司，氣機(jī)阻滯，不通則痛。

脾胃虛弱，胃失濡養(yǎng)，不榮則痛。病位：在胃，涉及肝、脾。第17頁/共65頁實證病變演化過程外感寒邪內(nèi)客于胃情志郁結(jié)肝氣犯胃胃失和降損傷脾胃氣機(jī)阻滯不通則痛飲食不節(jié)第18頁/共65頁虛證病變演化過程久病脾胃虛損胃陰不足

素體脾胃虛弱脾陽不足胃失濡養(yǎng)不榮則痛第19頁/共65頁胃痛病變演化過程胃痛瘀血加重日久入絡(luò)第20頁/共65頁診斷上腹胃脘部疼痛及壓痛。常伴有食欲不振，胃脘痞悶脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等胃氣失和的癥狀。發(fā)病常由飲食不節(jié)，情志不遂，勞累，受寒等誘因引起。第21頁/共65頁辨證論治辨寒熱寒證遇寒則痛甚，得溫則痛減。熱癥遇熱則痛甚，得寒則痛減。：辨虛實實證痛劇，固定不移，拒按,脈盛。虛證痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。：第22頁/共65頁辨證論治

在氣：脹痛或連脅或走竄不定，脈弦，多為初病辨氣血

在血：刺痛、痛有定處或夜間痛多，脈澀，多為久病

在胃：脹痛、悶痛、痛無休止、噯氣，多屬初發(fā)辯臟腑在脾胃中隱痛，進(jìn)食可緩，勞倦則重，屬久病在肝與情志有關(guān)，脹痛連脅、走竄不定、太息為快第23頁/共65頁類證鑒別胃脘痛真心痛腹痛脅痛病位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,恥骨毛際以上兩脅（肝膽）病機(jī)胃失和降心脈痹阻腹中氣機(jī)紊亂少陽樞機(jī)不利癥狀胃脘疼痛，伴噯氣、反酸、上腹痞悶或餓痛或飽痛胸前悶痛，壓榨感伴心悸、氣促、手足青至節(jié)、脈結(jié)代臍周或少腹、小腹疼痛伴腸鳴。大便失常（或腹瀉或便秘）兩脅脹痛或竄痛刺痛，或見積塊，或見發(fā)熱、黃疸，多由氣滯、血瘀、濕熱所致治療重調(diào)和胃氣重宣痹通陽重調(diào)暢腸道氣機(jī)重調(diào)達(dá)少陽，治從肝膽第24頁/共65頁治療原則基本治療法則——理氣和胃止痛。須審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以養(yǎng)正為先。虛實夾雜者，則又當(dāng)邪正兼顧。根據(jù)病因的不同，分別使用散寒、消食、理氣、泄熱、化瘀、養(yǎng)陰、溫陽等法。實者祛邪使通，虛者助之使通。用藥應(yīng)做到：祛寒勿過于辛燥，養(yǎng)陰謹(jǐn)防滋膩，補(bǔ)脾注意運(yùn)脾，化瘀宜兼理氣。第25頁/共65頁西藥治胃病保護(hù)胃黏膜：枸櫞酸鉍鉀抑制的胃酸：雷尼替丁，奧美拉唑抗生素：針對HP陽性的酶制劑：助消化止痛解痙：莨菪片第26頁/共65頁臨床分型

實證

虛證寒邪客胃證胃陰虧損證飲食傷胃證脾胃虛寒證肝氣犯胃證肝胃郁熱證瘀血停胃證

第27頁/共65頁寒邪客胃

主癥：有受寒飲冷史,胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重。舌脈：舌苔薄白，脈弦緊治法：溫胃散寒，止痛。方藥:良附丸組成：高良姜、香附（醋制）【用法用量】用時以米飲湯加入生姜汁1匙，鹽1撮，為丸服之。【注意】胃脘痛屬于肝胃火郁，甚或出血者忌用?！緜渥ⅰ吭瓡疲罕痉接弥沃T痛，如因寒而得者，用高良姜6克、香附3克；如因怒而得者，用高良姜3克，香附6克；如因寒怒兼有者，用高良姜、香附各4.5克。第28頁/共65頁臨證加減寒重者，加吳茱萸、干姜、小茴香、溫中散寒。氣滯重者，加佛手、香櫞、元胡索理氣止痛。若見寒熱身痛等表寒證者，加蘇葉、生姜、藿香、佩蘭,或服生姜湯散寒止痛。若兼見胸脘痞悶，嘔吐等寒挾食滯者，加枳實、神曲、雞內(nèi)金、消食導(dǎo)滯，和胃降逆。第29頁/共65頁

姜

生姜性味辛溫疏風(fēng)散寒溫中止嘔適用于胃痛兼有風(fēng)寒表證者或伴有嘔吐者。干姜辛熱溫中化飲適用于胃寒較重，兼有水飲內(nèi)停。無論寒邪內(nèi)侵之實證與陽氣不足之虛證均適用。高良姜辛熱專攻溫中止痛善于溫散脾胃寒邪第30頁/共65頁寒邪客胃的其他療法艾灸：中脘神闕針灸：足三里三陰交梁丘穴伸展膝蓋用力時，筋肉凸出處的凹洼；

從膝蓋骨右端，約三個手指左右的上方也是該穴?！岱螅捍蛀}炒響棉布包熱敷局部·藥敷：干姜高良姜香附研成細(xì)末布包熱水袋外敷足三里三陰交第31頁/共65頁

飲食傷胃

主癥：暴飲暴食史；胃脘脹滿疼痛，

拒按，噯腐吞酸。 舌脈：舌苔厚膩，脈滑。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛方藥：保和丸

第32頁/共65頁第33頁/共65頁

消食化積

化痰理氣和胃保和丸神曲酒面食山楂肉食痰食食熱萊菔子連翹茯苓半夏陳皮青蒿第34頁/共65頁臨證加減食積化熱者，可加黃芩、黃連清熱瀉火；大便秘結(jié)，可合用小承氣湯通腑泄熱、蕩積導(dǎo)滯。第35頁/共65頁飲食傷胃的其他療法1.白蘿卜500g,切成細(xì)絲擠出汁，燉熱后內(nèi)服。每日1劑，分2次服。寒加姜汁一酒盅2.檳榔l0g,金橘3只。二味打碎入鍋，水煎20分鐘，取汁加白糖適量調(diào)味。代茶飲。用于小兒食積兼有氣滯者。取穴：胃脘（即上脘、中脘、下脘）、神闕、至陽操作方法：

單純拔罐法。按常法行罐，先在胃脘用較大口徑的罐，留罐5分鐘。如兼有嘔吐者，再在鳩尾、神闕穴上拔罐5~10分鐘，每日治療一次。外敷：干姜30克木香30克厚樸15克大黃10克研成細(xì)末布包外敷第36頁/共65頁飲食傷胃的針灸療法針灸：內(nèi)關(guān)足三里三陰交

天樞商丘刮痧：胃脘背脊放血：四縫第37頁/共65頁

肝氣犯胃主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，胸悶噯氣，

喜長嘆息，大便不暢。舌脈：舌苔多薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止痛方藥：柴胡疏肝散。

第38頁/共65頁本型胃痛乃肝氣橫逆所致，故立法處方均以治肝為重點，《臨證指南醫(yī)案》“治肝可以安胃，凡醒胃必須治肝”深刻說明了這一點。掌握“疏肝不忘安胃，理氣慎防傷陰”原則，使木氣條達(dá)，胃不受侮，毋傷肝陰，毋耗胃液。膽囊炎膽結(jié)石第39頁/共65頁

疏肝解郁

理氣止痛柴胡疏肝散柴胡、香附

白芍、川芎陳皮、枳殼第40頁/共65頁臨證加減氣滯脹重：可加青皮、郁金助理氣解郁。脅痛甚者：加川楝子、元胡理氣止痛。噯氣頻作者：可加沉香、旋覆花、代赭石理氣降逆。第41頁/共65頁肝氣犯胃的飲食療法薤白粥。取粳米50克，薤白5克，將薤白洗凈后與粳米一起放入沙鍋內(nèi)，加入適量的清水煮熟即可食用，每日2次，早晚空腹時吃。枳橘粉。取枳實100克，橘皮100克，將其洗凈、曬干后一起研成粉末，混勻后裝瓶，然后每次飯后用溫水服用5克，每日2—3次。橘子煎。取金橘1個，蜂蜜適量，然后將橘子洗凈，并用開水稍泡一下以去酸味，然后放入保溫杯，加入蜂蜜，沖入開水，悶數(shù)分鐘即可飲用。佛手代代花茶。佛手15克，代代花5克，將佛手用清水洗凈、切碎后烘干備用，然后將兩者一同放入保溫杯內(nèi)，用沸水沖泡，悶10分鐘左右后即可飲用。第42頁/共65頁肝氣犯胃的針灸療法主穴：內(nèi)關(guān)、太沖、神門。肝氣郁結(jié)加陽陵泉，期門

外關(guān)三陰交第43頁/共65頁肝胃郁熱主癥：胃脘灼痛，痛勢急迫，心煩易怒，泛酸嘈雜，口苦口干。舌脈：舌紅苔黃，脈弦數(shù)治法：疏肝理氣，泄熱和胃方藥：丹梔逍遙散第44頁/共65頁、

丹梔逍遙散牡丹皮、梔子、柴胡白芍、當(dāng)歸、薄荷茯苓、白術(shù)、甘草養(yǎng)血柔肝清肝泄熱健脾益氣第45頁/共65頁臨證加減

若見脹滿痞塞，身困，苔膩等濕阻之征，可加茯苓、白豆蔻、半夏等化濕之品。第46頁/共65頁瘀血停胃主癥：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處。按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或吐血黑便。舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃方藥：失笑散合丹參飲

第47頁/共65頁

失笑散合丹參飲蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁活血化瘀理氣和胃止痛第48頁/共65頁臨證加減

痛甚可酌加延胡索、三棱、莪術(shù)。伴吐血、黑便時，可加三七、白及。心悸少氣，體倦納差，脈虛弱者，可加黨參、黃芪。口干咽燥，加生地、麥冬滋陰潤燥。第49頁/共65頁

胃陰虧損主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干。五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)。舌脈：舌紅少津，脈細(xì)數(shù)治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛方藥：一貫煎合芍藥甘草湯第50頁/共65頁

一貫煎合芍藥甘草湯

沙參、麥冬、生地、芍藥、甘草、枸杞子、當(dāng)歸

養(yǎng)陰益胃和中止痛川楝子第51頁/共65頁臨證加減見脘腹灼痛，嘈雜泛酸，配用左金丸。胃熱偏盛，可加生石膏、知母、玉竹、蘆根清胃泄熱，。便秘明顯，加郁李仁、瓜蔞仁等潤腸。痛甚者可加厚樸花、玫瑰花、香櫞、佛手等理氣而不傷陰的藥物。第52頁/共65頁脾胃虛寒

主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩。勞累或受涼后發(fā)作或加重，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄。

舌脈：舌淡苔白，脈虛弱。治法：溫中健脾，和胃止痛。方藥：黃芪建中湯。第53頁/共65頁

益氣健脾和胃止痛溫中黃芪建中湯黃芪、飴糖桂枝、生姜芍藥、炙甘草、大棗第54頁/共65頁臨證加減

泛吐清水較重者，加干姜、吳茱萸、半夏溫胃化飲。脾虛濕盛者，可合二陳湯。兼見腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，形寒肢冷等腎陽虛者，可加附子、肉桂、助腎陽以溫脾和胃。第55頁/共65頁脾胃虛寒食療方胡椒12克，豬肚1個(約600克)，蜜棗5枚。

〖做法〗：豬肚洗凈。將胡椒放入豬肚內(nèi)，用線縫合，與蜜棗一齊放入鍋內(nèi)，加清水適量，武火煮沸后，文火煲3小時，調(diào)味后，飲湯吃豬肚、蜜棗。

〖功效〗：溫中健脾、散寒止痛。用于胃潰瘍或十二指腸潰瘍屬脾胃虛寒者，癥見胃脘冷痛、喜溫喜按、腹脹欲嘔、四肢不溫、形寒怕冷者。

第56頁/共65頁脾胃虛寒食療方2、治老年人脾胃虛寒、反胃食少、嘔吐清水、腹痛泄瀉以及肺寒喘咳：鮮生姜10克切片，大棗5枚，粳米150克，同煮粥，適量油鹽調(diào)味佐膳。

3、生姜粥：鮮生姜5-10克切片，大棗2-5枚，粳米10