產(chǎn)后出血石紫云第1頁/共65頁1.病因2.

臨床表現(xiàn)及診斷3.治療4.預(yù)防目錄第2頁/共65頁定義產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml，是分娩期的嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。第3頁/共65頁近年來由于圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，孕產(chǎn)婦死亡己有明顯下降，從下資料可證明這一點：

國家人口健康狀況三大指標：嬰兒死亡率孕產(chǎn)婦死亡率人均期望壽命

[全國人均壽命72歲（瑞典、日本84-85歲）]第4頁/共65頁我國孕產(chǎn)婦死亡率：1990年88.9/10萬2000年53.0/10萬2001年50.2/10萬2002年43.2/10萬2003年51.3/10萬2004年48.3/10萬2005年47.7/10萬2006年41.1/10萬2007年36.6/10萬

陜西省2012年15/10萬

第5頁/共65頁產(chǎn)科出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵問題

社會問題高危孕產(chǎn)婦管理（疾病篩查，及時轉(zhuǎn)診等）孕產(chǎn)婦缺乏衛(wèi)生知識，沒有住院分娩搶救條件受限（醫(yī)療資源,血源,交通等）經(jīng)濟困難醫(yī)療問題對高危疾病重視程度預(yù)防工作出血量的正確估計產(chǎn)科處理(及時去除病因)休克的處理DIC的早期識別和搶救重要臟器功能的維護第6頁/共65頁產(chǎn)后出血除引起死亡外產(chǎn)后出血DIC、休克垂體壞死、不孕丟失器官子宮切除ARDSMOF第7頁/共65頁產(chǎn)后出血的來源：胎盤剝離面：孕足月時估計有600ml/分的血流經(jīng)胎盤絨毛間隙產(chǎn)道破損處開放的血管第8頁/共65頁產(chǎn)后止血的機制：

子宮收縮：內(nèi)、外源性宮縮物質(zhì)如催產(chǎn)素、前列腺素作用，使胎盤娩出后子宮體明顯縮小，子宮肌層從孕期0.5-1cm縮厚到4-5cm。子宮肌層有縱橫以不同方向環(huán)狀排列，宮縮時肌纖維相互交叉，每一肌細胞有兩個彎曲度，使相應(yīng)一對肌細胞收縮時呈“8”字形，壓迫肌纖維之間的子宮血管，使其迅速閉合。第9頁/共65頁產(chǎn)后止血的機制：胎盤剝離面血栓的形成：產(chǎn)婦血液呈高凝狀態(tài)，纖維蛋白溶酶活性降低,前列腺素又加速血小板聚集，加強血管收縮之作用.

粘著在胎盤剝離后損傷血管的內(nèi)皮膠原纖維上的血小板大量聚集形成血栓

纖維蛋白沉積在血栓上形成更大的血凝塊,有效地堵塞胎盤剝離面暴露的血管而止血第10頁/共65頁產(chǎn)后出血的病因第11頁/共65頁病因1、子宮收縮乏力是引起產(chǎn)后出血最常見的原因.

子宮收縮乏力危險因素全身因素:精神緊張、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、MgSO4、慢性病等。局部因素：子宮過度膨脹、子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮肌水腫及滲血。產(chǎn)程有關(guān)因素：產(chǎn)程延長、急產(chǎn)、增加縮宮素用量病史：既往產(chǎn)后出血史、子宮手術(shù)史、多產(chǎn)、分娩前出血、肥胖、年齡大于35歲。第12頁/共65頁病因2、胎盤因素：胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力，或過早牽拉臍帶。胎盤剝離后滯留：由于宮縮乏力、膀胱膨脹等。胎盤嵌頓：宮縮劑使用不當，粗暴按摩。胎盤粘連和植入：胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離，子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層。胎盤和胎膜殘留：部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜。第13頁/共65頁病因3、軟產(chǎn)道損傷宮縮過強產(chǎn)程過快胎兒過大助產(chǎn)不當4、凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠并發(fā)癥：胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期第14頁/共65頁臨床表現(xiàn)及診斷第15頁/共65頁臨床表現(xiàn)及診斷明確病因.子宮收縮乏力常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊。子宮底高、軟如袋狀，輪廓不清。第16頁/共65頁臨床表現(xiàn)及診斷胎盤因素胎盤娩出前陰道血量多,首先考慮胎盤因素粘連或部分植入時,已剝離部分出血不止剝離不全或?qū)m腔滯留時,常伴子宮收縮乏力胎盤嵌頓時,子宮下段狹窄環(huán)第17頁/共65頁臨床表現(xiàn)及診斷軟產(chǎn)道裂傷

胎兒娩出后,出血持續(xù)不斷,血色鮮紅但能自凝宮頸裂傷多發(fā)生于兩側(cè),嚴重者延及子宮下段陰道裂傷多在側(cè)壁、后壁和會陰會陰裂傷分3度

I度：會陰皮膚粘膜撕裂，未達肌層

II度：裂傷達會陰肌層，

III度；肛門括約肌斷裂，甚至直腸前壁裂傷。第18頁/共65頁宮頸裂傷會陰裂傷第19頁/共65頁凝血功能障礙孕前或妊娠期亦有易出血傾向；子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝；血小板計數(shù)、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的實驗室檢查有助于診斷。臨床表現(xiàn)及診斷第20頁/共65頁出血量的估計常用方法稱重法：產(chǎn)前將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量產(chǎn)后將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量

1.05g=1mL血液容積法：將收集的血用量杯檢測面積法：10×10cm=10ml15×15cm=15ml第21頁/共65頁休克指數(shù)：脈搏/收縮壓0.5-1出血<20%約500-750ml，=1失血20-30%約1000-1500ml，=1.5失血30-50%約1500-2500ml，≥2失血=50%超過2500ml。Hb測量：下降10g/L約400-500ml。RBC下降100萬，Hb至少下降>30g/L。出血量的估計第22頁/共65頁血污染羊水中血量的估計(用于剖宮產(chǎn))記錄分娩過程中羊水和血的混合總量(負壓瓶中事先放入肝素12500U抗凝)，測定血液與羊水混合液中HCT含量,通過公式計算羊水中血量公式：總羊水和血混合液量×羊水中HCT羊水中血量＝×100%產(chǎn)前血HCT第23頁/共65頁低血容量休克的臨床分級失血量重要器官灌注癥狀體征輕度20%（1000ml）不減少，皮膚青紫、發(fā)涼BP不降，心跳加快，出冷汗中度＞30%（1500ml）減少（腹腔臟器供血不足）BP輕度下降，焦躁不安，蒼白重度＞40%（2000ml）心、腦缺血、躁動、昏迷、心律不齊BP明顯下降，休克，呼吸困難第24頁/共65頁產(chǎn)后出血的治療第25頁/共65頁治療原則：迅速止血補充血容量糾正休克預(yù)防感染治療并發(fā)癥

治療第26頁/共65頁團隊—搶救小組指揮者：現(xiàn)場職稱最高者有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、護士產(chǎn)科醫(yī)生/上級醫(yī)生麻醉醫(yī)生/上級醫(yī)生血液科醫(yī)生血庫輔助人員拿血送標本

組織一個多人組成的訓(xùn)練有素的隊伍第27頁/共65頁宮縮乏力按摩子宮.應(yīng)用宮縮劑:縮宮素、麥角新堿、前列腺素類填塞宮腔介入動脈栓塞術(shù)結(jié)扎盆腔血管切除子宮治療第28頁/共65頁按摩子宮第29頁/共65頁宮縮劑的使用1.縮宮素（催產(chǎn)素）（oxytocin）Cochrane的系統(tǒng)評價表明，與安慰劑相比，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素顯著減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率和需要治療性應(yīng)用縮宮素的比率，強烈建議預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，必要時治療性應(yīng)用。預(yù)防應(yīng)用的劑量胎兒前肩娩出后立即給藥。如果縮宮素受體已飽和，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副反應(yīng)，故24h總量應(yīng)控制在80－100u,一般60u縮宮素受體基本飽和,再加大劑量效果不佳。第30頁/共65頁宮縮劑的使用2.前列腺素制劑卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）能控制87%其他方法無效的出血。Daily報道了12個醫(yī)療機構(gòu)，納入237人應(yīng)用欣母沛的有效率為94.9%，2006年美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）在《2006年關(guān)于產(chǎn)后出血的公報》中指出，前列腺素制劑與縮宮素一樣可作為產(chǎn)后出血的一線用藥。可15-90分鐘重復(fù)，總量不超過2mg（8支）。Mercier等建議應(yīng)用縮宮素15～30分鐘無效后立即使用，我們同時建議在高危病人（前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多等）可直接作為預(yù)防性應(yīng)用。第31頁/共65頁宮縮劑的使用米索前列醇（PGE1）（misoprostol）Cochrane最新的系統(tǒng)評價認為，與安慰劑相比，口服或舌下給予米索600μg對減少嚴重產(chǎn)后出血的發(fā)生可能有益，不過不推薦重復(fù)使用。與縮宮素相比，其預(yù)防作用較差，其原因用藥后作用時間長20一30min達清濃度峰值因此米索前列醇用于治療更有意義。第32頁/共65頁宮縮劑的使用3.卡貝縮宮素單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時第33頁/共65頁宮縮劑的使用4.卡孕栓產(chǎn)科應(yīng)用用法用量給藥途徑防治產(chǎn)后出血促進子宮復(fù)舊

胎兒娩出后1.0mg

術(shù)后第一天1.0mg(0.5mg,Bid)

術(shù)后第二天1.0mg(0.5mg,Bid)

陰道|直腸|舌下含服治療產(chǎn)后出血

胎兒娩出后1.0mg

間隔十分鐘1.0mg

直至子宮收縮。最大劑量6mg

陰道|直腸舌下含服|宮腔給藥縮短第三產(chǎn)程防治產(chǎn)后出血促進子宮復(fù)舊促進腸排氣預(yù)防尿潴留第34頁/共65頁宮腔填紗第35頁/共65頁宮腔水囊填塞第36頁/共65頁第37頁/共65頁第38頁/共65頁低位B-Lynch縫合術(shù)上海第一婦嬰保健院改良B-Lynch術(shù)式將切口下緣縫合點的位置下移1－2cm，用于前置胎盤者，取得了滿意的療效第39頁/共65頁試用兩手加壓估計B-Lynch縫合將子宮前屈

潛在的成功機會適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例。其他方法無效時盡早應(yīng)用，一旦出血時間長、并發(fā)DIC、休克后成功幾率降低。適用于所有病例嗎？第40頁/共65頁第41頁/共65頁子宮次全切子宮全切第42頁/共65頁

控制出血腹腔填塞法

爭取時間使血液動力學(xué)穩(wěn)定使凝血功能正常第43頁/共65頁不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異對于一個已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對這種手術(shù)的熟練程度及醫(yī)院的條件第44頁/共65頁治療胎盤因素的處理胎盤已剝離:排空膀胱,牽拉臍帶,協(xié)助胎盤娩出.胎盤剝離不全或粘連:徒手剝離胎盤胎盤植入的處理:一旦診斷,立即手術(shù)；介入治療殘留胎盤胎膜組織,清宮術(shù)胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán),全麻下手取胎盤第45頁/共65頁協(xié)助胎盤娩出鉗刮殘留胎盤手取胎盤第46頁/共65頁治療軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷縫合.陰道裂傷縫合:會陰裂傷縫合凝血功能障礙如全身出血性疾病為妊娠禁忌征,早孕及時終止妊娠.孕中晚期,去除病因,治療原發(fā)病.第47頁/共65頁出血的代償正常人群<20%（800ml）休克代償期，生命體征穩(wěn)定，脈壓減小孕產(chǎn)婦<1000ml代償期研究證實產(chǎn)婦可以有1000ml左右的出血代償機能，適當補充一些晶體液體則可

但對合并癥的產(chǎn)婦后果不同第48頁/共65頁低血容量休克的臨床分級失血量重要器官灌注癥狀體征輕度20%（1000ml）不減少，皮膚青紫、發(fā)涼BP不降，心跳加快，出冷汗中度＞30%（1500ml）減少（腹腔臟器供血不足）BP輕度下降，焦躁不安，蒼白重度＞40%（2000ml）心、腦缺血、躁動、昏迷、心律不齊BP明顯下降，休克，呼吸困難第49頁/共65頁收縮壓在原基礎(chǔ)下降20%時組織灌注下降進入休克脈壓差<20微循環(huán)障礙第50頁/共65頁初步復(fù)蘇平臥頭低位或平臥足抬高30度面罩吸氧氧流量8一10升/min建立靜脈通道,靜脈輸液

晶體最初2升/1小時，維持擴容時間約1h

膠體晶膠比2:1

補液超過3.5升后,輸交叉配血。

休克的治療第51頁/共65頁晶體液如平衡液在休克早期補充血容量時為首選；堿性溶液用于中重度休克。膠體液又稱血漿增量劑，常用的有右旋糖酐和代血漿。低分子右旋糖酐有滲透性利尿作用，可降低血液粘稠度和減少血小板和紅細胞凝聚作用，因而可改善微循環(huán)和組織灌流量，高分子右旋糖酐擴容時間長也可用于失血性休克，但偶可出現(xiàn)過敏反應(yīng)甚至休克。休克期輸葡萄糖液無益，可用血容量已補足，搶救休克的后期。第52頁/共65頁抗失血性休克擴容的順序是先輸平衡液、盡早輸血、繼而輸注膠體液、5%碳酸氫鈉溶液、最后待微循環(huán)已改善輸注葡萄糖液。

患者神志、面色、皮膚溫度色澤明顯好轉(zhuǎn)、血壓正常、脈壓差增大、尿量每小時大于30ml可認為血容量已補足。第53頁/共65頁輸血是搶救失血性休克的重要手段，輸血要明確指征。一次失血在500ml以內(nèi)或總血量的10%以內(nèi)，可有組織間液進入血循環(huán)而得到代償；失血量超過總血量的10%未達20%，在輸入生理鹽水或平衡液的同時應(yīng)備血或輸膠體液；超過1000ml的大量出血多為重度失血性休克。全血對失血性休克最有效，輸血量原則上相當于失血量，重度失血性休克，補液量應(yīng)兩倍于失血量，因失血的同時細胞外液也有一定程度的減少，緊急情況下可先輸平衡液，等待配血同時也能節(jié)約用血。第54頁/共65頁血管活性藥物的使用糾正酸中毒維持電解質(zhì)平衡糖皮質(zhì)激素使用預(yù)防感染保護心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的功能，注意監(jiān)測和支持治療。第55頁/共65頁休克的治療實驗室監(jiān)測及生命指標：血液常規(guī)檢查凝血功能檢查T，P，R，BPECG，氧飽和度導(dǎo)尿管:尿量/hrCVP討論是否轉(zhuǎn)ICU第56頁/共65頁1、呼救2、評估（生命體征、出血量）和復(fù)蘇3、尋找病因和進行醫(yī)療準備及血源4、按摩子宮5、注射縮宮素、前列腺素6、轉(zhuǎn)運至手術(shù)室，除外殘留和裂傷，雙合診壓迫7、填塞氣球，子宮填紗8、予以壓迫縫合9、盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈10、介入干預(yù)，如子宮動脈栓塞11、次全或全子宮切除FIGO子宮乏力PPH行動規(guī)范第57頁/共65頁產(chǎn)后出血的預(yù)防第58頁/共65頁預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防1.加強孕前及孕期的保?。河心δ苷系K、重癥肝炎等，應(yīng)積極治療后再孕，必要時應(yīng)在早孕時終止妊娠。2.重視對高危孕婦的產(chǎn)前檢查：對具有較高產(chǎn)后出血危險的產(chǎn)婦提前在有搶救條件的醫(yī)院住院，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。這類產(chǎn)婦包括：產(chǎn)科成功