產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛第1頁/共43頁一妊娠期間孕婦生理的改變Whataretheimplications?第2頁/共43頁心血管系統(tǒng)的改變

BloodVolume +35%PlasmaVolume +45%Hb -20%plt -10to20%ClottingFactors +50to+75%CO +40%SV +30%HR +15%to30%第3頁/共43頁

呼吸系統(tǒng)的改變

O2Consumption +20to+50%MinuteVentilation +50%TV +40%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%第4頁/共43頁呼吸系統(tǒng)的改變第5頁/共43頁神經(jīng)系統(tǒng)的改變

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對麻藥的敏感性增高吸入麻醉藥的MAC明顯降低椎管內(nèi)麻醉所需的局麻藥用量明顯減少第6頁/共43頁消化系統(tǒng)的改變

胃酸分泌增加，PH值降低胃排空能力明顯減弱幽門部抬高，胃內(nèi)壓增加食道噴門括約肌張力降低反流、誤吸的危險性增加第7頁/共43頁泌尿及內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變

GFR +50%Cr 0.5to0.6mg/dLBUN 8to9mg/dLGlucosuria 1to10gm/24hrProteinuria 0.3g/day[Normal0.25g/day]糖耐量減弱T3、T4水平增高第8頁/共43頁孕婦生理改變對麻醉的影響循環(huán)系統(tǒng)負荷增加，并發(fā)癥增多氧耗增加而儲氧能力減少，易缺氧對各種麻藥的需求明顯減少返流誤吸的危險性增加困難氣管插管比率增加妊娠合并癥對麻醉有一定影響第9頁/共43頁二分娩與分娩鎮(zhèn)痛第10頁/共43頁I分娩的機制及分娩痛的產(chǎn)生第11頁/共43頁分娩動因的內(nèi)在機制

分娩的發(fā)生由胎盤－胎兒分泌的一系列激素和細胞因子所決定，各種激素和細胞因子的分泌在妊娠末期即明顯增加，臨產(chǎn)后迅速達到高峰，使子宮產(chǎn)生強烈的有規(guī)律的收縮，共同促進了分娩的發(fā)生第12頁/共43頁分娩動因的外在表現(xiàn)

子宮有規(guī)律的收縮是分娩的主要動力各種輔助肌肉的配合是分娩的重要條件第13頁/共43頁分娩的分期第一產(chǎn)程，初產(chǎn)婦需11-12小時第二產(chǎn)程，初產(chǎn)婦需1-2小時第三產(chǎn)程，需5-15分鐘，不超過30分鐘

第14頁/共43頁分娩痛的產(chǎn)生第一產(chǎn)程主要來源于子宮收縮和宮頸擴張T10–L1支配第二產(chǎn)程主要來源于會陰部壓迫S2–S4支配第15頁/共43頁II分娩鎮(zhèn)痛的方法及優(yōu)缺點第16頁/共43頁分娩鎮(zhèn)痛的方法局部麻醉骶管阻滯硬膜外鎮(zhèn)痛（CIEA或PCEA）腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE）靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）吸入麻醉鎮(zhèn)痛第17頁/共43頁孕婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）

穿刺點：L2-3或L3-4

，控制平面T10以下藥物：0.075-0.125％羅哌卡因（布比卡因）＋1-2ug/ml芬太尼設置：首劑8-10ml，每小時量6-8ml，PCA量3ml,鎖定時間15分鐘優(yōu)缺點：鎮(zhèn)痛效果滿意，運動神經(jīng)影響輕，個體化用藥。其缺點為鎮(zhèn)痛作用起效較慢。第18頁/共43頁腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE）于T3-4行硬膜外穿刺，成功后退出針芯從硬膜外套管針中置入脊麻針向蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥取出脊麻針置入硬膜外導管，待腰麻作用消除后從硬膜外給藥第19頁/共43頁腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE）

蛛網(wǎng)膜下腔用藥：15-20ug芬太尼＋1.5-2.5mg羅哌卡因或布比卡因硬膜外腔用藥：0.075-0.125％羅哌卡因（布比卡因）＋1-2ug/ml芬太尼優(yōu)缺點：鎮(zhèn)痛迅速、完善，對運動神經(jīng)影響小，可控性好。有一定的并發(fā)癥，如瘙癢，頭痛？感染？穿刺機械的改進使頭痛、感染發(fā)生率和硬膜外相比沒有顯著差別RawalN.AnesthesiolClinNorthAmerica2000,18:267-95.第20頁/共43頁可行走式分娩鎮(zhèn)痛(AEA)

特點：根據(jù)孕婦的運動能力來定義，同時要求提供滿意的鎮(zhèn)痛

方法：PCEA和CSE均可藥物：硬膜外羅哌卡因濃度不超過0.1％，蛛網(wǎng)膜下腔不超過2mg優(yōu)缺點：運動神經(jīng)影響輕微，孕婦可自如行走，而行走可能會縮短產(chǎn)程0.1％羅哌卡因行硬膜外阻滯時既可提供滿意的鎮(zhèn)痛又充分保留孕婦運動能力姚尚龍臨床麻醉學，2003,8:469-472第21頁/共43頁靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）

方法：電腦泵設置首劑量、維持量、PCA量，靜脈輸注藥物：以阿片類藥為主，新藥雷米芬太尼受到重視應用：孕婦有硬膜外阻滯禁忌癥時，PCIA有應用的價值，其缺點為可能對胎兒有一定影響第22頁/共43頁III分娩鎮(zhèn)痛對分娩及母嬰安全性的影響第23頁/共43頁分娩鎮(zhèn)痛對母嬰安全性的影響

大規(guī)模的臨床和研究證明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對孕婦是安全有效的各種監(jiān)測及評價胎兒或新生兒的方法均表明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對胎兒沒有明顯的不利影響

第24頁/共43頁分娩鎮(zhèn)痛對分娩的影響對分娩內(nèi)在機制的影響對產(chǎn)程以及分娩方式的影響第25頁/共43頁分娩鎮(zhèn)痛對分娩機制的影響

分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤－胎兒分泌的一系列激素所決定“胎盤-胎兒”是一個相對獨立的“系統(tǒng)”，對外界環(huán)境的變化有一定抵御能力研究證明，分娩鎮(zhèn)痛沒有影響胎盤－胎兒這一“系統(tǒng)”中各種激素的分泌姚尚龍中華麻醉學，2004,3:237-239，第26頁/共43頁對產(chǎn)程以及分娩方式的影響

分娩鎮(zhèn)痛沒有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯交感神經(jīng)而造成子宮收縮一過性減弱輔助肌肉收縮力減弱，程度和局麻藥濃度相關分娩時產(chǎn)婦主動用力的愿望減弱第27頁/共43頁相應的對策

積極的使用催產(chǎn)素，可以代償子宮收縮的一過性減弱降低局麻藥濃度，如可行走式分娩鎮(zhèn)痛積極的產(chǎn)程管理，可顯著降低器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率研究證明，上述方法可消除分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及分娩方式的影響ClarkAAmJobstetGynecol,1998,179:1527.第28頁/共43頁

剖宮產(chǎn)麻醉

與鎮(zhèn)痛第29頁/共43頁I麻醉方法及優(yōu)缺點第30頁/共43頁麻醉方法腰麻硬膜外阻滯腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）全身麻醉第31頁/共43頁腰麻穿刺點：常為T3-4

，平面控制在T8左右藥物：10mg左右布比卡因或丁卡因優(yōu)點：起效塊，阻滯效果完善缺點：血動力學影響較大，可控性差，并發(fā)癥較多低血壓預防：右側(cè)墊高30度，麻醉前輸液500-1000第32頁/共43頁硬膜外麻醉穿刺點：常為T2-3

，平面控制在T8左右藥物：1.5-2％利多卡因或0.5％布比卡因

優(yōu)點：麻醉效果好，循環(huán)波動小，可控性強缺點：起效稍慢，肌肉松弛度稍差于腰麻

低血壓預防：右側(cè)墊高30度，麻醉前輸液500-1000第33頁/共43頁腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）

方法：同腰麻－硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛優(yōu)點：起效快，肌肉松弛良好，可控性良好缺點：循環(huán)系統(tǒng)影響較大，有一定的并發(fā)癥？低血壓預防：右側(cè)墊高30度，麻醉前輸液500-1000第34頁/共43頁全身麻醉誘導前1h口服抗酸藥，充分供氧手術的各項準備措施準備好之后才開始麻醉誘導誘導采用硫噴妥鈉4-5mg/kg+1.5mg/kg琥珀膽堿氧化亞氮復合異氟醚或安氟醚維持麻醉避免過度通氣，胎兒取出后加深麻醉病人清醒后拔管第35頁/共43頁II剖宮產(chǎn)麻醉中注意的問題第36頁/共43頁妊高癥對麻醉的影響先兆子癇和子癇

麻醉注意點凝血功能血容量鎂制劑的應用麻醉選擇氣道和肺水腫心腎功能衰竭第37頁/共43頁麻醉對胎兒的影響

子宮-胎盤循環(huán)無自身調(diào)節(jié)功能，孕婦低血壓嚴重影響胎兒血供大多數(shù)麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥易通過胎盤肌松藥具有高度水溶性和離解度，不易通過胎盤吸入性麻醉藥可抑制子宮收縮椎管內(nèi)麻醉時各類局麻藥都有少量通過胎盤，對胎兒無明顯影響第38頁/共43頁麻醉期間低血壓的預防

晶體液麻醉前輸注效果欠佳膠體液預先輸注和腿部包扎效果較好麻黃素和其他α受體激動劑對低血壓預防與處理十分有效第39頁/