RAAS抑制劑在慢性腎臟病患者中的應(yīng)用專家幻燈片第1頁/共21頁中國慢性腎臟病患者合并白蛋白尿合并心血管疾病北京：70.8%浙江：77.0%上海：53.1%廣州：61.4%高血壓：77.1%左室肥厚：58.5%冠心?。?6.5%心衰：27.7%卒中：5.6%大血管病變：31.5%ZhangLX,etal.AmJKidneyDis2008;51:373-384.黃燕萍,等.中華腎臟病雜志2008;24(12):872-877.陳葳,等.中華腎臟病雜志2007;23(3):147-151.郭蘭中,等.中華腎臟病雜志2007;23(3):152-156.侯凡凡等.中華醫(yī)學雜志2005;85(7):458-463．第2頁/共21頁隨著尿白蛋白水平的增加，

終末期腎病的發(fā)生風險逐漸增加10年ESRD危險比65589名成人受試者，隨訪10.3年HallanSI,etal.JAmSocNephrol2009;20(5):1069-77.在不同eGFR水平的患者中，隨著尿白蛋白水平的增加，

終末期腎病的發(fā)生危險均逐漸增加第3頁/共21頁隨著尿白蛋白水平的增加，

心血管死亡風險逐漸增加HallanSI,etal.JAmSocNephrol2009;20(5):1069-77.Hillegeetal.Circulation2002;106(14):1777–82.40548名成人受試者，中位隨訪961天實線表示心血管死亡危險比與尿白蛋白濃度的線性關(guān)系，虛線表示兩者線性關(guān)系的95%可信區(qū)間第4頁/共21頁大部分慢性腎臟病患者在進展至終末期腎病之前，

已經(jīng)死于心血管疾病KeithDSetal.ArchInternMed2004;164:659-663患者（%）0102030405024.319.945.72期3期4期K/DOQICKD分期終末期腎病死亡*對27,998例CKD患者進行為期最長66個月的隨訪

*死亡均為發(fā)展至終末期腎病之前的死亡，且死亡原因大部分均為心血管疾病第5頁/共21頁KDOQI推薦將RAAS抑制劑作為慢性腎臟病的常規(guī)用藥2004KDOQI慢性腎病中高血壓和抗高血壓藥物臨床實踐指南

非糖尿病腎病且尿總蛋白/肌酐比值≥200mg/g的患者，無論有無高血壓，均應(yīng)接受ACIE或ARB治療ACEI是首選ARB可以作為ACEI不耐受時的替代選擇使用中-高劑量考慮ACEI和ARB聯(lián)合治療

糖尿病腎病患者無論有無高血壓，均應(yīng)接受ACEI或ARB治療二者可以相互替換使用中-高劑量K/DOQI.AJKD2004;43(5):S1592007KDOQI糖尿病和慢性腎病臨床實踐指南和臨床推薦高血壓伴糖尿病和CKD1-4期的患者應(yīng)該接受ACEI或ARB治療，通常與利尿劑合用血壓正常的糖尿病伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)該接受ACEI和ARB治療第6頁/共21頁RAAS抑制劑在慢性腎臟病患者中的作用＋高品質(zhì)降壓降低白蛋白尿全面保護心血管＋第7頁/共21頁洛汀新?治療中國原發(fā)性高血壓患者

血壓控制率高達71.5%控制率(%)75.7%81.4%71.5%呂筠，李立明，曹衛(wèi)華等，中華流行病學雜志，2004;25(5):412-415.第8頁/共21頁ACEI擁有新指南推薦的全部腎病適應(yīng)癥ACEI適應(yīng)癥:中國高血壓防治指南(2010年修訂版).2005年修訂版非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿2005年修訂版非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿2005年修訂版非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿2010年修訂版非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿第9頁/共21頁洛汀新?：在中國患者中腎保護證據(jù)充分1999AIPRI2007ROAD貝那普利保護輕中度腎功能不全患者的里程碑式研究貝那普利保護重度腎功能不全患者研究(中國開展)RAAS阻斷劑最佳抗蛋白尿劑量的腎保護研究(中國開展)2006ESBARI第10頁/共21頁洛汀新?顯著降低慢性腎病患者主要終點相對風險

主要終點相對危險降低%53%*43%#*P<0.001vs.安慰劑;#P=0.005vs.安慰劑;P=0.028(貝那普利常規(guī)劑量vs.最佳劑量)主要終點：AIPRI：肌酐倍增和腎臟替代治療；ESBARI、ROAD：血清肌酐倍增、終末期腎病或死亡1999AIPRI2004ESBARI2007ROAD51%?JournalofCardiovascularpharmacology1999;33(Suppl1):S16-20NEnglJMed2006;354:131-40JAmSocNephrol2007;18:1889–1898第11頁/共21頁洛汀新?20mg/日：最佳腎保護劑量危險降低51%貝那普利常規(guī)劑量組(n=90)貝那普利滴定劑量組(n=90)P=0.0281.貝那普利劑量滴定組(中位劑量20mg/日)較傳統(tǒng)劑量使主要終點發(fā)生危險降低51%2.貝那普利組61%的患者的最佳抗蛋白尿劑量為20mg/日31.3%17.9%主要終點發(fā)生率(%)2007ROAD主要終點：血清肌酐倍增、終末期腎病或死亡JAmSocNephrol2007;18:1889–1898第12頁/共21頁以洛汀新?為核心

顯著降低高危高血壓患者心血管事件1.主要終點:復(fù)合心血管事件和死亡2.終點為心血管事件風險

高血壓伴冠心病患者AHAScientificSessions2010,Nov.17inChicagoACCOMPLISH:多中心、隨機、雙盲、對照研究,11506例高危高血壓患者隨機接受貝那普利/氨氯地平或貝那普利/氫氯噻嗪,平均隨訪3年.其中6946例伴有糖尿病的高危高血壓患者,5314名伴發(fā)冠心病的患者,2077例伴發(fā)腎損害的高危高血壓患者均進行亞組分析.-21%高血壓伴CKD患者-20.4%-25%高血壓伴糖尿病患者

高危高血壓(肥胖和超重比例占86%)患者

-20.4%GeorgeBakrisetal.LBCTatrenalweek,6thNov2008JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428JAmCollCardiol2010;56:77-85第13頁/共21頁纈沙坦是ARB高品質(zhì)降壓的代表強效：纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當，顯著優(yōu)于氯沙坦平穩(wěn)：纈沙坦平滑指數(shù)顯著高于替米沙坦和氯沙坦，平穩(wěn)控制24小時血壓長效：纈沙坦谷峰比值顯著高于氯沙坦，24小時持久降壓Vibertietal.Circulation2002;106:672-678.NixonRM,etal.IntJClinPract.2009;63(5):766-75.Fogarietal.CurrTherapeutRes2002;63(1):1-14.FogariR,etal,CurrTherRes,1999,60:165Nishimuraetal.ClinExpHypertens2005;27(6):477-89第14頁/共21頁*p<0.05vs160mg;**p=0.021vs.160mgHollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216–25%–57%–66%*30周時BP<130/80mmHg患者的UAER較基線的中位變化(%)12%19%30周時UAER<20g/min的患者比例(%)24%**靶劑量纈沙坦更顯著降低白蛋白尿纈沙坦160mg纈沙坦320mg纈沙坦640mg纈沙坦160mg纈沙坦320mg纈沙坦640mg-70-60-50-40-30-20-100051015202530n=44n=32n=32n=131n=130n=130第15頁/共21頁纈沙坦160mg纈沙坦320mg纈沙坦640mg頭痛6(3.9)7(6.0)11(9.2)頭暈7(4.5)1(<1)10(8.3)背痛5(3.2)5(4.3)

7(5.8)上呼吸道感染8(5.2)8(6.8)

7(5.8)鼻咽炎5(3.2)6(5.1)

6(5.0)腹瀉5(3.2)7(6.0)

6(5.0)低血糖2(1.3)2(1.7)

6(5.0)外周水腫4(2.6)9(7.7)

5(4.2)惡心4(2.6)5(4.3)

5(4.2)高血鉀5(3.2)6(5.1)

3(2.3)靶劑量纈沙坦耐受性良好，不良反應(yīng)無劑量依賴性纈沙坦640mg頭痛、頭暈稍有增多，高血鉀沒有劑量依賴性，無低血壓報告HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216第16頁/共21頁2009Circulation發(fā)表的Val-HeFT研究二次分析：

纈沙坦顯著降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率AnandIS,etal.Circulation2009;120(16):1577-84.Val-HeFT研究事后分析：5010例心衰患者在標準抗心衰治療基礎(chǔ)上隨機接受纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個月。對2916例基線合并CKD的患者采用多元Cox比例風險回歸模型進行分析1009080706050HR=0.86，95%CI0.74-0.99，p=0.01纈沙坦（33.8%）安慰劑(38.1%)月累計無事件生存率（%）14%P=0.01061218243036聯(lián)合死亡率與發(fā)病率第17頁/共21頁纈沙坦：目前唯一同時擁有

FDA批準的高血壓、心衰及心梗后三個適應(yīng)癥的ARB