學(xué)號：130145116

姓名：李國威

班級：130145A美國航空191號班機空難案例分析事故簡介時間：1979年5月25日地點：芝加哥奧黑爾國際機場飛機機型：DC-10-10事件后果：飛機墜毀傷亡人數(shù)：273人（機上271人和地面2人）主要原因：左邊引擎突然脫落導(dǎo)致襟翼失控和主儀表斷電，飛行員因不明態(tài)勢執(zhí)行了錯誤的處理程序分析差錯模型SHEL模型

事故鏈模型海恩法則圓盤漏洞理論墨菲理論REASON模型模型分析—SHEL模型S:軟件H:硬件E:環(huán)境L:人LHELS差錯容易在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其人之間的接點上模型分析—SHEL模型人—硬件：副駕駛的位置上沒有顯示失速警報，前緣襟翼未收起的儀表裝置，沒有震桿器備份電源按鈕離機械師太遠人—軟件：失速探測系統(tǒng)失效導(dǎo)致飛行員不可能發(fā)現(xiàn)飛機失速訓(xùn)練手冊有誤模型分析—SHEL模型人—環(huán)境：航空公司在維修時節(jié)省工時和金錢人—人：維修部門在引擎維修時，為了省下200多小時的維修工時及金錢，把引擎和“派龍”（Pylon，引擎和機翼間的懸掛結(jié)構(gòu)）一齊拆下來并且擱放了一夜才裝回去，以致在Pylon和機翼接合區(qū)造成裂縫管制人員試圖聯(lián)系飛行員但由于機組員忙于拯救飛機，而沒有回答飛行員在失去一具引擎后減速至V2模型分析—SHEL模型找到人與各界面的不匹配之處消除引起的原因減少差錯的發(fā)生改進措施人-硬件：副駕駛位置安裝震桿器和警告儀表，備用電源按鈕應(yīng)靠近機械師人-軟件：更正訓(xùn)練手冊失速探測系統(tǒng)應(yīng)有備用系統(tǒng)人-環(huán)境：培養(yǎng)航空公司全體人員的安全意識，不能為了省工時及金錢而走捷徑人-人：建立良好的溝通機制，維修人員應(yīng)嚴謹認真負責(zé)，飛行員應(yīng)多和塔臺管制員溝通模型分析—事故鏈模型模型分析—事故鏈維修部門節(jié)省維修工時和金錢飛機左翼一號引擎脫落塔臺管制員與飛行員溝通不當(dāng)飛行員減速至V2飛機墜毀事故鏈

根據(jù)事故鏈模型提出的改進方法：在事故鏈中任何一個差錯加以改正這次事故就不會發(fā)生。事故140

報告的重要事件未報告的事件運行重要事件（空中停車、航班取消、飛機返航）等600海恩法則（人為差錯冰山理論）

模型分析—海恩法則事故苗頭：美航的維修部門在引擎維修時，為了省下200多小時的維修工時及金錢，把引擎和“派龍”（Pylon，引擎和機翼間的懸掛結(jié)構(gòu)）一齊拆下來并且擱放了一夜才裝回去，以致在Pylon和機翼接合區(qū)造成裂縫事故征候：飛機左翼一號發(fā)動機脫落一起事故：飛機墜毀海恩法則

根據(jù)海恩法則模型提出的改進方法：在事故苗頭階段加以監(jiān)督和預(yù)防，可以消除事故征候進而避免災(zāi)難發(fā)生。

法料機人因素（光源）軸事故環(huán)圓盤漏洞理論：人，機，料，法，環(huán)象五個穿在一個軸上，各按自己的規(guī)律運轉(zhuǎn)的圓盤上存在著不同的漏洞，不安全因素就象一個不間斷光源，透過這些圓洞的組合時，事故就會發(fā)生。模型分析—圓盤漏洞理論模型分析—圓盤漏洞理論人：維修人員違反麥道公司的維修程序塔臺管制人員和飛行員的溝通不當(dāng)飛行員在失去一具引擎后減速至V2機：副駕駛的位置上沒有顯示失速警報，前緣襟翼未收起的儀表裝置，沒有震桿器備份電源按鈕離機械師太遠模型分析—圓盤漏洞理論料：未使用規(guī)定的拆卸引擎的裝置。法：維修部門未指定正確的排班計劃導(dǎo)致發(fā)動機拆卸過程中換班FAA和美國的航空管理機構(gòu)未制定相關(guān)的規(guī)定環(huán)：航空公司在維修時節(jié)省工時和金錢圓盤漏洞理論

根據(jù)圓盤漏洞理論模型提出的改進方法：在人、機、料、法、環(huán)五個環(huán)節(jié)中，把任意一個環(huán)節(jié)的漏洞減少為零，就可以避免事件發(fā)生。潛在失效潛在失效現(xiàn)行和潛在失效防線被突破或缺少防線組織因素不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為事故和損傷現(xiàn)行失效模型分析—REASON模型模型分析—Reason模式不安全行為：維修部門在引擎維修時，為了省下200多小時的維修工時及金錢，把引擎和“派龍”（Pylon，引擎和機翼間的懸掛結(jié)構(gòu)）一齊拆下來并且擱放了一夜才裝回去，以致在Pylon和機翼接合區(qū)造成裂縫管制人員試圖聯(lián)系飛行員但由于機組員忙于拯救飛機，而沒有回答飛行員在失去一具引擎后減速至V2不安全防護：副駕駛的位置上沒有顯示失速警報，前緣襟翼未收起的儀表裝置，沒有震桿器備份電源按鈕離機械師太遠不安全管理：工程部門的維修排班有問題，再拆發(fā)動機過程中不應(yīng)該換班組織對維修部門的監(jiān)督不到位Reason模式

根據(jù)Reason模型提出的改進方法：在任意一個層次上將漏洞減少為零，可以避免事故發(fā)生。改正措施：1.不安全行為：建立良好的溝通機制，維修人員應(yīng)嚴謹認真負責(zé)，飛行員應(yīng)多和塔臺管制員溝通2.不安全防護：副駕駛位置安裝震桿器和警告儀表，備用電源按鈕應(yīng)靠近機械師3.決策者的決定：加強對各部門的監(jiān)督嚴格執(zhí)行規(guī)定的維修程序4.工作者：加強溝通工作態(tài)度認真嚴謹負責(zé)有安全意識結(jié)論（感悟）針對事件分析，提出自己的總結(jié)和感想。

要有嚴謹?shù)?/p>