關(guān)注透析患者的血壓管理第1頁/共43頁討論內(nèi)容中國透析患者的現(xiàn)狀有效控制血壓的意義選擇RAS抑制劑的優(yōu)勢(shì)RAS抑制劑對(duì)殘余腎功能的保護(hù)RAS抑制劑對(duì)心血管的保護(hù)2第2頁/共43頁第3頁/共43頁第4頁/共43頁中國透析患者的現(xiàn)狀-心腦血管疾病是死亡之首全國透析移植登記報(bào)告顯示，51%的透析患者死于心腦血管疾病。中華腎臟病雜志.2001;17(2):77-78.51%30%16%3%5第5頁/共43頁中國透析患者的現(xiàn)狀-高血壓的患病率高一項(xiàng)針對(duì)全國28個(gè)省市2001例血液透析患者的調(diào)查顯示：中國透析患者的高血壓患病率高達(dá)81.5%。2.中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化2005;4(5):235-238.81.5%81.5%6第6頁/共43頁第7頁/共43頁第8頁/共43頁高血壓增加透析患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)血壓升高透析患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.9第9頁/共43頁有效控制血壓-降低透析患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)血壓每降低4.5/2.3mmHg，降低相應(yīng)事件達(dá)：HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373(9668):1009-1015.10第10頁/共43頁透析患者高血壓治療的目標(biāo)透析前血壓目標(biāo)<140/90mmHg透析后血壓目標(biāo)<130/80mmHgK/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis2005;45(4Suppl3):S1–S153.11第11頁/共43頁JNC8降壓治療的目標(biāo)對(duì)≥60歲的高血壓患者，目標(biāo)血壓<150/90mmHg；（強(qiáng)烈推薦-A級(jí)）對(duì)<60歲的高血壓患者，目標(biāo)SBP<140mmHg，DBP<90mmHg（專家共識(shí)-E級(jí)）對(duì)≥18歲伴慢性腎?。–KD）或伴糖尿病的高血壓患者，目標(biāo)血壓<140/90mmHg（專家共識(shí)-E級(jí)）第12頁/共43頁降壓藥物的選擇（2013版ESH高血壓指南的結(jié)論）降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨(dú)立于所選擇的藥物最大的薈萃分析并沒有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)性以下五大類降壓藥物，無論是單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療鈣拮抗劑、ACEI、ARB、利尿劑、Beta阻滯劑JournalofHypertension2013,31:1281–1357第13頁/共43頁討論內(nèi)容中國透析患者的現(xiàn)狀有效控制血壓的意義選擇RAS抑制劑的優(yōu)勢(shì)RAS抑制劑對(duì)殘余腎功能的保護(hù)RAS抑制劑對(duì)心血管的保護(hù)14第14頁/共43頁透析患者高血壓的發(fā)生原因透析高血壓容量過負(fù)荷RAAS系統(tǒng)活性增加交感神經(jīng)激活氧化旁路及氧化應(yīng)激降壓藥物被透析清除內(nèi)皮功能受損錢家麟.中國血液凈化.2007;6(1):3-4.鄒貴勉,鄒和群.器官移植內(nèi)科學(xué)雜志.2011;6(3):117-122.15第15頁/共43頁透析患者RAS系統(tǒng)活性增加16透析患者RAS系統(tǒng)激活是其血壓升高的重要機(jī)制之一透析超濾腎動(dòng)脈灌注壓刺激球旁細(xì)胞RAS活性腎素分泌戴軍，梅長(zhǎng)林。中國血液凈化2007；6（1）:5-8.第16頁/共43頁透析3次/周透析6次/周增加透析頻率，肌肉交感神經(jīng)活性（MSNA）顯著降低；而常規(guī)透析頻率則MSNA升高。透析高血壓患者存在交感神經(jīng)激活NeumannJ,etal.JAmSocNephrol2004;15:2902-2907.MSNAMSNA17第17頁/共43頁透析患者高血壓管理的重要因素透析患者高血壓除容量依賴外，應(yīng)該控制RAS和抑制交感興奮ARB不僅抑制RAS，還可同時(shí)降低交感神經(jīng)活性18第18頁/共43頁ARB顯著降低高血壓CKD患者交感神經(jīng)活性NeumannJ,etal.Hypertension;2007;49:506-10.研究顯示：31位高血壓CKD患者在使用ARB或ACEI類藥物治療6周后，顯著降低交感神經(jīng)活性，MSNA（肌肉交感神經(jīng)活性由(33±11)降到(25±9)沖動(dòng)數(shù)/分鐘。19第19頁/共43頁透析高血壓患者應(yīng)該選擇RAS抑制劑透析患者血壓管理是心血管危險(xiǎn)因素管理的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)當(dāng)選擇抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物如ACEI和ARB類，因?yàn)樗鼈兡軌蚋蟪潭饶孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈搏波速度、可改善內(nèi)皮功能、并減輕氧化應(yīng)激。K/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis2005;45(4Suppl3):S1–S153.20第20頁/共43頁ARB有效阻斷血管緊張素II與AT1結(jié)合擴(kuò)張血管減少醛固酮釋放，促進(jìn)水鈉排泄AT1AT1血管緊張素IIARB孫寧玲主編.高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:200921第21頁/共43頁厄貝沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng)NeutelJM,et.al.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2005Sep;6(2):84-922第22頁/共43頁討論內(nèi)容中國透析患者的現(xiàn)狀有效控制血壓的意義選擇RAS抑制劑的優(yōu)勢(shì)RAS抑制劑對(duì)殘余腎功能的保護(hù)RAS抑制劑對(duì)心血管的保護(hù)23第23頁/共43頁殘余腎功能殘余腎功能對(duì)于透析患者意義重大殘余腎功能（RRF）是指腎組織毀損后健存腎組織的濾過、重吸收和內(nèi)分泌功能。殘余腎清除率比腹膜清除率在總清除率中的作用更重要，因其不僅有清除小分子、中分子毒素及未知毒素等功能，也有內(nèi)分泌功能。鐘慧等.中華腎臟病雜志.2007;23(7):413-416尿素/肌酐清除中分子毒素清除促紅細(xì)胞生成素，炎性反應(yīng)鈉、磷及水排出營養(yǎng)不良，心臟肥大，心衰，動(dòng)脈粥樣硬化，血管和瓣膜鈣化心血管事件和總病死率24第24頁/共43頁殘余腎功能帶來更多生存獲益香港一項(xiàng)前瞻性觀察研究，納入246例ESRD腹膜透析患者，患者按照是否伴有殘余腎功能（GFR≥1ml/minper1.73m2）分為2組。在30.8個(gè)月隨訪期，殘余腎功能組與無殘余腎功能組的死亡率分別為28%和50.5%（p=0.005），2年存活率為89.7%和65%（p=0.0012）。WangAY,etal.NephrolDialTransplant.2005;20:396-403.25第25頁/共43頁阻斷RAS腎臟保護(hù)作用機(jī)制腎小球包曼氏囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球內(nèi)壓下降白蛋白排泄率下降阻斷RAS的腎內(nèi)效應(yīng)入球小動(dòng)脈阻力下降出球小動(dòng)脈阻力上升腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓升高系統(tǒng)血壓正?；蛏呗阅I損害腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變26第26頁/共43頁AngⅡ?qū)е履I臟纖維化生長(zhǎng)因子:TGF?,PDGF,CTGF細(xì)胞因子:IL-6,TNFa炎癥趨化因子:MCP-1,RANTES,OPN其他:PA1,MetalloproteinasesECM聚積蛋白尿細(xì)胞增殖炎癥炎癥細(xì)胞激活和募集AngIl趨化作用炎癥細(xì)胞炎癥趨化因子

-MCP-1,RANTES粘附分子

-VCAM-1細(xì)胞因子,生長(zhǎng)因子腎臟細(xì)胞(系膜,小管上皮，間質(zhì)成纖維細(xì)胞)腎臟纖維化Hypertension2001;38:635-8.ECM生成降解27第27頁/共43頁RAS抑制劑有效保護(hù)透析患者殘余腎功能一項(xiàng)隨機(jī)、開放、對(duì)照研究，60位腹透患者隨機(jī)分入雷米普利組或?qū)φ战M（不治療），隨訪12月。結(jié)果顯示，治療12月，雷米普利組與對(duì)照組殘余腎功能下降分別為2.07vs3.00mL/minper1.73m2

(p=0.03)，雷米普利組較對(duì)照組顯著延緩殘余腎功能下降平均為0.93mL/minper1.73m2。LiPK,etal.AnnInternMed.2003;139(2):105-112.28第28頁/共43頁厄貝沙坦保護(hù)透析患者殘余腎功能

一隨機(jī)對(duì)照臨床研究，納入44例腹膜透析患者，隨機(jī)給予厄貝沙坦300mg/天，

或安慰劑，隨訪1年，每3個(gè)月行殘余腎功能測(cè)定（eGFR）。

結(jié)果顯示，2組殘余腎功能均呈下降趨勢(shì)，但厄貝沙坦較安慰劑組下降顯著變緩，第12月時(shí)，厄貝沙坦組eGFR顯著高于對(duì)照組（p<0.05）。鐘慧等.中華腎臟病雜志.2007;23(7):413-41629第29頁/共43頁討論內(nèi)容中國透析患者的現(xiàn)狀有效控制血壓的意義選擇RAS抑制劑的優(yōu)勢(shì)RAS抑制劑對(duì)殘余腎功能的保護(hù)RAS抑制劑對(duì)心血管的保護(hù)30第30頁/共43頁心衰是高血壓患者最常見的致死原因一項(xiàng)對(duì)500名血壓未得到控制的患者進(jìn)行的20年隨訪顯示：50%的患者死于心衰PapademetriouV,etal.JClinHypertens.2004;6(10suppl2):14–17.31第31頁/共43頁透析患者心衰患病率高侯凡凡等。中華醫(yī)學(xué)雜志.2005;85(7):458-463.LVH:左室肥厚；CHF:充血性心力衰竭；CAD:冠狀動(dòng)脈疾??；LAD:大血管動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。透析患者心血管疾病患病率（%）32第32頁/共43頁2013ESH/ESC高血壓指南

高血壓伴心衰是ARB的強(qiáng)適應(yīng)癥之一2013ESH/ESC高血壓指南推薦以下高血壓使用ARBJournalofHypertension2013,31:1281–1357高血壓合并左心室肥大高血壓合并微量蛋白尿高血壓合并腎功能異常高血壓合并心梗史高血壓合并心衰高血壓合并房顫高血壓合并ESRD/蛋白尿高血壓合并代謝綜合征高血壓合并糖尿病33第33頁/共43頁SavelievaI&CammAJ.JInternMed.

2001;250:369-372CH研究(全部房顫）CH研究(新發(fā)生房顫)Framingham研究Manitoba

隨訪研究Wilhemsenetal.多項(xiàng)研究顯示

高血壓顯著增加房顫風(fēng)險(xiǎn)房顫風(fēng)險(xiǎn)增加比例(%)與無高血壓患者相比，高血壓患者房顫風(fēng)險(xiǎn)顯著增加34第34頁/共43頁透析患者房顫發(fā)生率高一項(xiàng)觀察研究，納入168例維持性血透患者，結(jié)果顯示，透析患者房顫發(fā)生率高達(dá)7.14%，顯著高于普通人群。在透析患者中，房顫發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而增加。在透析患者中，房顫發(fā)生率隨著透析年限增長(zhǎng)而增加。許雪強(qiáng)等。臨床醫(yī)學(xué)工程。2008；15（12）：33-3535第35頁/共43頁房顫增加高血壓患者心腦血管事件0510152025全因死亡心血管死亡心臟猝死卒中竇性心律心房顫動(dòng)竇性心律心房顫動(dòng)全因死亡心血管死亡心臟猝死卒中WachtellKetal.JAmCollCardiol2005;45:705-711.（%）36第36頁/共43頁高血壓合并房顫患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)比(N=3347)HR(95%CI)P-value總死亡1.9(1.4-2.6)＜0.001所有卒中1.7(0.9-3.1)0.076卒中死亡2.0(0.9-4.3)0.076心衰2.4(1.2-4.7)0.012所有心血管事件2.0(1.4-2.8)＜0.001心血管死亡2.3(1.5-3.4)＜0.001HYVET研究

房顫增加高齡高血壓患者心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)AntikainenR,BeckettNS,etal.2006.37第37頁/共43頁薈萃分析:ARB顯著降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)研究治療n/N對(duì)照n/NRR(95%CI，隨機(jī))比重%RR(95%CI)ARBMadrid9/7922/754.30.39[0.19,0.79]ValHeFT116/2209173/220011.80.67[0.53,0.84]Cham179/2769216/274912.50.82[0.68,1.00]LIFE179/4417252/438712.60.71[0.59,0.85]合計(jì)(95%CI)483/9474663/941141.30.71[0.60,0.84]異質(zhì)性卡方檢驗(yàn)值為5.25自由度=3p=0.15區(qū)組內(nèi)總效應(yīng)z=-4.12p=0.00004總計(jì)(95%CI)1517/270892002/29220100.00.72[0.60,0.85]異質(zhì)卡方檢驗(yàn)值為48.50自由度=10p<0.00001總效應(yīng)z=-3.74

p=0.0002

.1.2