城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)第1頁/共37頁【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1、理解城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立背景和意義；2、掌握城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容；3、了解海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第2頁/共37頁一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的背景和意義（一）背景1998年起在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋范圍從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。2003年啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)和農(nóng)村醫(yī)療救助制度建設(shè)。2005年決定開展城市醫(yī)療救助工作。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。這部分人群的基本醫(yī)療需求缺乏制度保障。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，已成為完善醫(yī)療保障體系，緩解人民群眾看病難、看病貴問題的迫切需要。第3頁/共37頁（二）意義1、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧穩(wěn)定。城鎮(zhèn)居民通過家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有助于解決他們的大病醫(yī)療費(fèi)用問題，真正實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，維護(hù)社會(huì)公平、促進(jìn)社會(huì)和諧。第4頁/共37頁

2、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是完善社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，也與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革密切相關(guān)。通過制度保障和政府補(bǔ)助釋放了居民醫(yī)療需求，擴(kuò)大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)人群和資金來源。要抓住這個(gè)時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生投入機(jī)制，引導(dǎo)更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層傾斜，通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)激勵(lì)、制約和監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制費(fèi)用不合理增長，同時(shí)也促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。第5頁/共37頁3、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還對(duì)我國民經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展有促進(jìn)作用。完善的社會(huì)保障制度有利于改善居民的消費(fèi)預(yù)期，擴(kuò)大消費(fèi)需求。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善社會(huì)保障體系，為老百姓構(gòu)筑社會(huì)安全網(wǎng)，有助于解除居民的后顧之憂，增強(qiáng)居民消費(fèi)的信心，拉動(dòng)國內(nèi)消費(fèi)需求，從而有利于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長方式的轉(zhuǎn)變。第6頁/共37頁2007年在有條件的省選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第7頁/共37頁二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容（一）參保范圍不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）籌資水平試點(diǎn)城市應(yīng)從當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平出發(fā)，綜合考慮居民醫(yī)療需求和家庭、財(cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。考慮到不同人群在疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療支出方面存在較大差異，制定籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)將成年人和未成年人分開確定。為引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民盡早參保、連續(xù)繳費(fèi)，防止出現(xiàn)有病參保、無病退保的現(xiàn)象，地方可以探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。第8頁/共37頁（三）保障重點(diǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。目前導(dǎo)致部分城鎮(zhèn)居民因病致貧、因病返貧的主要是住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌調(diào)劑功能來化解這種風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也要鼓勵(lì)有條件的地區(qū)逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問題。（四）參保繳費(fèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，國家對(duì)上述繳費(fèi)和補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。這一規(guī)定充分體現(xiàn)了家庭、政府和企業(yè)的責(zé)任分擔(dān)原則，明確了各方的權(quán)利和義務(wù)。第9頁/共37頁（五）財(cái)政補(bǔ)助為引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)參保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助的政策。政府對(duì)所有參保居民給予不少于人均80元/年的補(bǔ)助，對(duì)城鎮(zhèn)特殊困難群體的參保繳費(fèi)再給予不少于人均60元/年的補(bǔ)助。中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)補(bǔ)助一半，對(duì)東部地區(qū)，參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助的辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。中央、地方財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民參保給予適當(dāng)補(bǔ)助，體現(xiàn)了公共財(cái)政的職能，有利于保證全體人民共享改革發(fā)展成果，也有利于增加制度吸引力，防止出現(xiàn)有病參保、無病不參保的情況。第10頁/共37頁（六）費(fèi)用支付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其它費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。在支付政策上與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別：一是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地，也可以探索門診普通疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的保障辦法。二是基金支付比例原則上低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)而高于新農(nóng)合，一般為50%左右。第11頁/共37頁（七）發(fā)揮社區(qū)服務(wù)組織作用整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。對(duì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例。（八）管理制度原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定一致，由勞動(dòng)保障部門所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。第12頁/共37頁

三、海南省區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照“堅(jiān)持低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平”的原則，在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)解決城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題。

統(tǒng)籌區(qū)包括：文昌市、瓊海市、儋州市、萬寧市、五指山市、東方市、定安縣、屯昌縣、澄邁縣、臨高縣、昌江縣、樂東縣、陵水縣、白沙縣、保亭縣、瓊中縣和洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)。第13頁/共37頁未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的農(nóng)墾非農(nóng)戶籍居民(以下簡(jiǎn)稱農(nóng)墾居民)按照屬地管理的原則，在戶口所在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)市、縣參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)做為一個(gè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位，實(shí)行基金區(qū)域統(tǒng)籌、市縣經(jīng)辦、余缺調(diào)劑的模式。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一征收機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第14頁/共37頁

（一）參保范圍和繳費(fèi)辦法具有區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各市、縣非農(nóng)業(yè)戶籍，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的大中小學(xué)校在校生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在校生在學(xué)籍所在地參保。2009年11月4日后參保范圍增加下列人員：1、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的，經(jīng)市、縣政府批準(zhǔn)后，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2、靈活就業(yè)人員可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。第15頁/共37頁

區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行每年一次定期繳費(fèi)制度。每年第四季度為下年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收時(shí)間。居民參保繳費(fèi)后從次年的1月1日至12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第16頁/共37頁（二）資金籌集區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)各市、縣成年人每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為210元，其中，中央財(cái)政60元，省財(cái)政48元，市、縣財(cái)政12元，個(gè)人繳費(fèi)90元；未成年人每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為150元，其中，中央財(cái)政60元，省財(cái)政48元，市、縣財(cái)政12元，個(gè)人繳費(fèi)30元。對(duì)城鎮(zhèn)低保對(duì)象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人的個(gè)人繳費(fèi)部分財(cái)政全額補(bǔ)助，中央財(cái)政對(duì)學(xué)生和兒童按5元/人給予補(bǔ)助，對(duì)成年人按30元/人給予補(bǔ)助，余下的個(gè)人繳費(fèi)部分從城市醫(yī)療救助資金中列支。

中央和省財(cái)政對(duì)?？谑?、三亞市參保對(duì)象分別按60元/人、18元/人給予補(bǔ)助。海口市、三亞市的籌資水平不低于區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)各市、縣的籌資水平，具體標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)卣孕兄贫?。?7頁/共37頁農(nóng)墾居民參加所在區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)市、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需財(cái)政補(bǔ)助資金，除中央財(cái)政補(bǔ)助以外，由省財(cái)政負(fù)擔(dān)80%，農(nóng)墾總局負(fù)擔(dān)20%。農(nóng)墾居民中的低保對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人的個(gè)人繳費(fèi)部分，除中央財(cái)政補(bǔ)助以外不足部分全部由地方財(cái)政補(bǔ)助，所需資金從所在市、縣城市醫(yī)療救助資金中列支；殘疾人個(gè)人繳費(fèi)部分財(cái)政補(bǔ)助50%，所需資金由省財(cái)政負(fù)擔(dān)80%、農(nóng)墾總局負(fù)擔(dān)20%。第18頁/共37頁重度殘疾是指按照中國殘疾人聯(lián)合會(huì)《中國殘疾人實(shí)用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試用)》評(píng)殘達(dá)到1、2級(jí)傷殘的。低收入家庭是指由民政部門認(rèn)定的家庭人均收入達(dá)不到所在地區(qū)上年度最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)兩倍的家庭。有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。鼓勵(lì)各類經(jīng)濟(jì)組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐贈(zèng)資金支持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不得強(qiáng)行攤派。第19頁/共37頁（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于參保人符合海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療項(xiàng)目以及服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用。區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人賬戶。參保人符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保人個(gè)人按支付比例承擔(dān)。符合城市醫(yī)療救助條件的參保困難居民按有關(guān)規(guī)定向當(dāng)?shù)孛裾块T申請(qǐng)補(bǔ)助。第20頁/共37頁1、起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)醫(yī)院150元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院600元。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院的，起付線累計(jì)計(jì)算，起付總額不超過600元。2、居民住院支付比例一級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%；二級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%；三級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。第21頁/共37頁3、使用《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中“乙類目錄”和《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定》中屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，先由參保居民自付10%后，再按有關(guān)規(guī)定予以支付。4、符合計(jì)劃生育政策、已領(lǐng)生育服務(wù)證（手冊(cè)）的參保產(chǎn)婦，在住院分娩時(shí)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。第22頁/共37頁5、在參保繳費(fèi)截止日期之后出生的嬰兒，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，隨參保母親享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按其母親的待遇支付，但母嬰兩人享受的統(tǒng)籌基金支付總額不能超過其母親的最高支付限額。6、因交通事故和其它意外傷害死亡的未成年人，經(jīng)轄區(qū)公安機(jī)關(guān)確認(rèn)為非違法犯罪的，由統(tǒng)籌基金一次性支付2萬元，不計(jì)入封頂限額。7、統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元。霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由人民政府撥?？罱鉀Q。第23頁/共37頁1、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;2、參保人中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用；3、自殺、自殘(精神病除外)、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的費(fèi)用；4、出國、出境期間發(fā)生的費(fèi)用；5、因美容、矯形(功能性矯形除外)、生理缺陷等進(jìn)行治療發(fā)生的費(fèi)用。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列費(fèi)用：第24頁/共37頁（四）醫(yī)療服務(wù)管理1、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理。凡取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(含農(nóng)墾醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))，經(jīng)所屬市、縣人事勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門審核、認(rèn)定，取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，由所屬市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須懸掛統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。市、縣人事勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織檢查，對(duì)符合條件的，確認(rèn)保留其定點(diǎn)資格，由市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)不符合條件的，取消其定點(diǎn)資格，終止服務(wù)協(xié)議。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄和基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等要進(jìn)行公示。第25頁/共37頁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)因病施治，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理轉(zhuǎn)診的原則，嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治，為參保人提供良好的醫(yī)療服務(wù)。參保人持《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)證》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療保險(xiǎn)證》)按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定直接記賬，再由市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向住院參保人提供費(fèi)用清單，并經(jīng)患者本人或相關(guān)代理人、證明人簽名確認(rèn)。凡未經(jīng)簽名確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第26頁/共37頁2、轉(zhuǎn)診及異地治療參保人應(yīng)當(dāng)首先在市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，如病情需要轉(zhuǎn)往上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療的，由本人申請(qǐng)，市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見并經(jīng)市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，可轉(zhuǎn)上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。無轉(zhuǎn)診手續(xù)證明的，統(tǒng)籌基金不予支付。危重急癥患者緊急情況下直接送到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院的，應(yīng)在入院后10個(gè)工作日內(nèi)(含第10個(gè)工作日)向市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告,同時(shí)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

思考：能否去非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)？外地居住的參保人員如何就醫(yī)？臨時(shí)外出因急性病在異地住院能否報(bào)銷？第27頁/共37頁經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后再到市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)時(shí)應(yīng)出具《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表、出院證明（加蓋公章）、費(fèi)用清單、發(fā)票和其他相關(guān)證明材料。在參保市、縣（含洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)）以外居住的參保人，由本人申請(qǐng)，可在居住地選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)院，由市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批并辦理相關(guān)手續(xù)。其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法規(guī)定辦理。不按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，統(tǒng)籌基金不予支付。臨時(shí)外出因急性病在異地住院搶救的，在10個(gè)工作日內(nèi)（包括10個(gè)工作日）應(yīng)向所屬市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，并辦理相關(guān)手續(xù)。其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法規(guī)定辦理。不按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，統(tǒng)籌基金不予支付。第28頁/共37頁

發(fā)生下列情況時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將參保人轉(zhuǎn)診：①經(jīng)檢查、會(huì)診仍不能確診的疑難病癥；②不具備診治、搶救條件的危重病癥；③缺少必備的檢查、診療項(xiàng)目和設(shè)施的；④診斷明確，參保人要求轉(zhuǎn)入低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的。第29頁/共37頁（五）基金管理與監(jiān)督區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各市、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由市、縣統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成：1、市、縣統(tǒng)籌基金是由各級(jí)財(cái)政對(duì)該市、縣參保城鎮(zhèn)居民的全部補(bǔ)助資金和個(gè)人繳納資金扣除調(diào)劑金后的剩余部分。市縣統(tǒng)籌基金主要用于該市、縣的參保城鎮(zhèn)居民符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用支付。2、調(diào)劑金由各市、縣按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年籌資總額的一定比例提取。各市、縣成立由監(jiān)察、審計(jì)等部門及人大代表、政協(xié)委員和參保人代表組成的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，其中參保人代表應(yīng)當(dāng)不低于總?cè)藬?shù)的20%。監(jiān)督委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)基金收支和管理情況進(jìn)行監(jiān)督。第30頁/共37頁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重，按有關(guān)規(guī)定予以處理；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：1、不嚴(yán)格執(zhí)行海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療項(xiàng)目以及服務(wù)設(shè)施范圍，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策的；2、不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)定，推諉病人、隨意轉(zhuǎn)診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的；3、截留因病情需要須轉(zhuǎn)往上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的病人的；第31頁/共37頁4、不嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定，虛開發(fā)票，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；5、醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記診治，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；6、違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開大處方、假處方的；7、利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費(fèi)藥品、保健品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品的。第32頁/共37頁【思考題】在2008年年底召開的十一屆全國人大常委會(huì)第六次會(huì)議上，修改后的社會(huì)保險(xiǎn)法草案提交會(huì)議審議，委員們對(duì)草案二審稿給予高度評(píng)價(jià)的同時(shí)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也提出了富有建設(shè)性的意見和建議。以下兩位委員就是否應(yīng)該統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作了發(fā)言，請(qǐng)你談?wù)勀銓?duì)這個(gè)問題的看法。第33頁/共37頁

姒健敏：早日實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一待遇社會(huì)保險(xiǎn)法草案規(guī)定了