胃癌的術(shù)后放療胃癌全球診治現(xiàn)狀腫瘤分期20%Ⅰ期27%Ⅳ期Ⅱ期19%34%Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)治療方式手術(shù)化療放療靶向治療5年生存率胃癌總體5年總生存（OS）率23%單純手術(shù)治療5年OS率30%左右局限在胃壁內(nèi)的胃癌5年OS率55%區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌5年OS率20%術(shù)后復(fù)發(fā)率?早期研究報(bào)告，單純手術(shù)局部復(fù)發(fā)率達(dá)69%，其中23%的患者僅局部復(fù)發(fā)而沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胃癌術(shù)后放療依據(jù)INT0116研究證實(shí)，與單純手術(shù)相比，胃癌術(shù)后同步2001年化放療提高了3年OS率。雖然手術(shù)方式存在爭(zhēng)議，但該研究至少肯定了胃癌D0~D1根治術(shù)后放療的價(jià)值。韓國(guó)一項(xiàng)多中心的大樣本量回顧性分析提示，胃癌D22005年根治術(shù)后放療不僅提高局部控制率（LCR），還延長(zhǎng)了生存時(shí)間。ARTIST最新結(jié)果提示，D2根治術(shù)后放療可能改善淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的無(wú)病生存（DFS）。2015年胃癌術(shù)后放療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)難題術(shù)后放療靶區(qū)的選擇根據(jù)胃癌復(fù)發(fā)的規(guī)律，術(shù)后放療靶區(qū)應(yīng)包括殘胃瘤床吻合口高危區(qū)域淋巴結(jié)淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)存在的問(wèn)題胃癌術(shù)后放療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)不規(guī)范原因分析目前問(wèn)題是，胃癌術(shù)后放療靶區(qū)淋巴結(jié)勾畫(huà)沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，各單位靶區(qū)勾畫(huà)存在較大差異，可能遺漏或過(guò)度治療。①胃周淋巴結(jié)不同部位淋巴結(jié)引流方向不同，各淋巴豐富結(jié)之間存在廣泛的交通支胃的淋巴結(jié)引流與部位相關(guān)，而目前胃的分區(qū)以手術(shù)為基礎(chǔ)，分為胃上1/3（胃②沒(méi)有明確每底部）、胃中1/3（胃體部）和胃下1/3一組淋巴結(jié)的（胃竇部），與胃的淋巴結(jié)引流規(guī)律不放療指征完全一致，導(dǎo)致難以確定每一組淋巴結(jié)照射指征。③沒(méi)有規(guī)范每胃周血管纖細(xì)，走行復(fù)雜且分支較多，一組淋巴結(jié)靶影像學(xué)不易識(shí)別，沒(méi)有很好的肌肉或骨區(qū)勾畫(huà)邊界性標(biāo)記，難以界定每一組淋巴結(jié)邊界。新方法指導(dǎo)胃癌術(shù)后放療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)胃的分區(qū)胃淋巴結(jié)往往與相應(yīng)動(dòng)脈伴隨而逆行，因此理想的分區(qū)應(yīng)與胃的動(dòng)脈血供一致。故此方法將胃按照血供分為5個(gè)淋巴結(jié)區(qū)。這種新的分區(qū)法可以讓我們依據(jù)血供明確每一組淋巴結(jié)區(qū)照射指征。各淋巴結(jié)引流區(qū)放療指征和勾畫(huà)原則淋巴結(jié)放療指征制定原則：根據(jù)病變部位確定照射淋巴結(jié)區(qū)；預(yù)防照射下一站。淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)規(guī)范制定原則：以血管為參照物勾畫(huà)相應(yīng)的淋巴結(jié)區(qū)。討論?新的美國(guó)腫瘤聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）分期依據(jù)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，雖然與預(yù)后密切相關(guān)，但不能反映轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布，指導(dǎo)放療價(jià)值有限。?絕大多數(shù)單位的胃癌病理檢查結(jié)果描述了胃癌的發(fā)生部位，如大彎側(cè)、小彎側(cè)，以及前、后壁，但沒(méi)有具體到屬哪個(gè)動(dòng)脈供血區(qū)；描述了清掃淋巴結(jié)的分組、每組淋巴結(jié)清掃數(shù)目和轉(zhuǎn)移數(shù)目，但并未進(jìn)一步分出亞組。亞組定位對(duì)放療靶區(qū)有指導(dǎo)意義，如同為第4組淋巴結(jié)，4sa或4sb組轉(zhuǎn)移時(shí)則需要照射第10、11組淋巴結(jié)，而4d組轉(zhuǎn)移則需要照射第8組淋巴結(jié)。對(duì)于腫瘤發(fā)生部位和淋巴結(jié)亞組詳細(xì)描述，這一點(diǎn)需要和外科和病理科醫(yī)生溝通，術(shù)前影像學(xué)（如CT）也可以提供一些幫助。?規(guī)范的制定是基于胃的解剖、影像和淋巴結(jié)引流規(guī)律，以血管為參照，照射范圍盡量與日本胃癌公約保持一致。放療指征除了已存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)外還要預(yù)防下一站。?胃癌放療主要照射第1～12組淋巴結(jié)，仍屬于區(qū)域淋巴結(jié)，而第13、14、15組屬第3站，臨床轉(zhuǎn)移概率小，不到5%。D3術(shù)式可能切除了潛在的轉(zhuǎn)移灶，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，總體生存率并未改善。放療可以彌補(bǔ)手術(shù)的不足，但照射這些淋巴結(jié)區(qū)勢(shì)必會(huì)擴(kuò)大照射野，增加正常組織受照體積和劑量，尤其是腎臟，因此在確定照射這些淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊。?第16組淋巴結(jié)雖然也是第3站淋巴結(jié)，但臨床轉(zhuǎn)移率高達(dá)25%，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，建議放療。?絕大多數(shù)胃癌淋巴結(jié)是按1、2、3站順序轉(zhuǎn)移，少數(shù)情況下第1站淋巴結(jié)陰性卻發(fā)生第2、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這就是跳躍轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約10%。已有文獻(xiàn)報(bào)告，跳躍轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的位臵為第7組和第8組淋巴結(jié)，發(fā)生率各約4%，共占了跳躍轉(zhuǎn)移發(fā)生比例的2/3，其次是第9組淋巴結(jié)，發(fā)生率2%，第12組淋巴結(jié)發(fā)生率1.3%，第16組淋巴結(jié)發(fā)生率更低。因此，對(duì)于胃周淋巴結(jié)陰性而臨床上需要預(yù)防照射淋巴結(jié)時(shí)，重點(diǎn)預(yù)防照射第7、8、9和12組淋巴結(jié)。?在第14版日本胃癌公約中，定義了第17～20、110、111、112組淋巴結(jié)。第17、18組是胰腺前和胰腺后淋巴結(jié)，胃大彎側(cè)腫瘤發(fā)生此組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較高，勾畫(huà)靶區(qū)時(shí)淋巴結(jié)往往作為瘤床的一部分包括在照射野內(nèi)。?第19組為橫膈下淋巴結(jié)，在胃底癌照射瘤床時(shí)包括了此區(qū)域。?第20、110、112組屬下胸段食道旁淋巴結(jié)，腫瘤侵犯食道賁門(mén)部時(shí)需要照射該區(qū)域，靶區(qū)勾畫(huà)可參照食道癌淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)。優(yōu)化胃癌術(shù)后放療靶區(qū)設(shè)計(jì)胃癌術(shù)后放療的價(jià)值?術(shù)后同步放化療是局部進(jìn)展期胃癌患者小于D2根治術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)方案。對(duì)于D2術(shù)后胃癌患者，術(shù)后放療的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。來(lái)自ARTIST的最終報(bào)告顯示在總體人群中，術(shù)后同步放化療與術(shù)后輔助化療相比，并未顯示明顯的生存獲益，但是亞組分析中顯示，淋巴結(jié)陽(yáng)性和腸型患者可能可從術(shù)后放療中獲益。??值得注意的是，ARTIST研究入組患者病期偏早(60%病例為ⅠB或Ⅱ期)，15%為淋巴結(jié)陰性，且D2手術(shù)質(zhì)量高，中位淋巴結(jié)清掃數(shù)為40枚，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出歐美國(guó)家和中國(guó)(約15～25枚)。而我國(guó)胃癌患者病期晚、淋巴結(jié)負(fù)荷大，為復(fù)發(fā)的高危人群;不同地區(qū)、不同單位胃癌淋巴結(jié)清掃手術(shù)水平亦存在較大的差異。因此，日韓高水平D2術(shù)后的隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果并不能直接照搬到中國(guó)。針對(duì)目前我國(guó)國(guó)情，各單位根據(jù)手術(shù)淋巴結(jié)清掃情況和患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因地制宜、個(gè)體化地開(kāi)展術(shù)后放療非常重要。?胃癌放療靶區(qū)的界定?目前，三維適形和調(diào)強(qiáng)照射技術(shù)是大部分實(shí)體瘤的基礎(chǔ)放療技術(shù)，采用這種技術(shù)的前提是需要在定位CT上對(duì)放療靶區(qū)勾畫(huà)范圍進(jìn)行詳細(xì)界定，才能進(jìn)一步規(guī)范靶區(qū)設(shè)計(jì)，減少不同單位、不同醫(yī)師靶區(qū)勾畫(huà)的異質(zhì)性，以期提高區(qū)域控制率和降低毒性反應(yīng)，并為臨床研究的靶區(qū)設(shè)計(jì)提供參考。?鐘亞華主任團(tuán)隊(duì)從以下兩方面進(jìn)行了積極探索。?各淋巴結(jié)引流區(qū)的邊界范圍及放療指征作者通過(guò)對(duì)解剖、影像和淋巴結(jié)引流規(guī)律的詳細(xì)分析，按照胃的血供對(duì)胃區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行分區(qū)，并提出各淋巴引流區(qū)照射指征和勾畫(huà)原則，所有陽(yáng)性淋巴結(jié)區(qū)需要預(yù)防性照射至下一站，針對(duì)跳躍轉(zhuǎn)移的概率提出對(duì)7、8、9和12組淋巴結(jié)的重點(diǎn)預(yù)防照射。?評(píng)估了該靶區(qū)設(shè)計(jì)的安全性和有效性作者開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期研究，共納入54例D2術(shù)后胃癌患者，采用以上靶區(qū)設(shè)計(jì)原則進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)，并包括殘胃、吻合口、瘤床等范圍，同步化療方案為氟尿嘧啶/葉酸。最常見(jiàn)的3～4級(jí)毒副反應(yīng)為中性粒細(xì)胞下降(14.8%)，1～2級(jí)毒性反應(yīng)為中性粒細(xì)胞下降、貧血和嘔吐。3年總生存率、無(wú)疾病生存率和無(wú)局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率分別為81.6%，70.2%和91.1%，顯示出良好的可行性、耐受性和療效。該研究嘗試對(duì)胃癌術(shù)后放療的照射范圍、指征進(jìn)行闡析，并通過(guò)其前瞻性單臂Ⅱ期研究對(duì)安全性和科學(xué)性進(jìn)行了探討，是國(guó)內(nèi)外在該方面不多的優(yōu)秀研究。我們期待在Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究中進(jìn)一步驗(yàn)證其結(jié)果。胃癌放療靶區(qū)勾畫(huà)建議?目前，基于CT模擬定位下三維適形/調(diào)強(qiáng)適形照射技術(shù)的胃癌靶區(qū)勾畫(huà)具體建議的文章并不多，主要是來(lái)自美國(guó)麻省總醫(yī)院(MGH)、歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)、美國(guó)紐約紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心(MSKCC)和鐘亞華團(tuán)隊(duì)的4篇文章。?這4篇文章的共性是，基于定位CT圖像的胃癌靶區(qū)勾畫(huà)，存在的不足主要有以下兩點(diǎn)：①主要定義了胃癌區(qū)域淋巴結(jié)在CT圖像上的勾畫(huà)，而對(duì)于不同病變位臵和TN分期的胃癌，沒(méi)有給出針對(duì)性的勾畫(huà)建議;②無(wú)充分的局部區(qū)域復(fù)發(fā)范圍的數(shù)據(jù)，并非是真正意義上的胃癌放療靶區(qū)勾畫(huà)指南。展望???隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來(lái)、新型胃癌分子分型的提出和地區(qū)差異的深入認(rèn)識(shí)，針對(duì)不同人群特點(diǎn)和分子特征、篩選可能從放療中獲益的患者、優(yōu)化靶區(qū)范圍將是未來(lái)發(fā)展的重要方向。基于解剖、影像和淋巴結(jié)引流規(guī)律的分析是優(yōu)化胃癌術(shù)后放療靶區(qū)設(shè)計(jì)的重要方面，但仍需要通過(guò)單純術(shù)后或放化療后胃癌患者淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的分析(復(fù)發(fā)率及空間分布)、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的驗(yàn)證，以進(jìn)一步指導(dǎo)和完善靶區(qū)設(shè)計(jì)。我國(guó)胃癌高發(fā)的大國(guó)，我們期待更多中國(guó)放療學(xué)者的優(yōu)秀研究，協(xié)同合作推進(jìn)胃癌放療靶區(qū)指南的制定，讓世界同行聽(tīng)到更多來(lái)自中國(guó)的聲音。有益建議下的理性思考胃癌放療的指征胃癌放療是腫瘤放療專(zhuān)業(yè)中一個(gè)較新的領(lǐng)域，在我國(guó)（特別是各基層醫(yī)院）還有待進(jìn)一步規(guī)?范地開(kāi)展。?胃癌放療的指征不但見(jiàn)于美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等國(guó)際各大診療指南，在我國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委（原衛(wèi)生部）先后頒布的胃癌診療指南和臨床路徑中也有明確推薦。對(duì)于局部晚期和術(shù)后局限性復(fù)發(fā)胃癌，與單藥化療或多藥聯(lián)合方案化療結(jié)合應(yīng)用，放療可以取得良好的療效，不僅提高局部控制率，還可以顯著改善患者的生存。對(duì)于潛在可切除的局部晚期胃癌，放化療還可以作為有效的轉(zhuǎn)化性治療手段，通過(guò)“降期”提高手術(shù)切除率和病理緩解率，目前國(guó)內(nèi)外有幾項(xiàng)多中心臨床研究正在如火如荼地進(jìn)行。?對(duì)于胃癌D2根治術(shù)后的輔助放療，韓國(guó)的ARTIST研究證實(shí)，術(shù)后放化療可以較術(shù)后化療顯著降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率；其中的亞組分析還提示，對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性和勞倫（Lauren）分型為“腸型”的患者，術(shù)后放療有可能帶來(lái)生存獲益，明確的治療建議還要等待進(jìn)一步研究的結(jié)果。胃癌術(shù)后放療淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)的現(xiàn)狀?在實(shí)際工作中，胃癌術(shù)后放療的淋巴結(jié)靶區(qū)的勾畫(huà)尚無(wú)成熟的規(guī)范，少數(shù)已發(fā)表的靶區(qū)勾畫(huà)文章也不夠詳細(xì)和準(zhǔn)確。?放療醫(yī)生設(shè)臵靶區(qū)時(shí)，對(duì)胃癌的各站區(qū)域淋巴結(jié)的取舍，主要參考了外科手術(shù)后病理檢查的結(jié)果。岡德森（Gunderson）等西方學(xué)者曾制定了較細(xì)致的術(shù)后放療靶區(qū)規(guī)范，不足之處在于，對(duì)淋巴結(jié)受侵危險(xiǎn)性的判斷可能受到淋巴結(jié)切除范圍（D0～大于D1）的限制，而且未使用我們常用的淋巴結(jié)命名和分組方式。有益的建議?武漢大學(xué)中南醫(yī)院腫瘤放化療科鐘亞華主任等參閱了大量的解剖學(xué)和外科學(xué)的知識(shí)，基于胃的解剖、影像和淋巴結(jié)引流規(guī)律，以動(dòng)脈血管為參照，在淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫(huà)方面給出了有益的建議。參照日本胃癌公約對(duì)胃的供血?jiǎng)用}和胃周淋巴結(jié)的劃分，將胃的淋巴引流分成幾個(gè)區(qū)，即胃左動(dòng)脈供血區(qū)（對(duì)應(yīng)第1、3a組淋巴結(jié)）、胃右動(dòng)脈供血區(qū)（第3b、5組）、胃短動(dòng)脈供血區(qū)（第4sa組）、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈供血區(qū)（第4sb組）和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈供血區(qū)（第4d和第6組），建議除了已存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)外還要預(yù)防下一站，據(jù)此給出了各淋巴引流區(qū)照射指征和勾畫(huà)原則，對(duì)開(kāi)展胃癌放療提供了一個(gè)有益的借鑒。理性的思考?胃的淋巴引流復(fù)雜而廣泛，各引流淋巴管之間存在交通支，淋巴結(jié)受侵時(shí)還會(huì)發(fā)生淋巴逆流甚至“跳躍性”轉(zhuǎn)移。對(duì)具體的某一站淋巴結(jié)照射的建議規(guī)范得太細(xì)，有可能導(dǎo)致“漏照”的危險(xiǎn)。?淋巴系統(tǒng)作為相對(duì)獨(dú)立于血管系統(tǒng)的另一個(gè)循環(huán)系統(tǒng)，淋巴引流的路徑并不總是“與相應(yīng)動(dòng)脈伴隨而逆行”，準(zhǔn)確地勾畫(huà)某一站淋巴結(jié)，還需要參照與靜脈、胃體之間的相對(duì)位臵。例如，第6組幽門(mén)下淋巴結(jié)，位于幽門(mén)下大網(wǎng)膜內(nèi)，與14組腸系膜上血管根部淋巴結(jié)的界限是胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸前下靜脈的匯合部；同樣，在第14組腸系膜上血管根部淋巴結(jié)中，沿腸系膜上靜脈分布的14v淋巴結(jié)，較沿腸系膜上動(dòng)脈分布的14a淋巴結(jié)，距胃的區(qū)域淋巴結(jié)引流更接近。因此，淋巴結(jié)勾畫(huà)“沿動(dòng)脈外放0.5～1.0cm”僅是一個(gè)可以接受的方法，對(duì)于血管周?chē)休^寬裕的脂肪間隙的部位，外放的范圍還要適當(dāng)擴(kuò)大。對(duì)第7組淋巴結(jié)的照射似乎不應(yīng)局限于作者所給出的條件。類(lèi)似的情況還有第8組淋巴結(jié)。?無(wú)論從解剖學(xué)的角度，還是從靶區(qū)勾畫(huà)的方便程度上出發(fā)，第7組淋巴結(jié)都適合與第3組放在一個(gè)區(qū)來(lái)勾畫(huà)。而且，無(wú)論是日本胃癌治療指南還是NCCN指南，都把第7組淋巴結(jié)的重要性等同于胃周淋巴結(jié)來(lái)對(duì)待，在日本胃癌治療指南中，無(wú)論腫瘤原發(fā)部位和相應(yīng)的術(shù)式有何變化，8a組淋巴結(jié)都?xì)w于D1淋巴結(jié)清掃范圍，其受重視的程度等同于第9組淋巴結(jié)，這表明了8a組淋巴結(jié)受侵的普遍性，在術(shù)后放療中的淋巴結(jié)靶區(qū)選擇中也應(yīng)該給予充分的考慮。是否要包括“殘胃”？?早期的文獻(xiàn)和新的指南給出的建議不盡相同。參照胃