病因和危險(xiǎn)因素的循征醫(yī)學(xué)實(shí)踐第一節(jié)病因?qū)W研究的基本概念一、病因(causeofdisease)的定義1、現(xiàn)代因果觀認(rèn)識(shí)病因必須首先樹立正確的因果觀?，F(xiàn)代因果觀

概率論的因果觀或稱廣義的因果觀概率論的因果觀

原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。二、病因模型（一）流行病學(xué)三角A、三者處于平衡狀態(tài)，表現(xiàn)為健康；B、環(huán)境不變、病因作用增強(qiáng)：如流感V出現(xiàn)變種，引起流感流行；C、環(huán)境不變、宿主狀態(tài)變化：如宿主免疫力下降；D、環(huán)境因素變化，加強(qiáng)了病原因子的作用：如多雨高溫促進(jìn)蚊蟲孳生和病毒繁殖引起乙型腦炎流行；

優(yōu)點(diǎn)

充分考慮了發(fā)病的三要素，是比較全面的。缺點(diǎn)

①?gòu)?qiáng)調(diào)了單一的病原因子的作用，這只在傳染病中表現(xiàn)明顯，而在慢性病和非傳染性疾病往往是多因素的作用，并無(wú)特異性的病原物；

②將三要素等量齊觀，未能反映各自作用的大小。（1）含義

強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生是宿主和環(huán)境相互作用的結(jié)果，環(huán)境又分為生物、理化和社會(huì)環(huán)境，宿主還包括遺傳內(nèi)核。

（2）特點(diǎn)

所謂的病因本身就來(lái)自于宿主或環(huán)境，模型中各部分的相對(duì)大小反映了在疾病發(fā)生中所起作用的大小。

（三）病因網(wǎng)（病因網(wǎng)絡(luò)模型）

現(xiàn)代病因?qū)W從多因子復(fù)合病因?qū)W說(shuō)觀點(diǎn)出發(fā)提出了“病因網(wǎng)絡(luò)模型”這是因?yàn)椋翰煌牟∫蛞蛩鼗蛭ｋU(xiǎn)因素可以單獨(dú)作用影響疾病發(fā)生，也可形成病因鏈，按一定的作用機(jī)制表達(dá)其致病作用，同時(shí)各病因鏈間也可互相交錯(cuò)構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)，這要就形成了一個(gè)病因網(wǎng)。第二節(jié)

病因?qū)W研究的基本過(guò)程與方法

病因?qū)W研究的基本過(guò)程

（一）提出病因假設(shè)（二）驗(yàn)證病因假設(shè)（三）病因推斷

（一）提出病因假設(shè)1、進(jìn)行專題的流行病學(xué)調(diào)查根據(jù)描述性研究所獲該病的分布特征，再運(yùn)用縝密的邏輯推理與分析提出病因假設(shè)。常用Mill’s(密爾氏)法則：

1、求同法(methodofagreement)

在不同情況下某病的高發(fā)人群中，如果具有某一共同的因素，則該因素很可能為該病的病因。

如放射科醫(yī)生、原子彈爆炸地區(qū)居民、核電站核泄漏后受害人群等白血病發(fā)病率均高，同時(shí)幾組人群均受過(guò)大劑量射線輻射，則射線輻射可能是該病病因。

2、求異法

(methodofdifference)

兩組人群在某病的發(fā)病率上有明顯差異，同時(shí)在某因素的暴露上也存在明顯差異，則該因素可能是該病的病因。

如A地區(qū)的氟斑牙患病率明顯高于B地區(qū)，同時(shí)A地區(qū)飲水中的氟含量也明顯高于B地區(qū)，則氟含量高可能是該病的病因。2、臨床特殊病例的發(fā)現(xiàn)

當(dāng)一種以前不為人們所認(rèn)識(shí)的疾病出現(xiàn)時(shí)，最初接觸到的常常是臨床醫(yī)生，因此，作為臨床醫(yī)生應(yīng)具備敏感的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題的能力，當(dāng)遇到一種不明原因疾病時(shí)，要仔細(xì)全面收集病史和進(jìn)行體格檢查，然后再有選擇地進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查，再結(jié)合病情的發(fā)生、發(fā)展情況進(jìn)行綜合分析，提出假設(shè)。（二）驗(yàn)證病因假設(shè)

一般先從快速，簡(jiǎn)單、花費(fèi)不大的橫斷面研究或病例對(duì)照研究入手，對(duì)病因進(jìn)行廣泛、初步的探索，在得到肯定結(jié)果后再進(jìn)一步做前瞻性的隊(duì)列研究，有條件的情況下還可再深入進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究，這一過(guò)程中，論證力由低→高、直至得出肯定結(jié)論。

病因?qū)W研究常用的設(shè)計(jì)方案及特點(diǎn)：1、生態(tài)學(xué)研究（群體研究）

是一種宏觀社會(huì)性研究。它是在群體水平上研究因素與疾病之間的關(guān)系，一般是通過(guò)分析比較不同生態(tài)環(huán)境中人群的發(fā)病、患病情況來(lái)研究疾病與環(huán)境中某暴露因素的聯(lián)系。

例如WHO對(duì)47個(gè)國(guó)家12歲兒童進(jìn)行含糖食物與患齲齒情況的調(diào)查，得出糖消耗量與兒童患齲齒率呈正相關(guān)的結(jié)論。

生態(tài)學(xué)研究所得結(jié)果具有較強(qiáng)的不確定性，容易產(chǎn)生一種稱之為“生態(tài)學(xué)謬誤”的嚴(yán)重偏倚，其研究結(jié)果論證力弱。3、病例對(duì)照研究

（1）傳統(tǒng)的病例對(duì)照研究

宏觀、初探、不能確定因果關(guān)系。

（2）巢式病例對(duì)照研究(nestedcase-controlstudy)

建立在隊(duì)列基礎(chǔ)上、具前瞻性，發(fā)病時(shí)序與隊(duì)列研究相同，常結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)，使宏觀與微觀結(jié)合，能證實(shí)因果聯(lián)系。

（3）病例—隊(duì)列研究(case-cohortstudy)

與前類似，但其對(duì)照為隨機(jī)抽樣得到的一個(gè)子隊(duì)列、而不是病例的配對(duì)者，從而增加了對(duì)照的代表性。4、隊(duì)列研究

有合理的時(shí)間順序，能證實(shí)因果聯(lián)系，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，一般是在其他研究獲得了較肯定結(jié)論后，用它來(lái)驗(yàn)證病因假設(shè)。

危險(xiǎn)度估計(jì)如下(P246-247)：（1）相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)（2）歸因危險(xiǎn)度(AR)（3）病因分值(AR%)（4）人群病因分值(PAR%)5、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

論證力強(qiáng)，但可行性差。一般是進(jìn)行干預(yù)試驗(yàn)，通過(guò)人為干預(yù)，看去除了某危險(xiǎn)因素作用后，發(fā)病危險(xiǎn)是否會(huì)下降。6、實(shí)驗(yàn)病因?qū)W研究

在上面研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究，從病理、病生、細(xì)胞、分子、基因水平進(jìn)行發(fā)病機(jī)制研究，對(duì)病因的致病性加以證實(shí)。關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)（機(jī)遇→隨機(jī)誤差）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)聯(lián)假關(guān)聯(lián)（偏倚→系統(tǒng)誤差）間接關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)（三）病因推斷進(jìn)行病因推斷時(shí)，須排除假關(guān)聯(lián)，間接關(guān)聯(lián)。圖3-1關(guān)聯(lián)分類圖偶然關(guān)聯(lián)(隨機(jī)誤差）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）兩事物有關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）間接關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測(cè)量或混雜偏倚）

6、病因?qū)W研究是否符合流行病學(xué)的規(guī)律

首先病因的分布與疾病的分布具有一致性；另外流行病學(xué)調(diào)查如發(fā)現(xiàn)某一疾病的致病因素或病因，并且采取干預(yù)措施之后，能使被研究疾病的流行得到控制。這種流行病學(xué)的宏觀效應(yīng)，對(duì)病因或危險(xiǎn)因素的肯定，有著非常重要的意義。

7、病因?qū)W效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分

暴露和疾病之間的因果聯(lián)系可以用現(xiàn)代的生物醫(yī)學(xué)知識(shí)加以解釋。研究出的病因如果有生物學(xué)上的合理解釋，則可增加因果聯(lián)系的證據(jù)。但這取決于當(dāng)時(shí)科學(xué)知識(shí)的進(jìn)展，暫時(shí)不能解釋的現(xiàn)象也可能是由于醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展水平的限制。

8、病因的致病效應(yīng)是否特異

特異性是指某一致病因