肝臟常見實質(zhì)性占位性病變的診斷及鑒別演示文稿當(dāng)前1頁，總共69頁。（優(yōu)選）肝臟常見實質(zhì)性占位性病變的診斷及鑒別當(dāng)前2頁，總共69頁。肝臟占位病變的分類肝臟占位

原發(fā)性肝癌：肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、

混合性肝癌、肝母細(xì)胞瘤繼發(fā)性肝癌：胃腸道、肺、乳腺肝肉瘤：血管肉瘤、橫紋肌肉瘤良性病變：FNH

、炎性假瘤、硬化結(jié)節(jié)

良性腫瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、

錯構(gòu)瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤

囊性：囊腫、膿腫、包蟲病、囊腺瘤（癌）實性良性惡性當(dāng)前3頁，總共69頁。手術(shù)切除肝實質(zhì)占位病變統(tǒng)計97.4%2.6%當(dāng)前4頁，總共69頁。一、原發(fā)性肝癌世界腫瘤發(fā)病第5、死因第3年發(fā)病56.4萬、死亡54.9萬中國第2腫瘤死因（占世界54％）惡性度高，預(yù)后差（5年率5%）根治術(shù)后5年率40-50%早期發(fā)現(xiàn)、早診、早治肝細(xì)胞肝癌占80-90%TheLancetOncology2001當(dāng)前5頁，總共69頁。（一）臨床表現(xiàn)1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%

(3)肝癌家族史:12%

當(dāng)前6頁，總共69頁。2.

癥狀早期無，中晚期出現(xiàn)，乏特異性肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，間歇/持續(xù)，放射痛消化道癥狀：納差、惡心、腹脹、腹瀉

全身癥狀：乏力、發(fā)熱、出血傾向、轉(zhuǎn)移灶癥狀：肺、骨、腦等當(dāng)前7頁，總共69頁。早期無，中晚期表現(xiàn)肝區(qū)腫塊黃疸：膽管受壓、肝功障礙腹水：肝功障礙，門V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁綜合癥：自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥、男性乳房發(fā)育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張3.

體征當(dāng)前8頁，總共69頁。（二）實驗室檢查AFP(甲胎蛋白)：特異指標(biāo)60-70%肝癌AFP陽性（>20ng/ml）除外肝病活動、妊娠、生殖腺腫瘤、消化道腫瘤HBV：90%陽性ALT、r-GT升高當(dāng)前9頁，總共69頁。（三）影像學(xué)檢查B型超聲彩色超聲X線計算機斷層掃描（CT）磁共振顯像（MRI）同位素掃描血管造影當(dāng)前10頁，總共69頁。1.B型超聲實質(zhì)不均質(zhì)光團(tuán)、暈圈小肝癌低回聲、大肝癌高或混合回聲伴管道癌栓（門脈、靜脈、膽管）肝硬變、腹水當(dāng)前11頁，總共69頁。當(dāng)前12頁，總共69頁。2.彩色多普勒超聲豐富的動脈血流（95％）動脈頻譜流速快、阻力系數(shù)高（RI>0.6）診斷價值高：鑒別良惡性病變當(dāng)前13頁，總共69頁。當(dāng)前14頁，總共69頁。3.X線計算機斷層掃描（CT）平掃：低密度增強：A相早期填充(不均勻)，V相低密度

（快進(jìn)快出）伴肝硬化征象（肝裂增寬、表面不平、脾腫大）準(zhǔn)確直觀：腫瘤與管道及周圍的關(guān)系具特殊地位：切除率、安全性、徹底性的保證

(外科醫(yī)師的慧眼、術(shù)前必備）當(dāng)前15頁，總共69頁。平掃靜脈相動脈相當(dāng)前16頁，總共69頁。平掃動脈相靜脈相延遲相當(dāng)前17頁，總共69頁。平掃靜脈相動脈相微小肝癌的檢出當(dāng)前18頁，總共69頁。平掃靜脈相動脈相播散灶微小肝癌的檢出當(dāng)前19頁，總共69頁。門靜脈門靜脈下腔靜脈靜脈癌栓當(dāng)前20頁，總共69頁。4.磁共振（MRI）表現(xiàn)：T1加權(quán)低信號，T2高，A相早期填充橫斷面、冠狀面、矢狀面三維成像顯示管道優(yōu)于CT：肝門區(qū)肝癌微小肝癌、血管瘤診斷優(yōu)于CT無輻射，無碘造影劑昂貴、不如CT清晰直觀。當(dāng)前21頁，總共69頁。T1WT2W動脈相靜脈相當(dāng)前22頁，總共69頁。T1W動脈相靜脈相當(dāng)前23頁，總共69頁。T1WT2W動脈相靜脈相當(dāng)前24頁，總共69頁。MRI血管成像，下腔靜脈癌栓當(dāng)前25頁，總共69頁。5.同位素檢查99mTC－PMT顯像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)為陽性顯像肝癌攝取，排出慢（缺乏膽道系統(tǒng)）特異性高達(dá)90％以上主要用于肝細(xì)胞肝癌診斷敏感性約60％(>3cm顯示)當(dāng)前26頁，總共69頁。當(dāng)前27頁，總共69頁。6.血管造影表現(xiàn)：腫瘤血管、腫瘤染色、造影劑湖、動脈扭曲移位分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%）侵入性，不作常規(guī)疑肝癌、常規(guī)檢查不能明確肝內(nèi)有無微小播散結(jié)節(jié)擬行肝動脈栓塞化療當(dāng)前28頁，總共69頁。當(dāng)前29頁，總共69頁。肝癌診斷要點病史：肝炎、肝硬化實驗室：HBV（＋）、AFP（＋）影像學(xué)：

超聲：低回聲不均、暈圈、動脈血流、高阻力系數(shù)CT：動態(tài)增強快進(jìn)快出MRI：T1低、T2高，動態(tài)增強快進(jìn)快出PMT：陽性造影：腫瘤血管、染色、造影劑湖、動脈扭曲移位當(dāng)前30頁，總共69頁。膽管細(xì)胞癌占原發(fā)性肝癌的10％病因不明可能與肝內(nèi)膽管結(jié)石，血吸蟲等有關(guān)無肝炎肝硬化病史，HBsAg陰性AFP陰性，部分CA19-9，CEA陽性當(dāng)前31頁，總共69頁。CT檢查：平掃：低密度，部分鈣化，邊界不清增強：動脈相強化不明顯，靜脈或延遲相強化常伴病灶或周圍膽管擴(kuò)張常伴肝門淋巴結(jié)重大無肝硬化征象當(dāng)前32頁，總共69頁。平掃相早期動脈相靜脈相晚期動脈相當(dāng)前33頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相當(dāng)前34頁，總共69頁。其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟最常見腫瘤轉(zhuǎn)移部位（雙重血供）西方國家發(fā)病率高（原發(fā)肝癌20倍）國內(nèi)兩者相仿總體預(yù)后差；技術(shù)進(jìn)步，療效提高大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后5年率20-40%二、繼發(fā)性肝癌當(dāng)前35頁，總共69頁。診斷要點肝外原發(fā)癌病史或證據(jù)無肝炎、肝硬化AFP(-)，CEA、CA19-9(+)（消化道來源）影像學(xué)表現(xiàn)：病灶散在、多發(fā)B超：多發(fā)、類圓形、低回聲彩超：周邊少許彩色血流CT：周邊少許強化、“牛眼征”

當(dāng)前36頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相當(dāng)前37頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相當(dāng)前38頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相當(dāng)前39頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相當(dāng)前40頁，總共69頁。三、肝海綿狀血管瘤最常見良性實質(zhì)腫瘤（2/3以上）病因不明，可能為血管發(fā)育異常女性多見多為體檢發(fā)現(xiàn)部分伴肝區(qū)隱痛不適不會惡變，罕見破裂當(dāng)前41頁，總共69頁。肝海綿狀血管瘤診斷要點無肝炎、肝硬化AFP(-)影像學(xué)B超：均勻、高回聲、篩網(wǎng)狀彩超：無或少許彩色血流、阻力系數(shù)低CT：慢進(jìn)慢出（動態(tài)增強）、周邊中心MRI:T1W低、T2W極高信號－“燈泡征”肝血池（+）、PMT（-）當(dāng)前42頁，總共69頁。當(dāng)前43頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相當(dāng)前44頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相延遲相當(dāng)前45頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相當(dāng)前46頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相當(dāng)前47頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相當(dāng)前48頁，總共69頁。T1WT2W動脈相靜脈相當(dāng)前49頁，總共69頁。四、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生

(Focalnodularhyperplasia,FNH)良性、實質(zhì)性、占位病變（非腫瘤）發(fā)病率：2.7%，良性實質(zhì)性第二位，僅次血管瘤病理改變：增生的肝細(xì)胞、kupffer細(xì)胞、血管、膽管、 中央星狀疤痕、輻射狀纖維間隔，缺乏正常肝小葉結(jié)構(gòu)不會惡變，不會破裂臨床、影像學(xué)特點與肝腺瘤、肝癌重疊當(dāng)前50頁，總共69頁。年齡：青壯年（30歲～50歲）性別：男/女性無差異病因：避孕藥?局部血管異常無肝炎、肝硬化基礎(chǔ)無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)（一）、臨床特點當(dāng)前51頁，總共69頁。（二）、影像學(xué)特點1、常規(guī)超聲：無特異性(高、低、等回聲）、肝無硬化彩超：中央粗大動脈、四周放射，動脈血流、高速低阻2、CT：平掃低密度、無硬化特征表現(xiàn)：中央星狀疤痕，動脈相顯著、均勻填充、

靜脈及延遲相等密度3、MRI：T1WI低或等信號，T2WI等或高信號特征表現(xiàn)：信號均一，動脈相顯著、均勻強化，中央疤痕（T2WI高信號）當(dāng)前52頁，總共69頁。4、核素掃描：FNH含Kupffer細(xì)胞，正常/增多攝取99mTc-硫膠5、血管造影：特征表現(xiàn)輪輻征－由中央動脈向周邊離心性、放射性充盈新近CO2微泡超聲造影：敏感性100%當(dāng)前53頁，總共69頁。當(dāng)前54頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相當(dāng)前55頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相當(dāng)前56頁，總共69頁。T1WT2W動脈相靜脈相當(dāng)前57頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相延遲相當(dāng)前58頁，總共69頁。五、肝細(xì)胞腺瘤肝細(xì)胞來源良性腫瘤發(fā)病率低（本所8/6000例）女性多見，伴右上腹不適病因不明，口服避孕藥有關(guān)破裂出血、癌變可能應(yīng)予切除當(dāng)前59頁，總共69頁。肝腺瘤診斷要點女性、長期口服避孕藥史彩超：低回聲、實質(zhì)、均勻、包膜多靜脈血流，少動脈血流、RI低CT：低密度、界清、瘤內(nèi)出血增強掃描：快進(jìn)快出MR:T1W低（出血高）、T2W高信號、包膜征增強掃描：快進(jìn)快出99mTc-硫膠掃描：缺損區(qū)（不含Kupffer細(xì)胞）99mTC－PMT顯像：強陽性（強于HCC）

當(dāng)前60頁，總共69頁。常見肝臟惡性腫瘤的鑒別要點

繼發(fā)性肝癌肝細(xì)胞癌 膽管細(xì)胞癌肝外原發(fā)癌 (＋〕 (－〕 (－)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕甲胎蛋白AFP(－) (＋) (－〕CEA/CA19-9(＋〕 (－〕 (＋)彩超 動脈血流 靜脈血流 高速高阻 少許 暈圈 “牛眼征”

常見

邊界不清CT 動脈相 周邊強化“牛眼征”

早期明顯強化 少強化，伴膽管擴(kuò)張 靜脈相 低密度 低密度 有強化MRI 增強相 周邊強化 早期明顯強化 少強化PMT顯像 (－) (＋) (－〕當(dāng)前61頁，總共69頁。肝細(xì)胞肝癌膽管細(xì)胞癌繼發(fā)性肝癌當(dāng)前62頁，總共69頁。富含動脈血供病變的鑒別要點

FNH 肝癌 肝腺瘤口服避孕藥 (－〕 (－〕 (＋)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕AFP、HBsAg(－) (＋) (－〕彩超中央動脈 多見 無 無 動脈血流 高速低阻

高速高阻 靜脈血流 暈圈 少見 常見 常見CT 動脈相 早期明顯強化、均勻 早期強化、不均勻 早期強化、不均勻 靜脈相 等密度 低密度 低密度 中央星狀疤痕 可見 無 出血、壞死區(qū)MRI 增強相 早期明顯強化、均勻 早期強化、不均勻 早期強化、不均勻 中央星狀疤痕 可見 無 無核素掃描（硫膠） 正常/增多攝取 不攝取 不攝取PMT顯像 ++~+++ +~++ +++~++++當(dāng)前63頁，總共69頁。平掃相動脈相靜脈相局灶性增生FNH肝細(xì)胞癌當(dāng)前64頁，總共69頁。診斷鑒別要點掌握各種腫瘤（病變）特征多種檢查聯(lián)合應(yīng)用病史＋血清指標(biāo)＋影像90％以上可明確診斷當(dāng)前65頁，總共69頁。治療原則惡性腫瘤：積極