肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專(zhuān)家共識(shí)（2019版）寧城縣中心醫(yī)院消化內(nèi)科付曉霞中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾及門(mén)靜脈高壓外科學(xué)組中國(guó)實(shí)用外科雜志,2019,39(12):1241-1247當(dāng)前1頁(yè)，總共42頁(yè)。一、門(mén)靜脈高壓癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)肝靜脈壓力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG）目前仍是用于準(zhǔn)確評(píng)估門(mén)靜脈壓力變化的金標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。其變化對(duì)食管、胃底靜脈曲張的進(jìn)展、破裂出血風(fēng)險(xiǎn)以及非曲張靜脈并發(fā)癥發(fā)生和死亡有預(yù)測(cè)價(jià)值。HVPG正常值為3～5mmHg（1mmHg=0.133kPa）＞5～＜10mmHg為輕度門(mén)靜脈高壓癥≥10mmHg為臨床顯著門(mén)靜脈高壓癥（clinicallysignificantportalhypertension，CSPH）［4］。CSPH是靜脈曲張形成、肝硬化失代償（腹腔積液、靜脈曲張破裂出血及肝性腦?。⑿g(shù)后肝功能衰竭及肝細(xì)胞肝癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5-6］。HVPG為有創(chuàng)檢查，費(fèi)用昂貴，推廣應(yīng)用較困難。目前已有基于放射組學(xué)技術(shù)開(kāi)展的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)，但臨床效果尚待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。當(dāng)前2頁(yè)，總共42頁(yè)。一、

門(mén)靜脈高壓癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦意見(jiàn)1：將HVPG作為目前評(píng)估門(mén)靜脈壓力變化的主要手段。

推薦意見(jiàn)2：滿(mǎn)足以下條件之一即可診斷CSPH。（1）HVPG≥10mmHg。（2）超聲、CT或MRI檢查結(jié)果提示門(mén)-體側(cè)支循環(huán)形成。（3）瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)肝臟硬度值＞20kPa［7-8］。（4）內(nèi)鏡檢查顯示食管、胃底靜脈曲張。當(dāng)前3頁(yè)，總共42頁(yè)。二、門(mén)靜脈高壓癥危險(xiǎn)程度分級(jí)建議根據(jù)肝硬化分期（代償期和失代償期）和門(mén)靜脈壓力梯度將門(mén)靜脈高壓癥病人進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級(jí)，以便對(duì)不同等級(jí)的病人進(jìn)行針對(duì)性的監(jiān)測(cè)、管理和治療（表1）。當(dāng)前4頁(yè)，總共42頁(yè)。二、門(mén)靜脈高壓癥危險(xiǎn)程度分級(jí)推薦意見(jiàn)3：評(píng)估門(mén)靜脈高壓癥病人危險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)不同等級(jí)的病人進(jìn)行針對(duì)性的監(jiān)測(cè)、管理和治療。當(dāng)前5頁(yè)，總共42頁(yè)。三、肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血與預(yù)測(cè)近50％門(mén)靜脈高壓癥病人可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張，其發(fā)生率與肝功能損害的嚴(yán)重程度有關(guān)。Child-Pugh分級(jí)A級(jí)病人僅40％有靜脈曲張，Child-PughC級(jí)病人則為85%。通常情況下，靜脈曲張出血的發(fā)生率為5%～15%。肝臟疾病的嚴(yán)重程度、內(nèi)鏡下曲張靜脈的范圍和程度以及紅色征的范圍是食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要危險(xiǎn)因素［9］。對(duì)于急性靜脈曲張破裂出血病人，6周內(nèi)病死率是評(píng)估治療效果的主要終點(diǎn)［4］。終末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）是影響急性靜脈曲張破裂出血的門(mén)靜脈高壓癥病人6周內(nèi)病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］，評(píng)分越高病死率越高。故可利用MELD對(duì)病人的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)前6頁(yè)，總共42頁(yè)。三、肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血與預(yù)測(cè)推薦意見(jiàn)4：將肝臟疾病的嚴(yán)重程度，內(nèi)鏡下食管胃底曲張靜脈的范圍、程度以及紅色征的范圍作為病人出血的主要預(yù)測(cè)因素。推薦意見(jiàn)5：將6周內(nèi)病死率作為急性食管、胃底靜脈曲張破裂出血治療效果的評(píng)估指標(biāo)，MELD可用于判斷病人的預(yù)后。當(dāng)前7頁(yè)，總共42頁(yè)。終末期肝病模型(Modelforend-stageliverdisease，MELD)評(píng)分

計(jì)算公式為：R=3.8ln[膽紅素(mg/dl)]+11.2ln(INR)+9.6ln[肌酐(mg/dl)]+6.4(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)。

其R值越高，其風(fēng)險(xiǎn)越大，生存率越低。肝病患者3個(gè)月的病死率：MELD分值＜9分為1.9%，MELD分值＞40分為71.3%。MELD評(píng)分在預(yù)測(cè)終末期肝病患者3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CTP分級(jí)。當(dāng)前8頁(yè)，總共42頁(yè)。CTP(Child-Turcotte-Pugh)分級(jí)

分級(jí)A級(jí)：5－6分手術(shù)危險(xiǎn)度小，預(yù)后最好，1~2年存活率100%~85%；B級(jí)：7－9分手術(shù)危險(xiǎn)度中等，1~2年存活率80%~60%C級(jí)：≥10分手術(shù)危險(xiǎn)度較大，預(yù)后最差，1~2年存活率45%~35%。各指標(biāo)異常程度記分分?jǐn)?shù)1分2分3分肝性腦病無(wú)1-2期3-4期腹水無(wú)輕中度及以上血清膽紅素（umol/l）＜34.234.2-51.3＞51.3血清白蛋白（g/l）≥3528-34＜28凝血酶原時(shí)間（秒）≤1415-17≥18當(dāng)前9頁(yè)，總共42頁(yè)。四、肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張和破裂出血的診斷與監(jiān)測(cè)并非所有肝硬化合并上消化道出血都是食管、胃底靜脈曲張破裂出血，消化性潰瘍和門(mén)靜脈高壓性胃病也可能導(dǎo)致出血。食管、胃底靜脈曲張的診斷依據(jù)為食管胃十二指腸鏡檢查。當(dāng)內(nèi)鏡顯示下列任一情況時(shí)，即可診斷食管、胃底靜脈曲張破裂出血：（1）靜脈曲張有活動(dòng)性出血。（2）靜脈曲張上覆“白色乳頭”。（3）靜脈曲張上覆血凝塊或無(wú)其他潛在出血原因的靜脈曲張。肝臟硬度值＜20kPa且血小板計(jì)數(shù)＞150×109/L的病人可不予行內(nèi)鏡篩查。當(dāng)前10頁(yè)，總共42頁(yè)。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈的監(jiān)測(cè)流程見(jiàn)圖1［4］。

當(dāng)前11頁(yè)，總共42頁(yè)。四、肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張和破裂出血的診斷與監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)6：將食管、胃十二指腸鏡檢查作為食管、胃底靜脈曲張的診斷依據(jù)，檢查頻率如下：（1）內(nèi)鏡篩查無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化病人，建議每2~3年復(fù)查內(nèi)鏡。（2）內(nèi)鏡篩查存在輕度靜脈曲張的代償期肝硬化病人，應(yīng)該每1~2年復(fù)查內(nèi)鏡。（3）無(wú)靜脈曲張或者存在輕度靜脈曲張的代償期肝硬化病人，如果發(fā)生失代償，應(yīng)復(fù)查內(nèi)鏡［2］。當(dāng)前12頁(yè)，總共42頁(yè)。

五、肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血的預(yù)防和處理建議（一）預(yù)防食管、胃底曲張靜脈的進(jìn)展和破裂出血（二）急性活動(dòng)性出血的治療（四級(jí)病人）（三）預(yù)防再出血（五級(jí)、六級(jí)病人）（四）外科手術(shù)當(dāng)前13頁(yè)，總共42頁(yè)。(一)預(yù)防食管、胃底曲張靜脈的進(jìn)展和破裂出血

5.1.1輕度門(mén)靜脈高壓癥代償期肝硬化病人（一級(jí)病人）該期病人主要處于肝纖維化階段，有逆轉(zhuǎn)可能，應(yīng)圍繞消除致病因素進(jìn)行治療，如他汀類(lèi)藥物抗纖維化治療［13-17］。此時(shí)不推薦使用非選擇性β受體阻滯藥（nonselectivebetablocker，NSBB）。5.1.2CSPH但無(wú)食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期病人（二級(jí)病人）

該期病人已處于肝硬化期，纖維隔膜厚且有肝硬化結(jié)節(jié)形成。理論上，降低肝內(nèi)阻力和（或）減少肝內(nèi)血流量的藥物對(duì)該期病人有效。但多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，NSBB不能阻止靜脈曲張的形成［5］。5.1.3輕度食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期病人（三級(jí)病人）該期病人僅在有較大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（紅色征陽(yáng)性或肝功能Child-PughC級(jí)）推薦使用NSBB［18］。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較小的輕度食管、胃底靜脈曲張病人，應(yīng)用NSBB可能會(huì)延緩輕度靜脈曲張的發(fā)展，但效果尚存爭(zhēng)議［19-22］。當(dāng)前14頁(yè)，總共42頁(yè)。5.1.4中、重度食管、胃底靜脈曲張的代償期肝硬化病人（三級(jí)病人）推薦NSBB治療、卡維地洛或內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopicvaricealligation，EVL）治療。治療目標(biāo)是預(yù)防首次出血。已有的臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示：NSBB聯(lián)合EVL與單獨(dú)應(yīng)用EVL比較，治療效果相當(dāng)且副反應(yīng)更多，故不推薦NSBB聯(lián)合EVL治療。該類(lèi)病人應(yīng)用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）會(huì)導(dǎo)致腦病發(fā)生率及病死率升高，故不推薦。（一）預(yù)防食管、胃底曲張靜脈的進(jìn)展和破裂出血當(dāng)前15頁(yè)，總共42頁(yè)。NSBB（普萘洛爾）起始劑量為10mg，每8h1次，逐漸增大至最大耐受劑量。治療后HVPG下降至12mmHg以下，或較基線水平下降＞20%時(shí)可有效預(yù)防食管、胃底靜脈曲張破裂出血。禁忌證包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴(lài)性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child-PughC級(jí)。硝酸酯類(lèi)藥物與NSBB和EVL聯(lián)合治療比較，作用相對(duì)較弱，故不推薦單獨(dú)使用。當(dāng)前16頁(yè)，總共42頁(yè)。（一）預(yù)防食管、胃底曲張靜脈的進(jìn)展和破裂出血

推薦意見(jiàn)7：一級(jí)病人采用他汀類(lèi)藥物進(jìn)行抗纖維化治療，不推薦使用NSBB。治療目標(biāo)是預(yù)防CSPH與失代償?shù)陌l(fā)生。

推薦意見(jiàn)8：尚無(wú)證據(jù)證實(shí)NSBB對(duì)二級(jí)病人有效。治療目標(biāo)是預(yù)防食管、胃底靜脈曲張和肝硬化失代償。

推薦意見(jiàn)9：對(duì)于輕食管、胃底度靜脈曲張的三級(jí)病人（尤其存在較大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)），采用NSBB治療。對(duì)于中、重度靜脈曲張的三級(jí)病人，推薦傳統(tǒng)NSBB治療、卡維地洛或EVL治療。治療目標(biāo)是預(yù)防首次出血，將HVPG控制在12mmHg以下或治療后HVPG下降20%。當(dāng)前17頁(yè)，總共42頁(yè)。（二）2.急性活動(dòng)性出血的治療（四級(jí)病人）急性活動(dòng)性出血的定義為：（1）內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管、胃底曲張靜脈破裂活動(dòng)性出血。（2）已存在食管、胃底靜脈曲張病人出現(xiàn)上消化道出血表現(xiàn)（嘔吐鮮血或血凝塊、黑便、嚴(yán)重者伴有出血性休克等），同時(shí)排除其他出血可能［29］。當(dāng)前18頁(yè)，總共42頁(yè)。（二）急性活動(dòng)性出血的治療----復(fù)蘇和藥物治療（1）補(bǔ)充血容量。血容量補(bǔ)足的指標(biāo)：①收縮壓穩(wěn)定在90～120mmHg。②脈搏＜100次/min。③尿量＞40mL/h。④神志清楚或好轉(zhuǎn)。⑤全身情況明顯改善，無(wú)明顯脫水征。（2）使用降低門(mén)靜脈壓力的藥物。①生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）：生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物可連續(xù)使用5d及以上［30］。②血管升壓素：為最強(qiáng)內(nèi)臟血管收縮劑，能減少所有內(nèi)臟器官的血流，導(dǎo)致門(mén)靜脈血液入肝血流減少并降低門(mén)靜脈壓力，因其有較高的心、腦血管并發(fā)癥，臨床較少應(yīng)用。鼓勵(lì)血管升壓素與血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）聯(lián)用，可進(jìn)一步減少門(mén)靜脈血流量，降低門(mén)靜脈壓力，同時(shí)可減少血管升壓素的副反應(yīng)。N-α-三甘氨酰-8-賴(lài)氨酸-加壓素（特利加壓素）是合成的血管升壓素類(lèi)似物，可持久有效地降低HVPG、減少門(mén)靜脈血流量，且對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小。特利加壓素的主要副反應(yīng)包括心臟和外周器官的缺血、心律失常、高血壓和腸道缺血等。急性出血期禁用β-受體阻滯劑。（3）建議在大出血時(shí)或EVL或TIPS操作治療前后給予抗菌藥物預(yù)防感染。當(dāng)前19頁(yè)，總共42頁(yè)。（二）急性活動(dòng)性出血的治療----三腔二囊管壓迫止血

氣囊壓迫可有效控制食管、胃底靜脈曲張破裂出血，但再出血率較高，需與藥物、內(nèi)鏡治療聯(lián)合使用。氣囊壓迫的并發(fā)癥包括吸入性肺炎、氣管阻塞及食管、胃底黏膜壓迫壞死再出血等。應(yīng)根據(jù)病情8～24h放氣囊1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)遵循先放氣，放氣后觀察24h若無(wú)活動(dòng)性出血再拔管。當(dāng)前20頁(yè)，總共42頁(yè)。（二）急性活動(dòng)性出血的治療----

內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療包括EVL、食管曲張靜脈硬化劑注射（endoscopicinjectionsclerosis，EIS）和組織黏合劑等。上述方法均為一線療法，療效可靠，與生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物相近。食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血應(yīng)首選藥物和EVL治療，二者聯(lián)合應(yīng)用則療效更佳，并發(fā)癥更少。當(dāng)前21頁(yè)，總共42頁(yè)。EVL和EIS①適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張破裂出血；手術(shù)治療后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)；中、重度食管靜脈曲張雖無(wú)出血但有明顯的出血危險(xiǎn)傾向；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。②禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；出血性休克未獲糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；過(guò)于粗大或細(xì)小的靜脈曲張。③療程：首次EVL后間隔10～14d可行第2次EVL治療；EIS每次間隔時(shí)間為7d，一般需要3～5次。這兩種治療的最佳目標(biāo)是直至靜脈曲張消失或基本消失。④隨訪：建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，此后每隔6～12個(gè)月再次胃鏡復(fù)查。當(dāng)前22頁(yè)，總共42頁(yè)。組織黏合劑治療①適應(yīng)證：急性胃底靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史。②方法：“三明治”夾心法。總量根據(jù)胃底曲張靜脈的大小進(jìn)行估計(jì)，最好1次將曲張靜脈閉塞。當(dāng)前23頁(yè)，總共42頁(yè)。（二）急性活動(dòng)性出血的治療---介入治療（1）TIPS［31］：TIPS能通過(guò)迅速降低門(mén)靜脈壓力，有效止血率達(dá)90%以上。具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。①適應(yīng)證：食管、胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療效果不佳；外科手術(shù)后曲張靜脈再度破裂出血；肝移植等待過(guò)程中發(fā)生靜脈曲張破裂出血。②禁忌證：Child-Pugh評(píng)分＞12分，MELD＞18分，急性生理與慢性健康評(píng)分（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）＞20分以及不可逆的休克狀態(tài)；右心功能衰竭、中心靜脈壓＞15mmHg；無(wú)法控制的肝性腦??；肝內(nèi)和全身感染性疾病。（2）其他：經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)等。當(dāng)前24頁(yè)，總共42頁(yè)。

（二）急性活動(dòng)性出血的治療---手術(shù)治療約20%病人出血仍不能控制，或出血一度停止后24h內(nèi)再度出血。該類(lèi)病人經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療或TIPS無(wú)效，且有手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，可考慮施行斷流術(shù)或分流術(shù)［1，32-33］。當(dāng)前25頁(yè)，總共42頁(yè)。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂急性大出血治療流程見(jiàn)圖2。當(dāng)前26頁(yè)，總共42頁(yè)。（二）急性活動(dòng)性出血的治療推薦意見(jiàn)10：對(duì)于食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血的病人，復(fù)蘇維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并采用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、血管升壓素等治療降低門(mén)靜脈壓力，同時(shí)給予抗菌藥物預(yù)防感染。推薦意見(jiàn)11：內(nèi)鏡治療旨在預(yù)防或有效地控制食管、胃底曲張靜脈破裂出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。推薦意見(jiàn)12：藥物治療無(wú)效或者無(wú)法行有效內(nèi)鏡治療的嚴(yán)重出血可采用三腔二囊管壓迫止血。

推薦意見(jiàn)13：TIPS可以用于食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的治療，適用于HVPG＞20mmHg和肝功能為Child-PughB、C級(jí)高危再出血病人。推薦意見(jiàn)14：經(jīng)上述治療無(wú)效且有適應(yīng)證者，可考慮行手術(shù)治療。當(dāng)前27頁(yè)，總共42頁(yè)。（三）預(yù)防再出血（五級(jí)、六級(jí)病人）首次食管、胃底靜脈曲張破裂出血停止后，1～2年內(nèi)再次出血的發(fā)生率為60%～70%，病死率高達(dá)33%。因此預(yù)防再次出血至關(guān)重要。當(dāng)前28頁(yè)，總共42頁(yè)。

（三）預(yù)防再出血---藥物和內(nèi)鏡治療建議使用NBSS、EVL、EIS或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療［34］。治療時(shí)機(jī)選擇在食管、胃底曲張靜脈破裂出血控制后7d內(nèi)實(shí)施。長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素能有效降低HVPG，可考慮使用。當(dāng)前29頁(yè)，總共42頁(yè)。（三）

預(yù)防再出血---介入治療

（1）TIPS術(shù)后分流道1年通暢率＞80%，同時(shí)行胃冠狀靜脈栓塞能夠顯著提高食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療效果。而在肝硬化伴門(mén)靜脈血栓形成的病人中，首次出血后TIPS預(yù)防再出血的效果顯著優(yōu)于EVL聯(lián)合NBSS治療［35］。適應(yīng)證：①肝功能Child-Pugh評(píng)分≥9分無(wú)外科手術(shù)指征的食管、胃底靜脈曲張反復(fù)出血。②斷流術(shù)后再出血。覆膜支架的臨床應(yīng)用能降低TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成率，有助于提高遠(yuǎn)期效果［36］。TIPS預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個(gè)月內(nèi)的有效率為85%～90%；1年內(nèi)為70%～85%；2年內(nèi)為45%～70%，優(yōu)于內(nèi)鏡治療的效果。但TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高，總體存活率并未明顯改善。在目前供肝短缺的情況下，研究證實(shí)TIPS并不能降低等待肝移植過(guò)程中再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)大宗病例資料證實(shí)經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)和球囊阻塞的逆行曲張靜脈閉塞術(shù)的止血療效明顯優(yōu)于TIPS，但在急救條件有限并不考慮其他治療措施時(shí)仍是一種可供選擇的治療方法。當(dāng)前30頁(yè)，總共42頁(yè)。（三）預(yù)防再出血---介入治療

（2）球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù)：采用球囊阻塞胃腎分流，逆行注入硬化劑閉塞胃底靜脈曲張的介入方法適用于胃底靜脈曲張破裂大出血。該方法雖增加了門(mén)靜脈入肝血流，有助于改善肝功能，但同時(shí)又可加重食管靜脈曲張，須權(quán)衡利弊，慎重選用。當(dāng)前31頁(yè)，總共42頁(yè)。（四）外科手術(shù)盡管藥物和內(nèi)鏡治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血取得較好的療效，但仍無(wú)法替代外科手術(shù)治療［37］。建議外科手術(shù)主要用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血不宜行內(nèi)鏡治療或TIPS，以及治療無(wú)效的肝功能Child-PughA、B級(jí)病人［38］。外科手術(shù)前通常須行超聲、CT血管成像或磁共振門(mén)靜脈系統(tǒng)成像檢查，以便了解肝硬化程度（包括肝體積）、肝動(dòng)脈和脾動(dòng)脈直徑、門(mén)靜脈和脾靜脈直徑、入肝血流量，以及了解側(cè)支血管的部位、直徑及其范圍。肝臟和門(mén)靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)以及血流動(dòng)力學(xué)狀況的評(píng)估有助于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。當(dāng)前32頁(yè)，總共42頁(yè)。（四）外科手術(shù)

推薦意見(jiàn)15：術(shù)前完善超聲、CT血管成像或磁共振門(mén)靜脈系統(tǒng)成像檢查，指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。當(dāng)前33頁(yè)，總共42頁(yè)。

（四）外科手術(shù)---斷流術(shù)

門(mén)奇靜脈斷流手術(shù)是通過(guò)手術(shù)的方法阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到控制門(mén)靜脈高壓癥合并食管、胃底曲張靜脈破裂出血的目的。該手術(shù)5年和10年存活率分別為91.4%和70.7%，5年和10年再出血率分別為6.2%和13.3%。無(wú)論開(kāi)腹或是腹腔鏡下的賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)均是有效的治療方法。目前，腹腔鏡下賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)已在臨床普遍開(kāi)展，相比于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，具有安全有效、損傷小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣［39］。若遇腹腔鏡下手術(shù)困難，術(shù)中大出血時(shí)，應(yīng)予及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，以策安全。當(dāng)前34頁(yè)，總共42頁(yè)。（四）外科手術(shù)---分流術(shù)

適應(yīng)證包括：（1）血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果示門(mén)靜脈已成為流出道。（2）食管、胃底靜脈曲張粗大且多，估計(jì)斷流術(shù)效果不佳。（3）術(shù)中監(jiān)測(cè)自由門(mén)靜脈壓，脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾切除后＞20mmHg，或斷流術(shù)后≥22mmHg［40］。（4）內(nèi)鏡及藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)。（5）門(mén)奇靜脈斷流術(shù)后再出血。（6）肝功能代償良好（Child-Pugh評(píng)分≤8分）當(dāng)前35頁(yè)，總共42頁(yè)。（四）外科手術(shù)---分流術(shù)主要術(shù)方式包括全門(mén)體分流、部分性分流和選擇性分流3大類(lèi)。全門(mén)體分流適合門(mén)靜脈成為流出道者。部分性分流術(shù)包括限制性門(mén)腔靜脈分流術(shù)、腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)和傳統(tǒng)脾腎靜脈分流術(shù)，旨在將門(mén)靜脈壓力降低至恰好低于出血的閾值，即自由門(mén)靜脈壓＜22mmHg（相當(dāng)于HVPG＜14～15mmHg），從而既能有效控制食管靜脈破裂出血，又能維持門(mén)靜脈向肝血流量，以減少肝性腦病的發(fā)生率［41］。由于傳統(tǒng)的脾切除脾腎靜脈分流術(shù)既能消除脾功能亢進(jìn)，又有明顯的降低門(mén)靜脈壓力。因此，該手術(shù)在我國(guó)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的治療中仍具有重要地位。脾腎靜脈分流術(shù)是完全性分流或部分性分流，取決于肝內(nèi)阻力大小及脾靜脈直徑（分流口）大小。選擇性分流包括遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)、遠(yuǎn)端脾腔