缺血性腦卒中的分型及臨床診斷（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）

缺血性腦卒中的分型及臨床診斷（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）缺血性腦卒中的分型及臨床診斷一、缺血性腦卒中的病因

缺血性腦卒中的病因主要有：心源性栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈病變和其他原因等，下面分別予以介紹。

1．心源性栓塞：最長(zhǎng)見的原因是房顫導(dǎo)致心臟附壁血栓脫離，可以從主動(dòng)脈弓順血流到頸內(nèi)動(dòng)脈，最后堵塞腦部的某條動(dòng)脈，造成梗死病灶。這種病灶面積往往比較大。若病人發(fā)病前有房顫，診斷心源性栓塞比較容易，若沒有，可以通過入院后心電圖及24小時(shí)心電圖(Holter)檢查來發(fā)現(xiàn)。然而超聲心動(dòng)不一定還能發(fā)現(xiàn)附壁血栓。近來一篇文獻(xiàn)報(bào)道病前無房顫病史的患者，入院后第1天心電圖正常，但此后連續(xù)多次的心電圖監(jiān)測(cè)還可能會(huì)發(fā)現(xiàn)潛在的陣發(fā)性房顫，患者的診斷從非心源性栓塞而改為心源性栓塞，治療也就從抗血小板改為抗凝。心臟附壁血栓如果較大，脫落后可能先嵌頓在頸內(nèi)動(dòng)脈，如果Willis環(huán)側(cè)枝好，可以無癥狀或僅表現(xiàn)為TIA，最后該血栓碎片脫離到腦動(dòng)脈，造成腦梗死。心源性栓塞在臨床大概占10％～20％。

2．大動(dòng)脈粥樣硬化：其病理為動(dòng)脈粥樣硬化改變，低密度脂蛋白在動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展中起非常重要的作用，其高危因素有高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等。2021AHA／ASA二級(jí)預(yù)防指南建議：基于SPARCL研究證據(jù)，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中或TlA的患者，即使無冠心病病史，也推薦強(qiáng)化降脂治療，以降低腦卒中和心血管病風(fēng)險(xiǎn)。這部分缺血性腦卒中占40％～50％。

3.小動(dòng)脈病變：其病理是脂質(zhì)透明樣改變，高危因素有高血脂、高血壓和糖尿病，這類患者也需要他汀治療。小血管病變至少有三種表現(xiàn)：腔隙性腦梗死、白質(zhì)疏松(彌漫腦白質(zhì)損害)和微小出血灶(磁共振梯度回旋-SWl證實(shí))，它們之間是相關(guān)的，但不是一個(gè)病。彌漫性腦白質(zhì)損害臨床上可以表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、步態(tài)不穩(wěn)、抑郁、甚至生活不能自理，它可增加溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)。腦白質(zhì)病變可以不斷加重，臨床癥狀也會(huì)加重，目前尚無有效的治療方法。有研究表明平穩(wěn)的降壓可能可以減慢其進(jìn)展，他汀類和降低半胱氨酸對(duì)小血管病的治療正在研究中。微小出血灶只有在梯度回旋磁共振上才能看見，微小出血灶會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，諸如溶栓、抗凝和抗血小板治療后出血，雖然風(fēng)險(xiǎn)增加，溶栓及抗血小板治療的獲益更大，目前正在研究微小出血灶的數(shù)目是否會(huì)影響病人抗血小板治療。需要抗凝治療時(shí)，如果有微小出血灶，華法林治療的INR值要控制得更加嚴(yán)格。

另外，需要注意在診斷腔隙性腦梗死時(shí)，一定要排除是否有大動(dòng)脈粥樣硬化。大腦中動(dòng)脈(MCA)粥樣硬化斑塊延伸或血栓形成如果堵塞了數(shù)支穿支動(dòng)脈，可以造成大的基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶；如果只堵塞了一條穿支，就是小的梗死。沒有大腦中動(dòng)脈粥樣硬化者(已排除頸動(dòng)脈粥樣硬化和房顫)，如果是穿支小動(dòng)脈病變，會(huì)造成小梗死，但是如果穿支動(dòng)脈先天發(fā)育不良，遠(yuǎn)端分支起源于同一主干，當(dāng)閉塞發(fā)生在主干，則會(huì)造成大梗死。我們?cè)?jīng)研究了這樣兩組病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶在直徑、面積和體積上均沒有差別，所以不能根據(jù)基底節(jié)梗死面積大小確定是小血管或大血管病變。另外，MR比CT更敏感，能夠識(shí)別新舊梗死灶及顯示微小的皮層梗死灶，因此目前強(qiáng)調(diào)急性期梗死的患者應(yīng)行MR檢查，特別是DWI，對(duì)分析患者發(fā)病機(jī)制有意義。小血管病變占20％～30％。二、動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的識(shí)別

1．尋找動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或狹窄。

顱內(nèi)動(dòng)脈的檢查方法有CTA、MRA、DSA和TCD。主動(dòng)脈弓斑塊的檢查可以通過經(jīng)食道超聲或高分辨磁共振。DSA是金標(biāo)準(zhǔn)，但有風(fēng)險(xiǎn)，通常不作為一線檢查。MRA是無創(chuàng)的，顱內(nèi)MRA無需增強(qiáng)，但是頸部MRA需要增強(qiáng)劑。CTA可以顯示主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈病變，并可三維重建，但需要造影劑，且造影劑分布的多少可能影響某些分支血管的辨別；另外CTA的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以看到椎動(dòng)脈和頸椎之間的關(guān)系，能夠觀察到椎動(dòng)脈在通過橫突孔時(shí)是否受到牽拉和擠壓；CTA另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是還可以同時(shí)檢查冠脈的病變。頸動(dòng)脈超聲快速，無創(chuàng)，可床邊操作，便于動(dòng)態(tài)隨訪，并能準(zhǔn)確判斷頸部血管狹窄或閉塞，但是較大程度依賴操作者的技術(shù)。TCD也是無創(chuàng)，快速的，可床旁操作，便于動(dòng)態(tài)隨訪，可檢測(cè)顱底Willis環(huán)的大部分血管，但是對(duì)操作者依賴性更強(qiáng)，其主要瓶頸是顳窗狹小或缺失，對(duì)后循環(huán)狹窄或閉塞評(píng)價(jià)的敏感性和特異性都較低。此外，TCD只能診斷狹窄超過50％的動(dòng)脈狹窄，TCD檢測(cè)到的是血流速度，速度并不能代表量，只有在知道橫截面的情況下才能計(jì)算量，因此，TCD檢測(cè)到血流速度減慢不能診斷為腦供血不足。

選擇不同組合的診斷方案對(duì)腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊識(shí)別具有不同的意義，以下組合方案對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的識(shí)別率依次降低：①頭+頸MRA或頭+頸CTA；②頭MRA+頸動(dòng)脈超聲+TCD；③頸動(dòng)脈超聲+TCD。

2．尋找易損斑塊。

穩(wěn)定斑塊脂核小，纖維帽大，在某些情況下，穩(wěn)定斑塊可以發(fā)展變?yōu)橐讚p斑塊。易損斑塊的概念(來自心臟科)在20世紀(jì)80年代末被提出，指的是將會(huì)變成“罪犯斑塊”的斑塊，易導(dǎo)致急性冠脈綜合征。易損斑塊有7種不同的類型：①破裂傾向的斑塊；②已經(jīng)破裂的，有血栓形成；③有糜爛傾向的；④有斑塊潰瘍；⑤斑塊內(nèi)有出血；⑥斑塊內(nèi)有鈣化；⑦極度狹窄的。尋找易損斑塊的方法可分成以下4類：①直接形態(tài)學(xué)證據(jù)：CTA、DSA、頸動(dòng)脈超聲和血管內(nèi)超聲，MR。②動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞的間接證據(jù)：腦結(jié)構(gòu)影像：DWI、Flair／T2；③血液學(xué)分子標(biāo)志：US—CRP等，在大規(guī)模的人群調(diào)查中發(fā)現(xiàn)US—CRP高的患者將來腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)大，但對(duì)于某一個(gè)體而言其特異性不強(qiáng)；④動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù)：腦血流微栓子信號(hào)(TCD—MES)。DSA不僅可以診斷狹窄程度，還能看見潰瘍。有研究發(fā)現(xiàn)DSA上潰瘍斑塊，與組織病理上的斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、大脂核有很好的一致性，說明DSA上顯示的潰瘍就是易損斑塊的標(biāo)志。CTA除了診斷動(dòng)脈的狹窄程度，還可以看到鈣化、出血以及潰瘍。103例CTA與病理對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，其敏感性為93％，特異性為98％。頸動(dòng)脈超聲可以通過纖維帽是否完整，是否有潰瘍，以及其回聲情況來識(shí)別易損斑塊。頸動(dòng)脈低回聲可能是血栓、出血或脂核部，中等回聲是纖維組織，高回聲是鈣化。底部鈣化的斑塊和纖維組織含量多的斑塊相對(duì)穩(wěn)定，而內(nèi)部存在豐富的膽固醇和出血、表面潰瘍的斑塊屬于易損斑塊。

腦結(jié)構(gòu)影像顯示皮層微小梗死灶是動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞的標(biāo)志。而基底節(jié)的孤立梗死灶也可以由動(dòng)脈粥樣硬化引起，但通常監(jiān)測(cè)不到MES，基底節(jié)“腔梗樣”梗死一般不提示動(dòng)脈一動(dòng)脈栓塞。而急性多發(fā)梗死灶，包括基底節(jié)區(qū)、皮層以及交界區(qū)等，這樣的患者容易檢測(cè)到微栓信號(hào)，因此，對(duì)于有大動(dòng)脈粥樣硬化者，急性多發(fā)梗死灶是動(dòng)脈一動(dòng)脈栓塞的標(biāo)志?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為交界區(qū)梗死(分水嶺梗死)是動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞和嚴(yán)重狹窄低灌注雙重機(jī)制所致，即由于低灌注區(qū)域栓子清除下降所致?？傊瑒?dòng)脈一動(dòng)脈栓塞的腦結(jié)構(gòu)影像特點(diǎn)是：皮層梗死、急性多發(fā)梗死以及交界區(qū)梗死(栓子清除下降)。

微栓子監(jiān)測(cè)：早在1981年，就有病理研究證實(shí)，大腦中動(dòng)脈的斑塊可以脫離，隨著血流到末端動(dòng)脈。通常大腦中動(dòng)脈的狹窄不會(huì)造成很大的梗死，若患者有大腦中動(dòng)脈主干閉塞所致的大面積梗死灶首先要想到心源性或頸動(dòng)脈源性栓塞。大腦中動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，從狹窄到閉塞，會(huì)有很多軟腦膜皮層側(cè)枝吻合，也會(huì)有基底節(jié)區(qū)穿支動(dòng)脈側(cè)枝形成，所以大腦中動(dòng)脈從慢性進(jìn)展性狹窄到最終閉塞臨床相對(duì)良性，可以是堵塞穿支動(dòng)脈口造成基底節(jié)區(qū)梗死，也可以是碎片脫離到更遠(yuǎn)端的皮層，造成皮層梗死，以及由于栓子清除下降造成交界區(qū)梗死，但不會(huì)是大面積梗死。1990年開始應(yīng)用TCD監(jiān)測(cè)微栓子信號(hào)(MES)。頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)時(shí)，用TCD監(jiān)測(cè)腦血流發(fā)現(xiàn)固體栓子的信號(hào)，其強(qiáng)度較氣栓低，而且出現(xiàn)在打開頸動(dòng)脈之前，因此認(rèn)為它們可能是血栓或血小板栓子。由此引起人們關(guān)注腦血流中MES的臨床意義。

在栓子監(jiān)測(cè)體外動(dòng)物試驗(yàn)中證實(shí)，栓子監(jiān)測(cè)在人體是可行的，可以監(jiān)測(cè)到血凝塊，血小板聚集顆粒，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，脂肪或空氣。微栓子信號(hào)在那些有栓子來源的病人中可以檢測(cè)到，包括心源性(房顫，人工心臟瓣膜，卵圓孔未閉)，動(dòng)脈粥樣硬化(頸動(dòng)脈粥樣硬化，顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈弓粥樣硬化)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，介入檢查和治療(血管造影，動(dòng)脈內(nèi)支架)。那么監(jiān)測(cè)到的微栓子信號(hào)是什么成分呢?現(xiàn)在更多的是借助不同的栓子源對(duì)藥物的不同反應(yīng)來區(qū)分。房顫的MES對(duì)抗凝有效，所以認(rèn)為栓子是血栓成分；大動(dòng)脈粥樣硬化性的MES，抗凝無效，而對(duì)抗血小板有效，所以認(rèn)為多數(shù)MES是富含血小板的顆粒，但是少數(shù)對(duì)抗血小板也無效，認(rèn)為可能是膽固醇結(jié)晶；心臟瓣膜置換術(shù)后，有時(shí)MES量可以很多，但抗凝和抗血小板均無效，而且信號(hào)非常強(qiáng)，認(rèn)為是小氣栓。國(guó)外在90年代對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者做了MES研究認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者中MES是常見的。

MES的存在是否能說明斑塊易損?通過MES與病理對(duì)照研究，Sitzer等研究了40例頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的病人，內(nèi)膜剝脫前MES與術(shù)后斑塊的病理對(duì)照，發(fā)現(xiàn)MES的發(fā)生與斑塊的潰瘍，腔內(nèi)血栓形成是有關(guān)的，說明MES的存在是斑塊易損的標(biāo)志。Molley等發(fā)現(xiàn)MES與DSA上的斑塊潰瘍有關(guān)，相對(duì)危險(xiǎn)性增加4．94倍。Tegos等發(fā)現(xiàn)在頸動(dòng)脈低回聲斑塊的病人更容易出現(xiàn)MES?？傊?，MES存在和病理，彩超和DSA均有較好的相關(guān)性。有學(xué)者研究了69例有癥狀lCA狹窄的病人，42％有MES，隨訪(22．55±20．31)天，9例發(fā)生腦卒中，其中7例有MES，結(jié)果表明有MES者再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄MES研究比頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄MES研究起步晚，大型系列研究也較少，沒有辦法做到與病理上動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行對(duì)照，而且判斷顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性影像學(xué)方法欠成熟，因此目前沒有關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈MES與其他方法學(xué)的對(duì)照。目前已進(jìn)行的一些研究發(fā)現(xiàn)有癥狀大腦中動(dòng)脈狹窄者M(jìn)ES的發(fā)生比率在20％～30％，而且有MES是再發(fā)腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)栓子的特點(diǎn)也可以識(shí)別顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄栓子起源處和遠(yuǎn)距離的栓子，首先，形態(tài)不一樣，如來自遠(yuǎn)距離(心源性或頸內(nèi)動(dòng)脈)，其微栓子信號(hào)呈現(xiàn)局限的頻率，如果是大腦中動(dòng)脈起源處的栓子，栓子旋轉(zhuǎn)滾動(dòng)著流到血流中央，會(huì)留下一道軌跡(多頻信號(hào))。

總之，腦血流中MES是含有各種不同成分的血栓、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊顆粒(血小板，纖維蛋白，膽固醇)，它是一個(gè)普遍現(xiàn)象，動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄者1／3～1／2可以監(jiān)測(cè)到MES，是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損的敏感可靠的標(biāo)志。***醫(yī)院縣級(jí)腦卒中防治中心迎檢工作匯報(bào)一、醫(yī)院簡(jiǎn)介***醫(yī)院始建于1956年，是一所集急救、醫(yī)療、教學(xué)、康復(fù)和預(yù)防保健于一體的綜合性“二級(jí)甲等”醫(yī)院。編制床位350張；年門診診療15萬人次，年收治住院病人1.5萬余人。現(xiàn)有在職職工541人，專業(yè)技術(shù)人員441人。設(shè)有15個(gè)病區(qū)。擁有64排CT、1.5T核磁共振等大中型醫(yī)療設(shè)備30余臺(tái)件。醫(yī)院是北京阜外心血管病醫(yī)院高血壓心血管病臨床研究基地、全國(guó)腦血管健康管理物聯(lián)網(wǎng)河南基地醫(yī)院，我院在高血壓病、心血管病的診斷治療方面處于全市領(lǐng)先水平；同時(shí)是**省人民醫(yī)院協(xié)作醫(yī)院、**大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)療教學(xué)協(xié)作醫(yī)院及網(wǎng)絡(luò)會(huì)診分中心。二、腦卒中工作目前現(xiàn)狀1.篩查與防治情況自2021年10月向區(qū)衛(wèi)計(jì)委申請(qǐng)“縣級(jí)腦卒中防治中心”以來，我院建立、完善了腦卒中篩查與防治體系，并對(duì)本地區(qū)的腦卒中篩查與防治工作進(jìn)行了積極推進(jìn)。2021年醫(yī)院篩查病人3000例，2021年醫(yī)院篩查病人2000例，其中高危及以上人群1000例，隨訪、復(fù)篩920例，隨訪率達(dá)到90%。開展腦卒中篩查及隨訪門診。2.缺血性腦卒中靜脈溶栓情況我院派遣人員至上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)腦卒中救治診療規(guī)范和靜脈溶栓技術(shù)，并開啟靜脈溶栓工作，由神經(jīng)內(nèi)科承擔(dān)腦卒中急診溶栓任務(wù)，并探索建立由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、影像科、康復(fù)科共同組成的“卒中單元”。截止到5月份，我院今年共開啟腦卒中綠色通道50例，其中腦出血10例，腦梗塞30例，TIA10例，開展靜脈溶栓0例。3.多學(xué)科救治情況①康復(fù)科早期跟進(jìn)，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行床旁康復(fù)訓(xùn)練、制定個(gè)體化康復(fù)方案。②超聲科積極開展經(jīng)食管超聲和頸動(dòng)脈超聲檢查，并不斷提高診斷水平；影像科已成熟開展血管CTA檢查、MRI血管重建技術(shù)等。三、存在的問題1.整體腦卒中防治體系、框架不夠健全，工作協(xié)調(diào)性差，外力推動(dòng)少，未形成自動(dòng)有效機(jī)制及良性循環(huán)。2.篩查工作初篩開展順利，隨訪及干預(yù)工作進(jìn)展緩慢，人力不足；3.進(jìn)入溶栓綠色通道病源少，主要問題是宣傳，未能及時(shí)有效進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣傳鋪開。一是本院醫(yī)務(wù)人員和市內(nèi)、縣區(qū)其他醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)了解和轉(zhuǎn)診工作，二是深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等群眾中開展腦卒中宣教和防治工作。4.技術(shù)發(fā)展不均衡，未能達(dá)到全面發(fā)展，干預(yù)手段較單一，暫時(shí)不能開展動(dòng)脈介入取栓技術(shù)?？祻?fù)科早期康復(fù)跟進(jìn)工作機(jī)制不夠完善。四、改進(jìn)措施及下一步工作重點(diǎn)1.推進(jìn)院內(nèi)腦卒中患者診治工作，完善流程，明確篩查干預(yù)-救治-隨訪--康復(fù)等各個(gè)環(huán)節(jié)的任務(wù)職責(zé)，繼續(xù)堅(jiān)持神經(jīng)內(nèi)科急診溶栓班輪流工作機(jī)制，規(guī)范建設(shè)“卒中單元”，提高配合與高效運(yùn)作。2.爭(zhēng)取早日開展腦卒中動(dòng)脈介入取栓技術(shù)。培養(yǎng)人才、購入設(shè)備，加快腦卒中干預(yù)技術(shù)的全面發(fā)展，不斷提高診斷與治療水平，切實(shí)提高獨(dú)立開展先進(jìn)診療技術(shù)例數(shù)。3.加強(qiáng)宣傳，提高腦卒中科普知識(shí)在群眾中的普及，提高卒中患者就診率，并通過召開學(xué)術(shù)交流會(huì)形式，對(duì)下級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，開展經(jīng)驗(yàn)技術(shù)交流，提高我院技術(shù)影響力，促進(jìn)轉(zhuǎn)診、會(huì)診工作。4.提高超聲、影像等科室技術(shù)診斷水平，對(duì)腦卒中病人超聲診斷項(xiàng)目進(jìn)行部分修改，加強(qiáng)影像處理技術(shù)的學(xué)習(xí)與提高；加強(qiáng)多學(xué)科會(huì)診，提高綜合治療水平，鼓勵(lì)康復(fù)科早期開展床旁康復(fù)治療。***醫(yī)院二〇一八年五月二十九日重型肝炎的臨床診治和研究進(jìn)展編者按:本專題講座,由我刊副總編輯聶青和博士組稿并承擔(dān)多講的撰稿,共14講,約6萬8千字。第一講重型肝炎的臨床分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)(周永興);第二講重型病毒性肝炎的病理學(xué)特點(diǎn)及研究現(xiàn)狀(郎振為);第三講內(nèi)毒素血癥在重型肝炎發(fā)病中的地位(聶青和);第四講重型肝炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的臨床意義(羅新棟,聶青和);第五講重型肝炎并發(fā)肝性腦病的診治進(jìn)展(聶青和,毛青);第六講重型肝炎并發(fā)上消化道出血的診治進(jìn)展(申德林,王全楚,焦栓林);第七講重型肝炎并發(fā)肝腎綜合征的診治進(jìn)展(焦成松,聶青和);第八講重型肝炎并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診治進(jìn)展(王全楚,聶青和);第九講重型肝炎的綜合支持治療(宋喜秀);第十講重型乙型肝炎的抗病毒治療新進(jìn)展(江河清);第十一講糖皮質(zhì)激素在治療重型肝炎中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)(張緒清,聶青和);第十二講重型肝炎水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的診斷與治療(張緒清,聶青和);第十三講重型肝炎的人工肝支持治療(王英杰);第十四講重型肝炎的外科治療———肝移植(管文賢)。重型肝炎的臨床分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)周永興作者單位:710038西安市第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院全軍感染病診療中心我國(guó)是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū),甲、乙、丙、丁、戊五型典型病毒性肝炎廣泛存在,僅就病毒性乙型肝炎來說,其HBsAg攜帶率達(dá)10%,現(xiàn)癥患者約3000多萬,其中60%以上為慢性乙型肝炎。這些攜帶者和慢性肝炎患者常有惡化或發(fā)展成晚期肝病的可能。據(jù)統(tǒng)計(jì)由乙型肝炎病毒導(dǎo)致成重型肝炎占重型肝炎的81%,甲型肝炎病毒僅占1～6%,丙型肝炎病毒致重型肝炎不同地區(qū)報(bào)道參差不一,約13%～44%;戊型肝炎病毒僅在感染妊娠婦女時(shí)易發(fā)生重型肝炎,可達(dá)20%;而兩種或以上肝炎病毒混合感染時(shí)也是造成重型肝炎的重要原因,約50%以上[1～3]。由此看來在我國(guó)由肝炎病毒引起重型肝炎不僅發(fā)病率高而且病情復(fù)雜,這就給臨床工作中的診斷和分型造成了很大的困難。1978年以前病毒性肝炎的臨床分型是兩期六型,兩期為急性期與慢性期,急性期中分為急性黃疸型、急性無黃疸型和重型,重型顯得不突出。而此后隨著乙型肝炎的傳播及發(fā)生發(fā)展,其它肝炎病毒或非嗜肝病毒的檢出,使臨床上重型肝炎發(fā)生率升高,臨床醫(yī)生們感到重型肝炎的重要性,要求對(duì)其診斷和治療從學(xué)術(shù)上制訂指導(dǎo)原則。至1983年即將重型肝炎獨(dú)立成一個(gè)型。又經(jīng)幾次變更終成2000年西安會(huì)議版本。2000年全國(guó)肝炎專家組在事先廣泛征求意見的基礎(chǔ)上,將草案提交西安全國(guó)第十屆病毒性肝炎會(huì)議大會(huì)充分討論,最后修訂了我國(guó)病毒性肝炎防治方案。該方案將我國(guó)病毒性肝炎分為急性肝炎;慢性肝炎;重型肝炎;淤膽型肝炎;肝炎肝硬化等五個(gè)臨床類型[4]。其中重型肝炎又分為三個(gè)臨床型,即:急性重型肝炎;亞急性重型肝炎;慢性重型肝炎。一、重型肝炎的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病,≤2周出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯,迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上(按Ⅳ度劃分)肝性腦病,凝血酶原活動(dòng)度低于40%,并排除其它原因者,肝濁音界進(jìn)行性縮小,黃疸急劇加深;或黃疸很淺,甚至尚未出現(xiàn)黃疸,但有上述表現(xiàn)者均應(yīng)考慮本病。(二)亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病,15天至24周出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯,同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng),凝血酶原活動(dòng)度低于40%,并排除其它原因者。黃疸迅速加深,每天上升≥17.1μmol/L或血清總膽紅素大于正常值10倍,首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者,稱腦病型(包括腦水腫、腦疝等);首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候(包括胸水等)者,稱為腹水型。(三)慢性重型肝炎其發(fā)病基礎(chǔ)有:(1)慢性肝炎或肝硬化病史;(2)慢性乙型肝炎病毒攜帶史;(3)無肝病史及無HBsAg攜帶,但有慢性肝病體征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像學(xué)改變(如脾臟增厚等)及生化檢測(cè)改變者(如丙種球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);(4)肝組織病理學(xué)檢查支持慢性肝炎。慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg攜帶者重疊甲型、戊型或其它肝炎病毒感染時(shí)要具體分析,應(yīng)除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病時(shí)的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎,隨著病情發(fā)展而加重,達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(凝血酶原活動(dòng)度低于40%,血清總膽紅素大于正常10倍)。為便于判定療效及估計(jì)預(yù)后,亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚3期:(1)早期:符合重型肝炎的基本條件,如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀,黃疸迅速加深,血清膽紅素大于正常10倍,凝血酶原活動(dòng)度≤40%～30%,或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病,亦未出現(xiàn)腹水;(2)中期:有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向(出血點(diǎn)或瘀斑),凝血酶原活動(dòng)度≤30%～20%;(3)晚期:有難治性并發(fā)癥和肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫,凝血酶原活動(dòng)度≤20%。二、重型肝炎概念和分類爭(zhēng)論國(guó)內(nèi)外關(guān)于重型肝炎的分型很不一致。國(guó)內(nèi)最大的報(bào)怨是說我國(guó)重型肝炎的概念、名稱和分類與國(guó)外比不相對(duì)映,不利于翻譯,不利于和國(guó)外交流。實(shí)際國(guó)外的概念、名稱也不統(tǒng)一。國(guó)外有關(guān)重型肝炎的概念最早是1944年由Lucke提出,當(dāng)時(shí)因肝炎流行,其中部分患者呈暴發(fā)形式,發(fā)病后10天內(nèi)死亡,尸檢肝臟示大塊肝壞死或亞大塊肝壞死。故1946年Lucke命名為暴發(fā)性肝炎[5]。此后數(shù)十年可能因歐美國(guó)家病毒性肝炎發(fā)病率低,致重型肝炎者少見,而由藥物、酒精引起的重度肝損害發(fā)生肝功能衰竭者多,從而使歐洲學(xué)者把暴發(fā)性肝炎的研究轉(zhuǎn)向了廣義的各種原因所致的肝功能不全上,繼而提出暴發(fā)性肝衰竭(fulminanthepaticfailure),急性肝衰竭(acutehepaticfailure),亞急性肝衰竭(subacutehepaticfailure),緩發(fā)性肝衰竭(lateonsethepaticfailure)等概念。英、法等多國(guó)學(xué)者對(duì)這些概念的解釋雖有細(xì)微差異,但其共同之處[6～8]:(1)不論病因只要臨床出現(xiàn)肝功能衰竭癥狀者;(2)起病后以發(fā)生Ⅱ級(jí)以上肝性腦病為特定臨床表現(xiàn)來界定肝衰竭的診斷;(3)以起病到出現(xiàn)腦病的時(shí)限來區(qū)分急性、亞急性或緩發(fā)性。這種分型方法很不全面。法國(guó)學(xué)者Bernuau等認(rèn)為它不包括那些重型肝炎而尚無腦病或輕度腦病的患者,建議將急性肝功衰竭的范圍擴(kuò)大到無肝性腦病者;日本學(xué)者武藤泰敏又提出增加在慢性基礎(chǔ)上發(fā)生的重癥肝病,但這些一直沒有被公認(rèn);而致于肝硬化肝衰竭又常劃歸肝硬化失代償?shù)姆秶鶾9]。1998年維也納世界胃腸病大會(huì)鑒于此,即組織世界肝病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)精神病學(xué)等幾方面的專家在肝性腦病的診斷方面進(jìn)行研究,經(jīng)幾年努力,到2000年美國(guó)肝病年會(huì)(AASLD)(Dallas,TX.)上進(jìn)一步討論,最后提出全新的肝性腦病的分類方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。2002年美國(guó)肝臟病學(xué)雜志公布的肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)將肝性腦病分為A、B、C三類。具體見表1。這一肝性腦病的分類方法包括各種類型的重癥肝病,把我國(guó)學(xué)者在重型肝炎中爭(zhēng)論不休的問題基本得到解決?？赏痪梦覀儗?huì)把重型肝病以肝性腦病的診斷名稱取而代之。但它也有不足:(1)沒有根據(jù)病因?qū)W劃分和命名;(2)這個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)還有待大量臨床驗(yàn)證來證明它的合理性、可行性及準(zhǔn)確性;(3)輕度肝性腦病的診斷方法涉及高新設(shè)備,價(jià)格昴貴,恐怕一時(shí)還很難在我國(guó)廣泛施行。表1肝性腦病(HE)診斷標(biāo)準(zhǔn)A與急性肝衰有關(guān)的腦病B與門脈旁路(bypass)有關(guān)而無肝細(xì)胞病變的腦病C與肝硬化和門脈高壓/或門脈短路(shunts)有關(guān)的腦病發(fā)作性HE誘發(fā)型自發(fā)型持續(xù)性HE輕型(Ⅰ度)重型(Ⅱ-Ⅳ度)治療依賴型輕度HE至此,本人認(rèn)為2000年全國(guó)病毒性肝炎防治方案還是適合我國(guó)國(guó)情的。因如前述,我國(guó)病毒性肝炎發(fā)病率高,各種類型重型肝炎多,尤其那些在既往肝病基礎(chǔ)上發(fā)展成晚期肝炎的比例顯高,所以這一較細(xì)的、特有的慢性重型肝炎