閉合復(fù)位克氏針內(nèi)外固定治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折,兒科論文肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折,GartlandⅢ型骨折不穩(wěn)定,手法復(fù)位石膏或小夾板外固定等保守治療需肘關(guān)節(jié)過度屈曲才能使骨折斷端穩(wěn)定,但有增加肢體腫脹的風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生前臂筋膜間隔區(qū)綜合征的可能.2018年1月~2020年6月,我們采用閉合復(fù)位內(nèi)外側(cè)3枚克氏針經(jīng)皮穿插固定治療195例GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折,臨床效果滿意,報(bào)道如下.1材料與方式方法1.1病例資料本組195例,男134例,女61例,年齡2~14歲.伸直型184例,屈曲型11例;尺偏型92例,中間型48例,橈偏型55例.均為閉合骨折.合并傷:橈神經(jīng)損傷4例,正中神經(jīng)損傷4例,同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折10例,同側(cè)尺橈骨干開放骨折1例,同側(cè)肱骨外科頸及尺骨鷹嘴骨折1例.術(shù)前橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失2例.傷后至就診時(shí)間1h~3d.1.2治療方式方法1.2.1手法復(fù)位采用基礎(chǔ)麻醉加臂叢阻滯麻醉.患兒仰臥位,上肢外展.如為伸直型骨折,一助手握上臂上1/3,另一助手握腕部肘半伸直位前臂旋后位對抗?fàn)恳?術(shù)者雙手握住骨折遠(yuǎn)近端糾正側(cè)方移位,然后雙拇指置于骨折遠(yuǎn)端后側(cè),余指抱住骨折近端前側(cè),在牽引下先折頂后屈曲以糾正重疊及遠(yuǎn)端向后側(cè)的移位,前臂置于旋前位(尺偏型)或旋后位(橈偏型).如為屈曲型骨折,患肢牽引同伸直型,側(cè)方移位糾正后,再從肘后握住骨折兩斷端上,兩手拇指置于骨折遠(yuǎn)端前側(cè),推骨折遠(yuǎn)端向后,余指拉骨折近端向前復(fù)位.1.2.2經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定C臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意后,先采用外側(cè)平行穿針法或外側(cè)穿插穿針法在外髁經(jīng)皮置入2枚1.5mm克氏針,再逐步伸直肘關(guān)節(jié)到50,在肘內(nèi)側(cè)捫及肱骨內(nèi)上髁,拇指壓在尺神經(jīng)溝上,在內(nèi)上髁稍前方與肱骨干成40經(jīng)皮置入1枚1.5mm克氏針,所有克氏針均穿過骨折線并鉆過對側(cè)皮質(zhì).外側(cè)采用平行穿針法116例,穿插穿針法79例.針尾折彎剪短后留于皮外,無菌敷料包扎.1.2.3術(shù)后處理長臂石膏托固定于肘關(guān)節(jié)伸直70、前臂輕度旋前位;3周后拆除石膏托行傷肢功能鍛煉.4~6周后X線片確定骨折愈合后鏟除克氏針.2結(jié)果195例均獲得隨訪,時(shí)間5~35個(gè)月.骨折于術(shù)后4~6周愈合.無內(nèi)固定松動(dòng)和骨折再移位.2例術(shù)前橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失者術(shù)中骨折復(fù)位后均很快恢復(fù)搏動(dòng),無前臂筋膜間隔區(qū)綜合征發(fā)生.合并正中神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷者均未探查,術(shù)后1~3個(gè)月完全恢復(fù).并發(fā)癥:醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷2例,表現(xiàn)為麻醉過后患肢環(huán)小指皮膚感覺麻木,次日拔針后異常感覺和狀態(tài)減輕,經(jīng)藥物營養(yǎng)神經(jīng)治療2個(gè)月后異常感覺和狀態(tài)消失;肘內(nèi)翻畸形截骨矯形1例;肘部前側(cè)局限性骨化4例,3個(gè)月后骨化有吸收.按Flynn評分方式方法[1]:優(yōu),提攜角丟失0~5,肘關(guān)節(jié)伸曲度減少0~5良,提攜角丟失5~10,肘關(guān)節(jié)伸曲度減少5~10一般,提攜角丟失10~15,肘關(guān)節(jié)伸曲度減少10~15差,提攜角丟失15,肘關(guān)節(jié)伸曲度減少15.本組優(yōu)180例,良8例,一般6例,差1例,優(yōu)良率為96.4%.典型病例見圖1、2.3討論3.1GartlandⅢ型肱骨髁上骨折治療方案選擇保守治療[如手法復(fù)位小夾板或(和)石膏外固定]對于無移位的GartlandⅠ型骨折及有移位但有連續(xù)的后側(cè)骨皮質(zhì)的GartlandⅡ型骨折效果良好,但是GartlandⅢ型骨折復(fù)位后不穩(wěn)定,肘關(guān)節(jié)屈曲超過120外固定骨折斷端才穩(wěn)定,這種肘關(guān)節(jié)過度屈曲導(dǎo)致不利于前臂血液循環(huán),可致Volkman攣縮[2];如減少屈肘角度,常導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失,且外固定欠牢固,骨折有反復(fù)移位需反復(fù)復(fù)位,增加了患兒的痛苦,且加大了損傷.切開復(fù)位可在直視下和手指直接觸摸下復(fù)位及固定,但術(shù)中需剝離關(guān)節(jié)軟組織,損傷大,易致術(shù)后粘連,且有明顯瘢痕構(gòu)成.C臂機(jī)透視下骨折閉合復(fù)位能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測骨折對位對線,確保骨折復(fù)位滿意,克氏針內(nèi)固定可靠;術(shù)后肘關(guān)節(jié)半伸直位石膏外固定,傷肢消腫快,效果好.因而,閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是當(dāng)前首選的治療方式方法[3].3.2內(nèi)外側(cè)3枚克氏針穿插固定的優(yōu)點(diǎn)從構(gòu)造力學(xué)上看,三角形連接構(gòu)造是最穩(wěn)定的.有研究證明肱骨髁上骨折內(nèi)外側(cè)穿插克氏針固定抗旋轉(zhuǎn)、抗側(cè)彎、抗側(cè)方移位等均優(yōu)于外側(cè)平行及外側(cè)穿插克氏針固定,力學(xué)穩(wěn)定性最好[4].內(nèi)外側(cè)穿插固定法有內(nèi)外側(cè)2針穿插固定法及內(nèi)外側(cè)3針穿插固定法兩種.內(nèi)外側(cè)3針穿插固定法綜合了外側(cè)2針平行或穿插固定法與內(nèi)外側(cè)2針穿插固定法,即便有1枚克氏針?biāo)蓜?dòng),或出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷需鏟除內(nèi)側(cè)克氏針時(shí),骨折斷端仍能保持力學(xué)穩(wěn)定.故不少學(xué)者以為對于不穩(wěn)定的肱骨髁上骨折,內(nèi)外側(cè)3枚克氏針穿插固定是最穩(wěn)定、可靠的方式方法[5-6].3.3并發(fā)癥的預(yù)防3.3.1醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷兒童肱骨髁上骨折內(nèi)外側(cè)2針穿插固定可發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷,由于術(shù)中外側(cè)穿針后,骨折斷端仍不夠穩(wěn)定,仍可能移位,為維持骨折斷端的穩(wěn)定常需保持屈肘位.尺神經(jīng)位于內(nèi)上髁與鷹嘴間的尺神經(jīng)溝,屈肘時(shí)尺神經(jīng)溝外表軟組織緊張,空間變小,尺神經(jīng)向前方繞肱骨內(nèi)上髁滑動(dòng),并緊貼于其后下方甚至到達(dá)淺面,此時(shí)行內(nèi)側(cè)穿針易損傷.采用外側(cè)平行或穿插穿針后,骨折斷端具有一定的穩(wěn)定性,可將肘關(guān)節(jié)逐步伸直到50,使尺神經(jīng)位于內(nèi)上髁的后方,拇指壓在尺神經(jīng)溝上,在內(nèi)上髁稍前方穿針可有效避免損傷尺神經(jīng).傷肘腫脹不明顯者內(nèi)上髁易觸及,傷肘腫脹嚴(yán)重者在肘內(nèi)側(cè)輕輕推揉后仍可觸及.可以行內(nèi)側(cè)小切口顯露內(nèi)上髁后再穿針以預(yù)防尺神經(jīng)損傷,但延長了手術(shù)時(shí)間,增加了感染的時(shí)機(jī),易構(gòu)成瘢痕.本組均未行內(nèi)側(cè)切開顯露內(nèi)上髁.本組出現(xiàn)2例醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷,考慮為進(jìn)針點(diǎn)偏后,導(dǎo)致尺神經(jīng)溝狹窄所致,經(jīng)及時(shí)鏟除內(nèi)側(cè)克氏針及相應(yīng)治療后獲得恢復(fù).3.3.2肘內(nèi)翻畸形肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生系整復(fù)不良及固定不穩(wěn)所致,預(yù)防的關(guān)鍵是原始移位十分是尺偏尺傾能否矯正及能否維持復(fù)位的穩(wěn)定性.骨折復(fù)位時(shí)需遵循橈側(cè)嵌插尺側(cè)分離、尺偏型矯枉過正成輕度橈偏、橈偏型不矯枉過正的原則.本組發(fā)生肘內(nèi)翻畸形1例,為尺偏型骨折未矯枉過正所致,后行截骨矯形治療.在C臂機(jī)透視下手法復(fù)位,實(shí)時(shí)觀察骨折的對位對線并調(diào)整到滿意的復(fù)位,使用內(nèi)外側(cè)3枚克氏針經(jīng)皮穿插固定提供可靠的穩(wěn)定性,能最大程度的預(yù)防肘內(nèi)翻畸形.以下為參考文獻(xiàn):[1]FlynnJC.Blindpinningofdisplacedsupracondylarfractureofthehumerusinchildren[J].JBoneJointSurgAm,2004,86(4):702-707.[2]雷成剛,彭小忠.閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定肱骨髁上骨折[J].臨床骨科雜志,2018,12(4):380-382.[3]楊建平.兒童肱骨髁上骨折的當(dāng)代處理[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2018,11(4):302-305.[4]delasHerasJ,DurnD,delaCerdaJ,etal.Supracondylarfrac-turesofthehumerusinchildren[J].ClinOrthopRela