關(guān)于下肢靜脈曲張的外科治療第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日

下肢靜脈曲張是血管外科常見病、多發(fā)病,約占中國血管外科疾病的60%以上，歐美國家的患病率高達(dá)20%~40%。20世紀(jì)90年代初期，張培華教授等調(diào)查我國15歲以上各種職業(yè)人群6萬余人,患病率為8.89%,即全國有近1億人患此病。

第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日近年來，隨著我國醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，各種先進(jìn)的檢查設(shè)備和治療儀器不斷涌現(xiàn)，下肢靜脈疾病從基礎(chǔ)理論及實(shí)驗(yàn)研究到臨床診斷、治療有很多進(jìn)展。第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日

下肢靜脈曲張的病因及病理

下肢靜脈曲張以大隱靜脈發(fā)生率最高,亦有大小隱靜脈同時(shí)發(fā)生曲張者,但單獨(dú)小隱靜脈曲張較為少見。深靜脈因瓣膜較淺靜脈多,其周圍肌肉的收縮具有支持作用,有助于靜脈血液回流,故深靜脈一般不發(fā)生靜脈曲張。第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病原因

先天性靜脈瓣膜功能不全靜脈壁薄弱靜脈內(nèi)壓力持久升高。

靜脈瓣膜缺陷和靜脈壁薄弱是全身支持組織薄弱的表現(xiàn),與遺傳因素有關(guān)。此種缺陷使靜脈易于擴(kuò)張,近端靜脈瓣閉鎖不全,致血液倒流,血液倒流又逐漸破壞了遠(yuǎn)端瓣膜,從而產(chǎn)生靜脈曲張。長時(shí)間的站立是靜脈內(nèi)壓力持久升高的原因。第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日下肢靜脈曲張的外科治療方法

大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)Trivex透光直視旋切術(shù)TIPP靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)EVLT下肢曲張靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)下肢靜脈曲張經(jīng)皮環(huán)形縫扎法下肢曲張淺靜脈電凝法第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日

下肢靜脈曲張的治療仍以外科手術(shù)為主,多年以來,大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)加小腿曲張淺靜脈切除術(shù)以及Linton

提出的對潰瘍形成者應(yīng)作小腿部交通靜脈結(jié)扎術(shù),在我國仍是經(jīng)典術(shù)式，其應(yīng)用與發(fā)展與國際上是一致的,效果肯定.第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日然而,在臨床上常遇到許多小腿部有重度靜脈曲張的病例,范圍廣泛,或呈迂曲狀或呈蔓狀改變,常需要多切口分段剝脫或長切口大塊剝離皮瓣切除曲張靜脈,既不能完全消除廣泛的靜脈曲張,又在小腿上留下許多手術(shù)疤痕。第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日近年來，經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎、電凝術(shù)、激光治療、Trivex透光刨吸術(shù)等各種微創(chuàng)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日

傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)

大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)作為治療大隱靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù),延續(xù)至今。該術(shù)式包括大隱靜脈匯入股靜脈處結(jié)扎大隱靜脈主干,結(jié)扎旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈和股外側(cè)靜脈五大分支,下段曲張的大隱靜脈行剝脫術(shù),交通支靜脈可行靜脈結(jié)扎術(shù)。第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日大隱靜脈曲張高位結(jié)扎加剝脫術(shù)手術(shù)治療效果肯定,適用于各級醫(yī)院,但存在切口多創(chuàng)傷大出血多痛苦大等缺點(diǎn)。第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日

Trivex透光直視旋切術(shù)（刨吸術(shù)）（Transilluminatedpoweredphlebectomy,TIPP）

第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日

TIPP適應(yīng)癥和禁忌癥：下肢靜脈多普勒超聲檢查示下肢深靜脈通暢,血液回流良好及無血液倒流或血液倒流屬ⅠⅡ級的患者可采用此手術(shù)。嚴(yán)重下肢靜脈曲張伴有潰瘍及淺靜脈血栓形成或反復(fù)發(fā)作的淺靜脈炎患者不宜采用此手術(shù)。第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日Tri-Vex主機(jī)和光源第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日照明棒和刨吸器第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日

TIPP術(shù)前準(zhǔn)備患者站立使靜脈擴(kuò)張到最大程度,以Marker筆標(biāo)記出下肢靜脈曲張范圍,不要直接在靜脈上作標(biāo)記,這樣在透照時(shí)靜脈曲張才能完全顯現(xiàn)出來。第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日TIPP手術(shù)方法

在腹股溝區(qū)小切口,常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫。第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日將患肢膝下方墊起抬高以方便操作,連接Trivex靜脈切除系統(tǒng),利用膝內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝小切口0.5cm插入冷光源探頭至靜脈曲張范圍皮下,高壓注入生理鹽水300ml于皮下,打開冷光源,減弱手術(shù)室無影燈的亮度可看到皮下曲張之淺靜脈。

第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日于另一個(gè)小切口插入刨吸器,吸引器選擇400~700mmHg的壓力，冷光源照射下將曲張之淺靜脈逐段切除并自動(dòng)吸出,同時(shí)壓迫止血。如果范圍過大,可以加作小切口以插入刨吸器第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日刨吸刀頭的旋轉(zhuǎn)方向可以是順時(shí)針,也可以是逆時(shí)針,或是選擇一種交替的方式以800～2000圈/分的轉(zhuǎn)速進(jìn)行操作,最常用的設(shè)置是以1000圈/分的轉(zhuǎn)速進(jìn)行交替模式的操作。第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日在將所有標(biāo)記之曲張靜脈切除后,應(yīng)盡量把所有皮下積液及積血擠出,所作之小切口以創(chuàng)可貼拉攏或小針縫合1針,紗布包敷患肢后以彈力繃帶加壓包扎。

第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日采用Tri-Vex術(shù)式:

1.創(chuàng)口?。好總€(gè)約3mm2.切口數(shù)少：用2個(gè)微創(chuàng)口導(dǎo)入冷光源和動(dòng)力靜脈切除器，刨吸去成片曲張靜脈3.切口能交替使用4.采用光照系統(tǒng)，在直視下行成片曲張靜脈刨吸，簡化操作過程，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。5.避免在皮膚存在病變區(qū)作切口，減少術(shù)后創(chuàng)口不愈的機(jī)會(huì)。第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日6.術(shù)中使用加壓灌注液:

分離皮下組織與曲張靜脈手術(shù)操作界面減輕手術(shù)區(qū)血腫和術(shù)后疼痛的作用7.手術(shù)安全，美觀，減少手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)(Endovenouslasertreatment.EVLT)

激光治療是近3～5年國內(nèi)外開展的在局麻下微創(chuàng)治療的新方法,被認(rèn)為系一具前途的技術(shù)。EVLT由西班牙靜脈學(xué)家Bone于1998年首次應(yīng)用于臨床。第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日

EVLT方法如下：于內(nèi)踝上穿刺大隱靜脈,通過19G穿刺針,0.035inch導(dǎo)絲,5Fr導(dǎo)管將激光光纖導(dǎo)至隱股靜脈匯合處下1～2cm，啟動(dòng)激光(9~12w,1s脈沖,1s間隔)以2～3mm/s速度抽出光纖;同時(shí)助手以棉墊或紗布壓迫血管腔,術(shù)后加壓包扎。第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日激光治療儀設(shè)定第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日

治療原理類同于電凝,即利用激光在靜脈腔內(nèi)產(chǎn)生熱剝離作用，破壞曲張靜脈的內(nèi)膜,輔助局部壓迫，形成纖維化而使血管產(chǎn)生收縮，使管腔永久閉鎖,達(dá)到治療效果。對大隱靜脈的五大屬支,有作者采用保留的作法,部分術(shù)者采取分支口激光治療的方法,均取得較好的效果,具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、治療后無瘢痕,并可保持正?；顒?dòng)和手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥隱神經(jīng)損傷靜脈炎反應(yīng)皮下淤血、血腫皮膚燒傷深靜脈血栓形成誤入深靜脈血管破裂光纖導(dǎo)管斷裂第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日復(fù)發(fā)主干再通：閉合不徹底及病情過重。近年與高位結(jié)扎聯(lián)合治療，使復(fù)發(fā)率明顯下降。原位復(fù)發(fā)：強(qiáng)調(diào)與深靜脈之間交通支的處理。異位復(fù)發(fā)：局部硬化劑注射。第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日激光手術(shù)特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)，操作簡便，快速，對主干病變具有創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢。缺點(diǎn)：功率及時(shí)間相對固定，過低效果不佳，過高可導(dǎo)致血管破裂出血。第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日下肢靜脈曲張的經(jīng)皮環(huán)形縫扎法縫扎法是采用大隱靜脈高位結(jié)扎,曲張靜脈(包括曲張成團(tuán)的靜脈)經(jīng)皮縫扎的一種方法?？p扎的具體做法是從靜脈一側(cè)皮膚進(jìn)針,繞過靜脈深面,從對側(cè)出針,進(jìn)行常規(guī)結(jié)扎，術(shù)后不做彈力繃帶包扎。第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日下肢曲張靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)

首先于大隱靜脈與股靜脈交接點(diǎn)結(jié)扎大隱靜脈及所有屬支,剝除大腿的主干,而對小腿的曲張靜脈采用分點(diǎn)切除的方法。

第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日中山醫(yī)院符偉國教授報(bào)道對415例患者行點(diǎn)式剝脫術(shù)，結(jié)果顯示患者術(shù)后切口不需縫合,能早期下床活動(dòng),術(shù)中出血少,手術(shù)時(shí)間短,不妨礙美觀,瘢痕小,局部復(fù)發(fā)率低。Bergan等研究表明,點(diǎn)式剝脫術(shù)不但可糾正淺靜脈系統(tǒng)病變,而且還有利于改善深靜脈系統(tǒng)功能。第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日下肢曲張淺靜脈電凝法電凝法是利用電凝使曲張靜脈的內(nèi)膜受到破壞,輔助局部壓迫,進(jìn)而形成血栓栓塞及纖維化使管腔閉塞,達(dá)到消除靜脈曲張的目的。第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日步驟如下:(1)常規(guī)解剖卵圓窩,高位結(jié)扎大隱靜脈主干及五大分支,有人采用電凝器置于大隱靜脈分支起始部的方法,不解剖卵圓窩;也有術(shù)者僅電凝主干而保留分支。

第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日

(2)內(nèi)踝上切口長約1cm,顯露大隱靜脈,結(jié)扎遠(yuǎn)心端,近心端插入電凝剝脫器。如有中段不能插入電凝器者,可同時(shí)順行及逆行插入兩條電凝器械在中段會(huì)師。用一般手術(shù)電刀的電凝電灼剝脫器內(nèi)的電極導(dǎo)絲,燒灼血管內(nèi)膜并緩慢退針,此時(shí)助手用棉墊及繃帶同步壓迫包扎。第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日

(3)16號套管針刺入淺表曲張靜脈,電凝輸出功率40～50W。套管針以2～3cm/s的速度向后邊退邊凝,至皮下時(shí)停止電凝,抽出套管,加壓包扎。(4)彈力繃帶加壓包扎患肢。(5)術(shù)后抬高患肢,早期下床防止深靜脈血栓形成

第四十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日馮立新等報(bào)道30例患者采用電凝法治療,隨訪平均10個(gè)月以上,發(fā)現(xiàn)大隱靜脈癥狀消失,潰瘍愈合無再復(fù)發(fā),皮膚營養(yǎng)障礙病變消退。認(rèn)為此術(shù)式減少切口和并發(fā)癥,縮短手術(shù)時(shí)間,不影響患肢的美觀,療效肯定第四十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日總之,下肢靜脈曲張的治療以傳統(tǒng)手術(shù)為主,還可采用Trivex透光旋切（TIPP）、電凝法、激光閉合術(shù)（EVLT）、射頻消融術(shù)（VNUS）、環(huán)形縫扎、硬化劑注射等多種微創(chuàng)技術(shù)治療，以及上述各種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到互補(bǔ)的作用。第四十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日值得一提的是，微創(chuàng)技術(shù)不等于無創(chuàng)，也不等于無并發(fā)癥，目前所采用的上述各種微創(chuàng)技術(shù)仍可能發(fā)生