老年人健康管理服務記錄表模板優(yōu)質資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質資料，歡迎下載）

編號：老年人健康管理服務記錄表模板優(yōu)質資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質資料，歡迎下載）微山縣傅村街道老年人健康管理服務記錄表姓名：性別：男□女□出生日期：住址：傅村街道村（居委會）電子檔案號：聯(lián)系：（本人、家屬）年度：201年所患疾病名稱：高血壓□糖尿病□重精□結核病□冠心病□腦卒中□殘疾人□國家基本公共衛(wèi)生服務項目個人基本信息表姓名：編號□□□－□□□□□性別1男2女9未說明的性別0未知的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人聯(lián)系人姓名聯(lián)系人常住類型1戶籍2非戶籍□民族01漢族99少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1研究生2大學本科3大學?？坪蛯？茖W校4中等專業(yè)學校5技工學校6高中7初中8小學9文盲或半文盲□職業(yè)0國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人1專業(yè)技術人員2辦事人員和有關人員3商業(yè)、服務業(yè)人員4農、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無職業(yè)□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險醫(yī)保卡號:2居民基本醫(yī)療保險醫(yī)?？ㄌ?3貧困救助卡號:4商業(yè)醫(yī)療保險5全公費6全自費7其他□/□/□1無2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□1無□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月1無2有：名稱①時間時間□1無2有：名稱①時間時間□1無2有：原因①時間時間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重精神障礙9結核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□家庭情況戶主姓名身份證號家庭人口數(shù)家庭結構居住情況*與成年子女同住2.與子孫三代（四代）同住3.夫妻二人同住4.獨居5.計劃生育特殊家庭□生活環(huán)境*廚房排風設施1無2油煙機3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1無2單設3室內4室外□以上內容經(jīng)核實確認，與居民本人基本信息一致。簽字：（本人）/（家屬）時間：年月日國家基本公共衛(wèi)生服務項目個人基本信息復核更新記錄表時間復核方式復核（更新）內容復核（更新）人填表說明1.居民個人基本信息表需重新填寫或內容更新，應及時填寫此表單，記錄核實時間、方式、內容，復核（更新）人簽字。時間按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如20210101。3.核實方式可以為門診、家庭或核實。4.重新填寫個人基本信息表時，復核（更新）內容可填“因XX原因，重新填寫個人基本信息表”。國家基本公共衛(wèi)生服務項目健康體檢表姓名：編號□□□－□□□□□體檢日期年月日責任醫(yī)生內容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側/mmHg右側/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種從業(yè)時間年）□毒物種類粉塵防護措施1無2有□放射物質防護措施1無2有□物理因素防護措施1無2有□化學物質防護措施1無2有□其他防護措施1無2有□臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹□齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)□/□咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完2無法獨立完成任何一個動作□查體眼底*1正常2異常□1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□1正常2黃染3充血4其他□淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異?！趿_音：1無2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊□雜音：1無2有□腹部壓痛：1無2有□包塊：1無2有□肝大：1無2有□脾大：1無2有□移動性濁音：1無2有□下肢水腫1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱□足背動脈搏動*1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異常□陰道1未見異常2異常□宮頸1未見異常2異?！鯇m體1未見異常2異常□附件1未見異常2異?！跗渌?輔助檢查血型ABORh*血常規(guī)血紅蛋白__________g/L白細胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他_________________________________空腹血糖________________mmol/L或___________________mg/dL同型半胱氨酸*umol/L尿微量白蛋白*________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能血清谷丙轉氨酶U/L血清谷草轉氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結合膽紅素μmol/L腎功能血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L心電圖1正常2ST-T改變3陳舊性心肌梗塞4竇性心動過速5竇性心動過緩6早搏7房顫8房室傳導阻滯9其他□/□/□/□/□/□/□/□胸部X線片*1正常2異常□B超腹部B超：1正常2異?！酢酢跗渌?正常2異?！鯇m頸涂片*1正常2異?！跗渌?現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/□心血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7高血壓8夾層動脈瘤9動脈閉塞性疾病10其他□/□/□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他□/□/□□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病1未發(fā)現(xiàn)2阿爾茨海默癥（老年性癡呆）3帕金森病4其他□/□/□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病3慢性支氣管炎4慢性阻塞性肺氣腫5惡性腫瘤6老年性骨關節(jié)病7其他□/□/□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構及科室名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構及科室名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異?！?有異常異常1異常2異常3異常4健康指導1納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉診□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標Kg）6建議接種疫苗7其他結果反饋以上體檢結果、健康評價已面對面反饋本人（家屬），并已進行健康指導。簽字：（本人）/（家屬）反饋人簽字：反饋時間：年月日國家基本公共衛(wèi)生服務項目老年人生活自理能力評估表姓名：編號□□□－□□□□□評估日期年月日評估事項、內容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須、洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當?shù)臅r間內，能完成部分梳洗活動完全需要幫助評分0137穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成—需要協(xié)助，在適當?shù)臅r間內完成部分穿衣完全需要幫助評分0035如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評分01510活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助評分01510總得分：評價醫(yī)生簽名：該表為自評表，根據(jù)表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；319分者為不能自理。老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點/偶爾）有時（有些/少數(shù)時間）經(jīng)常（相當/多數(shù)時間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）12345(2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務勞動就感到累）12345(3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）12345(7)您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)【BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）】1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4(26≤BMI＜28)5(BMI≥28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導致的手腳發(fā)冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調、電扇等）12345(14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時)1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎?(包括風團、風疹塊、風疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應）12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）1（腹圍<80cm，相當于2.4尺）2(腹圍80-85cm，2.4-2.55尺)3(腹圍86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹圍91-105cm，2.71-3.15尺)5（腹圍>105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會不舒服）12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調查員觀察后填寫）12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調查員輔助觀察后填寫）12345體質類型平和質氣虛質陽虛質陰虛質痰濕質濕熱質血瘀質氣郁質特稟質體質辨識1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是中醫(yī)藥保健指導1.情志調攝1.情志調攝1.情志調攝1.情志調攝1.情志調攝1.情志調攝1.情志調攝1.情志調攝1.情志調攝2.飲食調養(yǎng)2.飲食調養(yǎng)2.飲食調養(yǎng)2.飲食調養(yǎng)2.飲食調養(yǎng)2.飲食調養(yǎng)2.飲食調養(yǎng)2.飲食調養(yǎng)2.飲食調養(yǎng)3.起居調攝3.起居調攝3.起居調攝3.起居調攝3.起居調攝3.起居調攝3.起居調攝3.起居調攝3.起居調攝4.運動保健4.運動保健4.運動保健4.運動保健4.運動保健4.運動保健4.運動保健4.運動保健4.運動保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：6.其他：填表日期醫(yī)生簽名中醫(yī)體質辨識判定標準表體質類型及對應條目條件判定結果氣虛質（2）（3）（4）（14）各條目得分相加≥11分是陽虛質（11）（12）（13）（29）陰虛質（10）（21）（26）（31）各條目得分相加9～10分傾向是痰濕質（9）（16）（28）（32）濕熱質（23）（25）（27）（30）血瘀質（19）（22）（24）（33）各條目得分相加≤8分否氣郁質（5）（6）（7）（8）特稟質（15）（17）（18）（20）平和質（1）（2）（4）（5）（13）其中（2）（4）（5）（13）反向計分計1→52→33→34→25→1各條目得分相加≥17分，同時其他8種體質得分都≤8分是各條目得分相加≥17分，同時其他8種體質得分都≤10分基本是不滿足上述條件者否高血壓高危人群干預調查與隨訪記錄表姓名：編號□□□－□□□□□隨訪日期年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□體征血壓（mmHg）生活方式指導日吸煙量（支）／／日飲酒量（兩）／／運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重食鹽攝入量（克/天）心理調整□1良好2一般3差□下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名重點人群低鹽膳食干預調查表姓名：編號□□□－□□□□□家庭膳食1過去3個月內，常住在家中一起吃飯的人數(shù)？（包括沒有戶籍但在您家居住的人，如親戚、保姆等）：______1.1其中一起吃飯的低于6歲的兒童有幾人？_______人2過去的3個月，您家平均一個月吃________克鹽？3過去的3個月，您家平均一個月吃________克醬油？4過去的3個月，您家平均一個月吃________克油？個人膳食請回憶在過去3個月里，使用以下食物的次數(shù)和平均每次使用量（可根據(jù)當?shù)厍闆r酌情增加）食物名稱是否吃（1是，2否）進食次數(shù)次/天次/周次/月平均每次食用量(克)咸蛋個咸魚蝦皮蝦米方便面豆腐乳咸菜辣椒醬蝦醬甜面醬豆瓣醬干預措施調查食鹽攝入量：克/天合理食鹽攝入量克/天調查食油攝入量：克/天合理食油攝入量克/天健康指導：1每天食鹽不應超過6克2少食腌制食品3遠離加工食品4限制使用調味品5吃鹽要吃低鈉鹽6使用控鹽勺7其他□/□□/□/□/□輔助檢查粘貼單老年人康復護理記錄表姓名性別年齡房間號/床號護理等級月既往病史發(fā)病次數(shù)目前狀況及訓練目標第期時間內容訓練情況1。日2。日3。日4。日5。日6.日康復小結康復師簽名：護理員簽名:年月日老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表姓名：性別:年齡：體質辨識結果:編號：□□□-□□□□□請根據(jù)近一年的體驗和感覺,回答以下問題。沒有（根本不/從來沒有）很少（有一點/偶爾)有時經(jīng)常總是(非常/每天）您精力充沛嗎？(指精神頭足,樂于做事）12345(2）您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務勞動就感到累)12345(3）12345(4）12345（5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?(指心情不愉快，情緒低落）12345（6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）12345(7)您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎?12345（8）您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12345您感到身體超重不輕松嗎？（感覺身體沉重)［BMI指數(shù)=體重（kg)/身高2(m）]1(BMI＜24)5(BMI≥28）(10)您眼睛干澀嗎?12345（11）您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導致的手腳發(fā)冷）12345（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？(指上腹部、背部、腰部或膝關節(jié)等，有一處或多處怕冷）12345(13）您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調、電扇等）12345（14)您容易患感冒嗎？（指每年感冒的次數(shù)）1一年＜2次234一年8次以上5幾乎每月都感冒（15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎？12345(16）您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345)1從來沒有2.一年1、2次3。一年3、4次4.一年5、6次5（18)您的皮膚容