ICU月護(hù)理查房破傷風(fēng)第1頁(yè)/共20頁(yè)病史介紹3月17日患者訴腹部、背部肌肉抽搐，呈陣發(fā)性，發(fā)作次數(shù)大約3次/天，偶有腹部疼痛不適，感喉頭有痰，自行咳出，呈白色，張口、伸舌度較前好轉(zhuǎn)，吞咽有改善，感腹部肌肉抽搐，呈陣發(fā)性，頻率較前減少，膝反射正常，精神可，小便正常，大便未解。T：36.8℃，BP：118/74mmHg，HR:75次/分，R：22次/分。第2頁(yè)/共20頁(yè)相關(guān)知識(shí)破傷風(fēng)定義致病條件破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)處理原則破傷風(fēng)的預(yù)防護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理措施健康教育第3頁(yè)/共20頁(yè)破傷風(fēng)定義破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體所致的特異性感染，由細(xì)菌外毒素引發(fā)的局部、全身肌肉強(qiáng)直、痙攣、抽搐為特征的毒血癥。實(shí)質(zhì)是毒血癥。第4頁(yè)/共20頁(yè)致病條件①直接侵入人體傷口內(nèi)②人體抵抗力低③有一個(gè)厭氧環(huán)境第5頁(yè)/共20頁(yè)破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)1、潛伏期：一般為6～12天，個(gè)別病人可于傷后1～2天發(fā)病，最長(zhǎng)可遲達(dá)數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。2、前驅(qū)期：無(wú)特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等；常持續(xù)

12～24小時(shí)。3、發(fā)作期：咬肌→面肌→頸項(xiàng)肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間?。ň捉啦槐悖嘈γ嫒荩i項(xiàng)強(qiáng)直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）

任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。第6頁(yè)/共20頁(yè)處理原則清除毒素來(lái)源中和游離毒素：①注射TAT（1萬(wàn)～6萬(wàn)U）②注射破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（3000～6000U，只用一次）第7頁(yè)/共20頁(yè)處理原則3、控制并解除肌痙攣：是治療的重要環(huán)節(jié)。目的是使病人鎮(zhèn)靜，降低其對(duì)外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣。①可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。②痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉0.25～0.5g緩慢靜注，但需警惕喉頭痙攣和呼吸抑制的發(fā)生。③肌松劑：如氯化琥珀膽堿、粉肌松等經(jīng)靜脈給藥，解痙效果顯著，但由于同時(shí)可引起呼吸肌麻痹，在氣管插管、切開(kāi)和機(jī)械控制呼吸時(shí)應(yīng)用比較安全。第8頁(yè)/共20頁(yè)處理原則4、防治并發(fā)癥：①防治呼吸道并發(fā)癥②防治水電解質(zhì)代謝紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良③防治感染第9頁(yè)/共20頁(yè)破傷風(fēng)的預(yù)防主動(dòng)免疫法：破傷風(fēng)類(lèi)毒素被動(dòng)免疫法：TAT、破傷風(fēng)人體免疫球蛋白第10頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、有窒息的危險(xiǎn)與持續(xù)性喉頭和呼吸肌痙攣、誤吸、痰液堵塞氣道有關(guān)。2、有體液不足的危險(xiǎn)與反復(fù)肌痙攣消耗、大量出汗有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn)與強(qiáng)烈的肌痙攣有關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肌痙攣消耗、攝入障礙有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。第11頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理診斷/問(wèn)題6、焦慮與疾病發(fā)作，病程較長(zhǎng)有關(guān)。7、便秘與長(zhǎng)期臥床，飲食改變有關(guān)。8、自理能力缺陷與長(zhǎng)期臥床，疾病發(fā)作關(guān)。9、疼痛與疾病發(fā)作肌肉痙攣抽搐有關(guān)。10、知識(shí)缺乏缺乏破傷風(fēng)疾病知識(shí)。11、潛在并發(fā)癥：肺部感染與長(zhǎng)期臥床，牙關(guān)緊閉肌肉痙攣有關(guān)。12、有皮膚受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限有關(guān)。第12頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理措施保持呼吸道通暢⑴急救準(zhǔn)備：床旁常規(guī)備好氣管切開(kāi)包及氧氣吸入裝置，急救藥品和物品準(zhǔn)備齊全，保證急救所需。⑵有效排除呼吸道分泌物：對(duì)頻繁抽搐、無(wú)法咳嗽者，必要時(shí)采取吸引器吸出呼吸道分泌物。對(duì)頻繁抽搐不易控制者，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)并供氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)進(jìn)行人工輔助呼吸。痙攣發(fā)作控制后，應(yīng)協(xié)助病人翻身、扣背，以利排痰，必要時(shí)行霧化吸入。⑶飲食：頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進(jìn)食，以防誤吸。⑷加強(qiáng)觀察：詳細(xì)記錄抽搐發(fā)作的癥狀、持續(xù)時(shí)間和間隔時(shí)間等。注意痙攣發(fā)作前的征兆，以便及時(shí)調(diào)整藥量，控制痙攣發(fā)作。第13頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理措施2、維持體液平衡⑴按醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)失衡：保持輸液通暢，在每次抽搐發(fā)作后應(yīng)檢查靜脈管道，防止因抽搐引起的輸液管堵塞或脫落而影響治療。⑵加強(qiáng)觀察：設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，密切觀察病人的生命體征、意識(shí)、尿量等變化，加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)，警惕有無(wú)并發(fā)心力衰竭。3、保護(hù)病人，防止意外損傷⑴病人發(fā)生抽搐時(shí)，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。⑵上護(hù)欄，必要時(shí)加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時(shí)墜床或自我傷害。⑶關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)，防止肌腱斷裂或骨折。第14頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理措施4、排尿和導(dǎo)尿管的護(hù)理對(duì)有尿潴留的病人，及時(shí)導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿管，保持尿液引流通暢；同時(shí)做好尿道口和會(huì)陰部的護(hù)理，防止感染。5、保證營(yíng)養(yǎng)素的攝入對(duì)因病情嚴(yán)重不能經(jīng)口進(jìn)食者，予以鼻飼或靜脈輸液，必要時(shí)予以TPN治療。對(duì)能經(jīng)口飲食者，給予高熱量、高蛋白和高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食應(yīng)少量多餐，避免嗆咳和誤吸。第15頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理措施6、創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境⑴將病人置于單人隔離病室，保持安靜、室內(nèi)避光。⑵避免各類(lèi)干擾。減少探視，醫(yī)護(hù)人員說(shuō)話、走路要低聲、輕巧，使用器具時(shí)避免發(fā)出噪音。⑶合理、集中安排各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，盡量在使用鎮(zhèn)靜劑后30分鐘內(nèi)完成，以免刺激病人引起抽搐。第16頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理措施7、嚴(yán)格消毒隔離破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，防止播散。護(hù)理人員接觸病人時(shí)應(yīng)穿隔離衣、戴帽子、口罩和手套等，身體有傷口者不能參與護(hù)理。所有器械及敷料均須專(zhuān)用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒。病人的用品和排泄物均應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，預(yù)防繼發(fā)感染。第17頁(yè)/共20頁(yè)健康教育1、宣傳破傷風(fēng)的發(fā)病原因和預(yù)