不明原因肺炎2016第1頁/共31頁不明原因肺炎監(jiān)測(cè)設(shè)計(jì)背景（2）不明原因肺炎監(jiān)測(cè)是應(yīng)SARS和人禽流感的疫情監(jiān)測(cè)及防治形勢(shì)的需要而進(jìn)行的人禽流感1997年，香港特區(qū)，18人發(fā)病，6例死亡。2003年初，香港特區(qū)，父子發(fā)病，1人死亡。2003年底，亞洲動(dòng)物禽流感，泰國(guó)和越南人間病例2004年初，我國(guó)開始發(fā)生動(dòng)物禽流感疫情第2頁/共30頁第2頁/共31頁不明原因肺炎監(jiān)測(cè)設(shè)計(jì)背景（3）為了篩查可能的SARS和人禽流感病例及其它傳染性呼吸道疾病早期發(fā)出預(yù)警并采取相應(yīng)的防控措施防范SARS疫情的擴(kuò)散蔓延和可能出現(xiàn)的人禽流感疫情

2004年7月9日，衛(wèi)生部下發(fā)了《全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案（試行）》和《縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案（試行）》，要求在全國(guó)開展不明原因肺炎的監(jiān)測(cè)報(bào)告和早期預(yù)警工作。

2007年5月10日，總結(jié)前階段工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部制定了《全國(guó)不明原因肺炎監(jiān)測(cè)、排查和管理方案》。2013年《全國(guó)不明原因肺炎監(jiān)測(cè)、排查和管理方案》修訂版第3頁/共30頁第3頁/共31頁（一）及時(shí)發(fā)現(xiàn)以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的原因不明的呼吸道傳染病。（二）及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染病類重特大突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)。不明原因肺炎監(jiān)測(cè)的目的

第4頁/共30頁第4頁/共31頁不明原因肺炎病例定義

（一）不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條的病例：1.發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；2.具有肺炎的影像學(xué)特征；3.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；4.不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致的肺炎。第5頁/共30頁第5頁/共31頁（二）不明原因肺炎聚集性病例在兩周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的兩例或以上具有流行病學(xué)相關(guān)性的發(fā)熱呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。流行病學(xué)相關(guān)性是指病例在發(fā)病前一段時(shí)間內(nèi)曾經(jīng)共同生活、居住、學(xué)習(xí)、工作、旅行等或有過密切接觸史，或有過其它形式的接觸史或共同暴露史等（重點(diǎn)考慮病例的親屬、工友、朋友、同事、同學(xué)等）。具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細(xì)詢問病例的流行病學(xué)史,或由疾病預(yù)防控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。第6頁/共30頁第6頁/共31頁

重點(diǎn)排查對(duì)象：傳染性、聚集性或特殊職業(yè)暴露重癥、抗生素治療不好具有非典型肺炎表現(xiàn)

不明原因肺炎的臨床篩查第7頁/共30頁第7頁/共31頁流行病史—

聚集性、病例接觸史、動(dòng)物接觸史、地域、發(fā)病后接觸者發(fā)病、特殊職業(yè)暴露臨床特征—

各類肺炎的鑒別實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)—

外周血白細(xì)胞影像學(xué)特征痰涂片肺炎確診—

病原學(xué)分離、檢測(cè),血清學(xué)檢測(cè)不明原因肺炎的臨床篩查第8頁/共30頁第8頁/共31頁（一）流行病學(xué)史對(duì)所有肺炎患者應(yīng)注意詢問相關(guān)的流行病學(xué)史，包括有無聚集性發(fā)病的現(xiàn)象；發(fā)病前有無與相似患者的接觸史，有無與動(dòng)物的接觸史；發(fā)病前所到過的地域是否有相關(guān)的傳染性疾??；發(fā)病后與之接觸的患者是否有類似發(fā)病。應(yīng)注意是否存在特殊職業(yè)暴露的可能，例如廚師、從事動(dòng)物飼養(yǎng)、屠宰、銷售或加工等工作者；是否在進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)或研究的單位工作；是否是醫(yī)務(wù)工作者或患者的護(hù)理人員等。第9頁/共30頁第9頁/共31頁分類病原病例特征典型肺炎“典型”致病菌典型肺炎癥狀非典型肺炎嗜肺軍團(tuán)桿菌、衣原體、支原體等全身癥狀表現(xiàn)、高熱、多器官損害病毒性肺炎病毒各種抗生素治療無效真菌性肺炎念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、肺孢子蟲等一般抗菌藥物治療無效蟲媒及動(dòng)物源性肺炎炭疽桿菌、鼠疫桿菌、類鼻疽等動(dòng)物接觸史、地域性分布非感染性肺炎免疫因素、物理化學(xué)、藥物等（二）肺炎大致分類及其主要特征第10頁/共30頁第10頁/共31頁（二）臨床特征應(yīng)注意發(fā)病的緩急、病程的長(zhǎng)短、發(fā)熱的類型，對(duì)臨床的鑒別診斷具有一定價(jià)值。特別應(yīng)關(guān)注呼吸道的癥狀，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等。注意痰量以及痰液的性狀。如果出現(xiàn)膿性痰，則以化膿菌的可能性大；如果出現(xiàn)鐵銹色痰，則提示肺炎鏈球菌肺炎的可能性大。如果為磚紅色膠胨狀則可能為肺炎克雷伯桿菌。膿臭痰則主要見于厭氧菌感染。第11頁/共30頁第11頁/共31頁（二）臨床特征應(yīng)注意相關(guān)的伴隨癥狀。如果卡他癥狀明顯，則提示為流感等病毒的感染。如果出現(xiàn)明顯的呼吸道外癥狀，例如腹瀉、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀，則以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。注意肺內(nèi)啰音的多少和性質(zhì)。如果濕性啰音較多，則支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染，否則可能為典型肺炎早期或其它類型的肺炎。病情嚴(yán)重程度、進(jìn)展速度、是否存在多臟器系統(tǒng)受累的表現(xiàn)以及抗生素療效有助于臨床的鑒別診斷。第12頁/共30頁第12頁/共31頁（三）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類外周血白細(xì)胞（WBC）對(duì)鑒別診斷有一定幫助。一般而言細(xì)菌性肺炎WBC多增高，且WBC分類中性粒細(xì)胞增高，但病情過于嚴(yán)重或老年人，WBC總數(shù)可不增高。無繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎多數(shù)WBC不高，分類以淋巴細(xì)胞增高為主，但少數(shù)病毒感染可有WBC輕度增高，嚴(yán)重的病毒感染、SARS冠狀病毒肺炎及人禽流感則可出現(xiàn)WBC降低及淋巴細(xì)胞的減少。第13頁/共30頁第13頁/共31頁（四）影像學(xué)特征

了解肺炎的影像特征對(duì)臨床鑒別診斷具有重要意義。呈現(xiàn)大葉或肺段分布特征的肺炎主要見于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎。小葉分布的肺炎主要見于革蘭氏陰性桿菌肺炎。非典型肺炎陰影呈非肺葉段分布，即不呈大葉或肺段分布，亦不呈小葉分布。陰影淺淡，邊界不清，可見暈征，也可見實(shí)變和含氣支氣管征。除嗜肺軍團(tuán)桿菌肺炎外多不出現(xiàn)空洞。重癥者常表現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)的浸潤(rùn)陰影。第14頁/共30頁第14頁/共31頁（五）痰涂片

對(duì)于診斷不清、重癥肺炎或療效不佳者應(yīng)進(jìn)行痰液的檢查，包括痰涂片革蘭氏染色觀察細(xì)菌的種類、痰細(xì)胞學(xué)檢查以及特殊的病原學(xué)涂片檢查。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)。一般病毒性肺炎涂片和培養(yǎng)多無病原菌存在，痰細(xì)胞學(xué)主要為單個(gè)核細(xì)胞。第15頁/共30頁第15頁/共31頁

（六）肺炎的確診依賴于呼吸道分泌物、血、肺組織或胸水的病原學(xué)分離、檢測(cè)，或根據(jù)血清學(xué)檢查的證據(jù)來確定診斷。第16頁/共30頁第16頁/共31頁病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合監(jiān)測(cè)病例定義的病例后，在做好病例救治的同時(shí)，應(yīng)詢問病例的流行病學(xué)史,填寫不明原因肺炎病例個(gè)案報(bào)告卡，以“臨床診斷病例”類型上報(bào)。兩周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的兩例或以上具有流行病學(xué)相關(guān)性的不明原因肺炎病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即報(bào)告縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)，具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的將個(gè)案報(bào)告卡在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。其他不明原因肺炎病例均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。尚不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)采取最快的方式將信息報(bào)至當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在接到報(bào)告后立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)將填寫完成的傳染病報(bào)告卡寄出。

第17頁/共30頁第17頁/共31頁縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到不明原因肺炎病例或聚集性病例報(bào)告后，符合以下情形應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)調(diào)查。1.接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告不明原因肺炎聚集性病例，并經(jīng)核實(shí)后。2.在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息中發(fā)現(xiàn)本轄區(qū)內(nèi)不明原因肺炎病例報(bào)告時(shí)，經(jīng)研判符合下述情況之一者：（1）轄區(qū)內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的不明原因肺炎病例中，經(jīng)研判有2例或以上存在流行病學(xué)相關(guān)性；

（2）其他特殊情況：病例在發(fā)病前2周內(nèi)有過動(dòng)物接觸史（如養(yǎng)殖、販賣、宰殺禽畜等，或密切接觸病死或野生動(dòng)物）；醫(yī)務(wù)工作者；從事相關(guān)實(shí)驗(yàn)室工作人員；本地區(qū)已啟動(dòng)突發(fā)急性呼吸道傳染病的應(yīng)急監(jiān)測(cè)；

（3）當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)認(rèn)為需要調(diào)查的?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

第18頁/共30頁第18頁/共31頁1.標(biāo)本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集臨床標(biāo)本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，及時(shí)采集病例的相關(guān)臨床樣本。采集的臨床標(biāo)本包括病人的上呼吸道標(biāo)本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道標(biāo)本（如氣管吸取物、肺洗液、肺組織標(biāo)本）和血清標(biāo)本等。應(yīng)盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標(biāo)本（尤其是下呼吸道標(biāo)本）和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及間隔2～4周的恢復(fù)期血清。如病人死亡，應(yīng)盡可能說服家屬同意尸檢，及時(shí)進(jìn)行尸體解剖，采集組織（如肺組織、氣管、支氣管組織）標(biāo)本。標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)送和檢測(cè)

第19頁/共30頁第19頁/共31頁標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)送和檢測(cè)2.標(biāo)本轉(zhuǎn)送病例的臨床標(biāo)本采集后，按照生物安全的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行包裝，在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)送到流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。第20頁/共30頁第20頁/共31頁標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)送和檢測(cè)3.標(biāo)本檢測(cè)（1）縣級(jí)/地市級(jí)流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后24小時(shí)內(nèi)，立即開展甲、乙型通用引物、季節(jié)性H3和甲型H1N1流感的檢測(cè)。如果乙型通用引物陽性或季節(jié)性H3和甲型H1N1流感陽性，網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室參照《全國(guó)流感監(jiān)測(cè)方案（2010年版）》，開展后續(xù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作。（2）若甲型通用引物陽性，但季節(jié)性H3和甲型H1N1流感陰性，應(yīng)立即將其中兩管原始標(biāo)本分別同時(shí)送省級(jí)流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，立即開展季節(jié)性流感的復(fù)核與分型，如無法分型，則進(jìn)一步開展禽流感H5/H7/H9的核酸檢測(cè)，有P3條件的省級(jí)實(shí)驗(yàn)室對(duì)陽性標(biāo)本開展病毒分離，并同時(shí)將標(biāo)本送國(guó)家流感中心。

第21頁/共30頁第21頁/共31頁標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)送和檢測(cè)（3）若甲型和乙型通用引物均為陰性，應(yīng)立即將其中兩管原始標(biāo)本分別同時(shí)送省級(jí)流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室和國(guó)家流感中心，開展季節(jié)性流感、禽流感、豬流感、SARS和新型冠狀病毒等相關(guān)病原體的檢測(cè)。（4）當(dāng)全球或國(guó)內(nèi)出現(xiàn)某種新型病原體所致重癥呼吸道感染病例，我國(guó)境內(nèi)存在該疾病流行風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在上述檢測(cè)的基礎(chǔ)上，省級(jí)和國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)室同時(shí)開展新病原的檢測(cè)。

第22頁/共30頁第22頁/共31頁4.標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果反饋和報(bào)告開展實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的疾控中心要及時(shí)將標(biāo)本信息和檢測(cè)結(jié)果信息錄入到“中國(guó)流感監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)”或不明原因肺炎監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)。標(biāo)本來源選擇“不明原因肺炎監(jiān)測(cè)”，檢測(cè)結(jié)果應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)由網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室所在疾控中心逐級(jí)反饋到病例所在醫(yī)院。當(dāng)標(biāo)本為SARS、人禽流感、新型冠狀病毒或其它新型病原體檢測(cè)陽性時(shí)，檢測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)報(bào)告給同級(jí)衛(wèi)生行政部門。第23頁/共30頁第23頁/共31頁

1.當(dāng)不明原因肺炎病例被診斷為SARS、人感染高致病性禽流感、新型冠狀病毒或其他新型病原體等感染時(shí)，各級(jí)衛(wèi)生部門按照我國(guó)的相關(guān)防控方案或者應(yīng)急預(yù)案以及病例管理方案做好應(yīng)急處置和病例管理工作。

事件應(yīng)急響應(yīng)第24頁/共30頁第24頁/共31頁事件應(yīng)急響應(yīng)

2.當(dāng)不明原因肺炎病例尚未確診時(shí)，有關(guān)衛(wèi)生部門做好如下工作：醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上至少采用飛沫傳播的隔離與預(yù)防措施，并盡可能將病例置于單間隔離治療。當(dāng)出現(xiàn)不明原因肺炎聚集性病例時(shí)，其中的住院病例必須置于單間病房治療。對(duì)病例實(shí)施氣管切開、氣管插管等易產(chǎn)生呼吸道分泌物氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)做好空氣傳播的感染防護(hù)措施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時(shí)，原則上，應(yīng)將其轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行診治。第25頁/共30頁第25頁/共31頁病例明確診斷后，由原報(bào)告單位及時(shí)訂正為具體的疾病，如流行性感冒、人感染高致病性禽流感以及新型冠狀病毒確診病例等。不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行訂正。不明原因肺炎病例的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訂正時(shí)進(jìn)行填報(bào)。病例的訂正

第26頁/共30頁第26頁/共31頁信息定期分析與反饋

1.病例的個(gè)案報(bào)告卡應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，相關(guān)信息及時(shí)錄入中國(guó)疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)。2.病例的個(gè)案調(diào)查表由縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)保存。3.病例標(biāo)本送檢表應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或疾控機(jī)構(gòu)填寫。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果及時(shí)由疾控機(jī)構(gòu)逐級(jí)反饋給送檢單位。第27頁/共30頁第27頁/共31頁第