但在病程中超聲心動(dòng)圖或血管造影證明有冠狀動(dòng)脈瘤者第1頁(yè)/共48頁(yè)歷史1967年日本川崎富作醫(yī)生首先報(bào)導(dǎo)1973年首先在日本國(guó)土以外的朝鮮半島發(fā)現(xiàn)，以后我國(guó)及美、澳、歐洲相繼發(fā)現(xiàn)1974年川崎病首次有英文文獻(xiàn)報(bào)道，并明確了川崎病與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系近年來發(fā)病率增高第2頁(yè)/共48頁(yè)流行病學(xué)亞裔人較多，日本民族尤多在美國(guó)，亞裔嬰兒較黑人高三倍，較白人高六倍各國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)字有明顯差異，至今仍以日本民族最多我國(guó)的發(fā)病率似較日本為低，非洲撒哈拉沙漠以南國(guó)家發(fā)病率最低第3頁(yè)/共48頁(yè)流行病學(xué)多發(fā)生于嬰幼兒6~11個(gè)月為發(fā)病高峰，77%發(fā)生于二歲內(nèi)男性較女性為高(1.35~1.5:1)復(fù)發(fā)率約1%~3%第4頁(yè)/共48頁(yè)病因雖經(jīng)大量的研究，至今未明感染（EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒、鏈球菌等）環(huán)境污染化學(xué)物品過敏遺傳因素第5頁(yè)/共48頁(yè)發(fā)病機(jī)制超抗原學(xué)說

超抗原(superantigen，sAg)指某些抗原物質(zhì)(如細(xì)菌毒素)只需極低濃度即可過度活化某些亞型的T細(xì)胞克隆，產(chǎn)生極強(qiáng)的免疫應(yīng)答，異常分泌細(xì)胞因子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血管炎第6頁(yè)/共48頁(yè)發(fā)病機(jī)制熱休克蛋白學(xué)說

人類熱休克蛋白(heatshockprotein，HSP)與細(xì)菌HSP具有顯著相關(guān)和同源性，尤其是HSP65具有極強(qiáng)的免疫活性。推測(cè)KD的發(fā)病是由細(xì)菌來源的HSP65和自身HSP65Pt(線粒體P1蛋白)引起免疫反應(yīng)，免疫細(xì)胞活化，細(xì)胞因子產(chǎn)生異常，損傷內(nèi)皮細(xì)胞及形成血管炎第7頁(yè)/共48頁(yè)發(fā)病機(jī)制免疫活化細(xì)胞激活是KD的基本免疫病理改變第8頁(yè)/共48頁(yè)發(fā)病機(jī)制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）

MMPs在體內(nèi)主要降解細(xì)胞外基質(zhì)，動(dòng)脈血管基質(zhì)的代謝紊亂是冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤形成的重要因素之一第9頁(yè)/共48頁(yè)病理全身性中小動(dòng)脈非特異性血管炎，以冠狀動(dòng)脈為主鏡檢見冠狀動(dòng)脈管壁中膜及內(nèi)膜有眾多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并有血小板栓堵塞管腔間質(zhì)性心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎及瓣膜炎竇房結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)亦可有累及第10頁(yè)/共48頁(yè)自然病程

急性期（1~9天）亞急性期（10~21天）恢復(fù)期（22~60天）慢性期（數(shù)年）第11頁(yè)/共48頁(yè)主要臨床特征發(fā)熱：5天以上持續(xù)發(fā)熱，占全部患者的94~100%，上呼吸道感染等疾病一般在3天之內(nèi)就會(huì)退熱，川崎病一般都要發(fā)熱5天以上，其間如果有其他主要癥狀并存，就可以確診或懷疑為川崎病。發(fā)熱多可高達(dá)38℃以上甚至40℃

，熱型多為馳張熱。與上呼吸道感染相比，發(fā)病初期患者一般狀態(tài)不佳，食欲不振，精神不好，多數(shù)在發(fā)病時(shí)就比較嚴(yán)重

第12頁(yè)/共48頁(yè)結(jié)膜充血：雙側(cè)眼球結(jié)膜非滲出性或非化膿性充血，不伴疼痛和畏光，無水腫或角膜潰瘍第13頁(yè)/共48頁(yè)皮疹：皮疹以斑丘疹最多見，也可見到多形性紅斑，但無皰狀皮疹，會(huì)陰部明顯，在急性期可出現(xiàn)會(huì)陰部脫皮第14頁(yè)/共48頁(yè)淋巴結(jié)腫大主要臨床特征中相對(duì)少見通常為單側(cè)，以頸前三角多見直徑>1.5cm堅(jiān)實(shí)無波動(dòng)表明皮膚無發(fā)紅無觸痛或僅輕微觸痛

第15頁(yè)/共48頁(yè)口唇和口腔改變：口唇紅腫、干燥和皸裂，甚至有出血。舌常呈楊梅舌，口腔粘膜充血，但無潰瘍第16頁(yè)/共48頁(yè)手和腳的變化：手掌和腳掌紅斑、手足硬腫、起病后10天左右有指趾脫皮，部分可見肛周脫皮第17頁(yè)/共48頁(yè)其他臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎聽診：心臟雜音、心律失常、心音減弱第18頁(yè)/共48頁(yè)其他臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)腹瀉、嘔吐、腹痛膽囊腫大麻痹性腸梗阻輕度黃疸、ALT第19頁(yè)/共48頁(yè)其他臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)蛋白尿、沉渣中白細(xì)胞增多呼吸系統(tǒng)咳嗽、流涕、肺部異常陰影骨骼關(guān)節(jié)疼痛、腫脹神經(jīng)系統(tǒng)

驚厥、意識(shí)障礙、面神經(jīng)麻痹、四肢痛、無菌性腦膜炎第20頁(yè)/共48頁(yè)ClinicalsymptomsandsignsofKawasakidisease

第21頁(yè)/共48頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖：PR間期、QT間期延長(zhǎng)、異常Q波、

QRS低電壓、ST-T改變、心律失常胸片：心影增大超聲心動(dòng)圖

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈血栓形成心包積液、瓣膜反流、心功能減退第22頁(yè)/共48頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查WBC伴核左移PLTESRCRPALB2-G輕度貧血第23頁(yè)/共48頁(yè)診斷川崎病的診斷主要根據(jù)患兒具有≥5d的發(fā)熱且至少具有5項(xiàng)主要臨床特征中4項(xiàng)因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)的基本臨床表現(xiàn)并非特異，所以KD的診斷還需除外具有類似臨床表現(xiàn)的其他疾病第24頁(yè)/共48頁(yè)診斷－不完全川崎病1)診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)只有3項(xiàng)，但在病程中超聲心動(dòng)圖或血管造影證明有冠狀動(dòng)脈瘤者(多見于<6個(gè)月嬰兒或>8歲年長(zhǎng)兒)，屬重癥2)診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)中只有4項(xiàng)，但可見冠狀動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)(提示有冠狀動(dòng)脈炎)。應(yīng)除外其他感染性疾病(病毒性感染、葡萄球菌感染、溶血性鏈球菌感染、耶爾森菌感染等)第25頁(yè)/共48頁(yè)診斷－不完全川崎病對(duì)于嬰兒（<1歲），除發(fā)熱外，僅有其他診斷標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng)中的1項(xiàng)或2項(xiàng)，可考慮不完全KD美國(guó)2004年KD標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，小嬰兒除發(fā)熱外，僅有任何一項(xiàng)臨床表現(xiàn)者，無其他原因可解釋發(fā)熱者，應(yīng)該進(jìn)行心超檢查Circulation.2004;110:2747-2771第26頁(yè)/共48頁(yè)診斷－不完全川崎病多項(xiàng)有關(guān)不完全KD的研究均發(fā)現(xiàn)，不完全KD患兒的臨床特征比典型KD患兒要少，但是其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)卻與典型KD患兒表現(xiàn)一致雖然KD患兒的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變并非特異，但注重其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變非常有助于不完全KD的診斷

第27頁(yè)/共48頁(yè)診斷不完全川崎病診斷的參考項(xiàng)目：①BCG接種處再現(xiàn)紅斑②血小板數(shù)顯著增多③C-反應(yīng)蛋白、血沉明顯增加④超聲心動(dòng)圖示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)⑤心臟雜音(二尖瓣關(guān)閉不全或心包摩擦音)⑥低白蛋白血癥、低鈉血癥⑦BNP在KD患兒急性期有明顯升高，并且具有一定的特異性第28頁(yè)/共48頁(yè)不完全KD疑似患兒的評(píng)估第29頁(yè)/共48頁(yè)鑒別診斷猩紅熱滲出性多形紅斑類風(fēng)濕病敗血癥出疹性病毒感染第30頁(yè)/共48頁(yè)心血管并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈炎

首要病變，部分可形成冠脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤心肌缺血或梗死室壁瘤乳狀肌功能失調(diào)二尖瓣反流心臟炎(心肌炎、心包炎)

充血性心力衰竭心律失常第31頁(yè)/共48頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影第32頁(yè)/共48頁(yè)冠狀動(dòng)脈病變高危因素日本Kobayashi應(yīng)用多元回歸分析方法，初步建立了預(yù)測(cè)IVIG不反應(yīng)和并發(fā)冠脈損害的高危評(píng)分指標(biāo)：血鈉≤133mmol／L(2分)

AST≥100IU／L(2分)IVIG初始治療時(shí)間<4d(2分)血中性粒細(xì)胞分類≥0.8(2分)CRP≥100mg/L(1分)年齡<1歲(1分)PLT≤300×109／L(1分)評(píng)估積分在7分以上，則為KD并發(fā)CAL的高危人群

第33頁(yè)/共48頁(yè)冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘤的診斷:

二維超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈造影螺旋CT

磁共振第34頁(yè)/共48頁(yè)冠狀動(dòng)脈瘤中國(guó)兒童正常冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑(二維超聲心動(dòng)圖):

小于3歲<2.5mm3-9歲<3mm9-14歲<4.5mm

冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑超過正常范圍或局部擴(kuò)張，即可診斷冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成第35頁(yè)/共48頁(yè)冠狀動(dòng)脈瘤類型：彌漫型、球囊狀型、梭狀型及小瘤或擴(kuò)張型分級(jí)：<5mm為1級(jí)，5~8mm為2級(jí)，>8mm為3級(jí)稱巨大動(dòng)脈瘤部位：絕大多數(shù)發(fā)生于冠狀動(dòng)脈主干近端，其次為右冠狀動(dòng)脈近段、左前降支、右冠狀動(dòng)脈中段及左回旋支第36頁(yè)/共48頁(yè)其他并發(fā)癥膽囊炎無菌性腦膜炎無菌性尿道炎關(guān)節(jié)炎中耳炎肺炎第37頁(yè)/共48頁(yè)治療IVIG

劑量：

2g/kg/day×1天或1g/kg/day×2天時(shí)機(jī)：病程10天內(nèi)（7天內(nèi)療效更佳）但5天內(nèi)給予該治療并不能更好預(yù)防心血管后遺癥

第38頁(yè)/共48頁(yè)治療Aspirin

30~50mg/kg/day，分3次，熱退2－3天后，3~5mg/kg/day，每天1次，如無冠狀動(dòng)脈病變，血小板正常，炎癥指標(biāo)正常約持續(xù)6－8周停藥，冠脈有病變者，則維持到冠脈恢復(fù)正常第39頁(yè)/共48頁(yè)治療腎上腺皮質(zhì)激素目前有爭(zhēng)議不作為首選對(duì)于IVIG無反應(yīng)型KD應(yīng)用激素爭(zhēng)議較少劑量不統(tǒng)一第40頁(yè)/共48頁(yè)治療潘生丁

3~5mg/kg/day，分3次有冠狀動(dòng)脈輕中度擴(kuò)張，血小板持續(xù)增高，炎癥指標(biāo)持續(xù)增高（ESR，CRP，WBC和中性粒細(xì)胞）華法令和溶栓

巨大冠狀動(dòng)脈瘤形成或血栓形成第41頁(yè)/共48頁(yè)治療－丙球無反應(yīng)型川崎病定義：在川崎病早期，給予IVIG治療后36h發(fā)熱不退(體溫>38℃)或退熱2～7d后再現(xiàn)發(fā)熱并伴至少一項(xiàng)川崎病主要臨床特征，稱之為IVIG無反應(yīng)型第42頁(yè)/共48頁(yè)治療－丙球無反應(yīng)型川崎病追加IVGG腎上腺皮質(zhì)激素烏司他?。ㄖ行粤＜?xì)胞蛋白酶抑制劑）抗細(xì)胞因子療法：血漿置換、已酮可可堿、阿昔單抗、英利昔單抗細(xì)胞毒性藥物：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、甲氨蝶呤第43頁(yè)/共48頁(yè)治療－巨大冠狀動(dòng)脈瘤Aspirin+潘生丁或Aspirin+華法令持續(xù)應(yīng)用至冠狀動(dòng)脈病變消失介入外科手術(shù)第44頁(yè)/共48頁(yè)關(guān)于免疫接種一般在川崎病發(fā)生6個(gè)月后進(jìn)行IVIG阻滯活的病毒疫苗復(fù)制及后天獲得性免疫建立一些自身免疫性疾病包括系統(tǒng)性血管炎，在應(yīng)用