血友病患者疾病家庭負(fù)擔(dān)量表[復(fù)制]為促進(jìn)我中心血友病綜合管理的相關(guān)政策調(diào)整，現(xiàn)向大家發(fā)放量表初步了解患者的家庭疾病負(fù)擔(dān)，請(qǐng)大家按自己真實(shí)情況如實(shí)填寫；其中第1題、最后1題為填空題；其余為選擇題；感謝您的配合！1.姓名？性別？年齡？診斷血友病A還是B？填表人為家屬還是本人？[填空題]*_________________________________2.患者收入是否受到損失。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響3.家庭成員的收入是否受到損失。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響4.用于患者疾病的開(kāi)支對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)是否有影響。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響5.因額外安排使家庭開(kāi)支是否受到影響。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響6.使用借款或儲(chǔ)蓄。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響7.其他計(jì)劃因經(jīng)濟(jì)壓力推遲。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響8.患者去工作上學(xué)等。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響9.患者做家務(wù)[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響10.對(duì)其他家庭成員活動(dòng)的干擾[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響11.患者的不合理要求對(duì)活動(dòng)干擾。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響12.其他家庭成員延誤上學(xué)就餐。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響13.家庭停止正常的娛樂(lè)活動(dòng)。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響14.占用另一家庭成員的節(jié)假日和空間時(shí)間。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響15.患者在娛樂(lè)活動(dòng)中缺乏參與。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響16.娛樂(lè)活動(dòng)計(jì)劃被放棄。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響17.疾病對(duì)一般家庭氣氛的影響。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響18.其他家庭成員因患者而爭(zhēng)吵。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響19.減少或終止與朋友鄰居的交流.[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響20.家庭變得疏遠(yuǎn)而回避外界。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響21.對(duì)家庭或鄰居關(guān)系的其他影響。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響22.家庭成員因患者的行為而患軀體疾病。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響23.對(duì)家庭成員健康的其他不良影響。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響24.家庭成員因心理障礙而尋求職業(yè)性幫助。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響25.家庭成員變得憂郁、哭泣或易怒。[單選題]*○沒(méi)有影響○中度影響○重度影響26.其他家庭負(fù)擔(dān)