體溫的評(píng)估及護(hù)理主講人:XXX01.正常體溫的生理變化02.體溫異常的觀察與護(hù)理目錄CONTENTS03.體溫的測(cè)量010203態(tài)度目標(biāo)操作嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范知識(shí)目標(biāo)1.掌握體溫的正常值、2.測(cè)量方法及注意事項(xiàng)技能目標(biāo)能正確測(cè)量體溫并記錄正常體溫的生理變化PARTONE1、體溫的產(chǎn)生：三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解產(chǎn)生2、產(chǎn)熱與散熱（1）產(chǎn)熱方式----以化學(xué)方式產(chǎn)熱產(chǎn)熱器官:肝臟、骨骼肌產(chǎn)熱因素：食物氧化、骨骼肌運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺分泌增多、體溫升高（2）散熱方式----人體通過物理方式進(jìn)行散熱。人體最主要的散熱器官是皮膚。（輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流）（二）正常體溫及其生理變化1、正常體溫是一個(gè)溫度范圍，而不是一個(gè)溫度固定值。臨床上通常以測(cè)量口腔、腋下和直腸的溫度為標(biāo)準(zhǔn)。其中直腸溫度最接近于人體深部溫度，但在日常工作中，以測(cè)量口腔、腋下溫度更為常見、方便。正常體溫范圍是：口溫37℃（36、2℃～37、2℃）腋溫36、7℃(36、0℃～36、7℃，比口溫低0、3℃～0、5℃)肛溫37、5℃(36、5℃～37、5℃，比口溫高0、3℃～0、5℃)體溫的單位:攝氏溫度（℃）和華氏溫度（℉）換算公式：℉=℃×9/5+32；℃=（℉-32）×5/92、生理變化體溫受以下諸多因素（時(shí)間、年齡、性別、飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒）的影響，但存在個(gè)體差異。PARTTWO體溫異常的觀察與護(hù)理（一）體溫過高體溫過高（hyperthermia）又稱發(fā)熱（fever）。發(fā)熱是指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，當(dāng)體溫上升超過正常值的0.5℃時(shí)，稱發(fā)熱。發(fā)熱的原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱1、發(fā)熱的程度判斷以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為：低熱37.5℃～37.9℃中等熱38.0℃～38.9℃高熱39.0℃～40.9℃超高熱41℃以上人體最高的耐受熱為40.6－41.4℃高達(dá)43℃極少存活2、發(fā)熱的臨床過程一般發(fā)熱包括三期：（1）體溫上升期此期特點(diǎn)是產(chǎn)熱大于散熱。體溫上升可有兩種方式：驟升和漸升。（2）高熱持續(xù)期此期特點(diǎn)是產(chǎn)熱和散熱趨于平衡。（3）退熱期此期特點(diǎn)是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平。

體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期特點(diǎn)產(chǎn)熱>散熱高水平上產(chǎn)熱=散熱散熱>產(chǎn)熱癥狀畏寒、皮膚蒼白、無汗、皮溫↓顏面潮紅、灼熱、口唇干燥、R和P↑、尿量↓大量出汗、皮膚溫度↓方式驟升:數(shù)h升至高峰-肺炎球菌性肺炎漸升:逐漸上升-傷寒持續(xù)數(shù)h、數(shù)天、數(shù)周，因疾病和治療效果而異。驟退:T急劇↓、BP↓、P細(xì)速、四肢厥冷、脫水、循環(huán)衰竭漸退:T逐漸↓3、常見熱型（1）稽留熱:體溫持續(xù)在39-40℃左右,達(dá)數(shù)天或數(shù)月,24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃、見于肺炎球菌性肺炎,傷寒（2）馳張熱:體溫在39℃以上,24H內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平、見于敗血癥,風(fēng)濕熱,化膿性疾病（3）間歇熱:體溫驟升至39℃以上,持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長,然后下降至正?；蛘Ｒ韵?經(jīng)過一個(gè)間歇,又反復(fù)發(fā)作、見于瘧疾（4）不規(guī)則熱:發(fā)熱無一定規(guī)律,且持續(xù)時(shí)間不定、見于流感,癌性發(fā)熱。（5）波狀熱（undulantfever）：體溫逐漸升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)日又逐漸降至正常，數(shù)日后又逐漸上升，如此反復(fù)稱波狀熱。常見于布氏桿菌病。（6）回歸熱（relapsingfever）：體溫急驟上升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日后降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此有規(guī)律的交替出現(xiàn)，稱為回歸熱。見于回歸熱、霍奇金病等。4、高熱病人的護(hù)理（1）觀察病情高熱病人應(yīng)每4h測(cè)量1次體溫；體溫降至38、5℃（口腔溫度）以下時(shí)，改為每天測(cè)量4次(即6h一次)；體溫降至正常3天后，減為每日兩次。（2）降溫可選用物理降溫或藥物降溫方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種。（3）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分少量多餐補(bǔ)充易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以提高機(jī)體的抵抗力。（4）增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥：1）休息2）口腔護(hù)理3）皮膚護(hù)理（5）加強(qiáng)心理護(hù)理觀察發(fā)熱各階段病人的心理狀態(tài)，對(duì)體溫的變化及伴隨的癥狀予以耐心解釋，以緩解其焦慮、緊張的情緒。（6）健康教育與病人共同討論分析發(fā)熱原因及防護(hù)措施；教育病人加強(qiáng)營養(yǎng)、鍛煉，以增強(qiáng)身體素質(zhì)、提高防病能力。1、原因（1）散熱過多（2）產(chǎn)熱減少（3）體溫調(diào)節(jié)中樞受損（4）體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善2、體溫過低程度的判斷輕度：32-35℃（89、6-95、0℉）中度：30-32℃（86、0-89、6℉）重度：30℃（86、0℉）可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23-25℃（73、4-77、0℉）3、癥狀皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識(shí)障礙、甚至昏迷。4、護(hù)理（1）收集資料了解患者的一般情況，評(píng)估產(chǎn)生體溫過低的原因。（2）去除病因，給予保暖措施：提供合適的環(huán)境溫度，以24℃左右為宜；新生兒置溫箱中。給予毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯等。給予溫?zé)犸嬃?。磨擦身體表面可以增加皮膚內(nèi)的熱量。（3）密切觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征的變化，至少每小時(shí)一次，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定。（4）心理護(hù)理多與患者接觸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其情緒的變化，做好心理護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)健康教育。體溫的測(cè)量PARTTHREE1.用物準(zhǔn)備（一）體溫計(jì)的種類和構(gòu)造1、水銀溫計(jì)（mercurythermometer2、電子體溫計(jì)（electronicthermometer）3、可棄式體溫計(jì)（disposablethermometer）4，紅外體溫計(jì)（temperaturesensitivetape）(二)水銀體溫計(jì)的檢查和消毒1、水銀體溫計(jì)的檢查將體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，于同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃的水中，3min后取出檢視。誤差在0.2℃以上、水銀柱自動(dòng)下降、玻璃管有裂縫則不能再使用。2、水銀體溫計(jì)的消毒：（1）可選用的消毒液：70％乙醇、1％過氧乙酸、含氯消毒劑或其他消毒溶液。（2）方法口表、腋表消毒法：使用后浸泡于消毒液中，30min后取出，放另一消毒液中，浸泡30min后取出，用清水沖洗拭干后放入清潔容器內(nèi)備用。肛表消毒法：使用后先用消毒液紗布將肛表擦凈，再按上述方法進(jìn)行消毒。（三）測(cè)量體溫的方法【目的】【評(píng)估】【告知】【用物準(zhǔn)備】已消毒的體溫計(jì)（根據(jù)測(cè)量體溫病人數(shù)準(zhǔn)備，并檢查是否完好，水銀柱是否在35℃以下）、消毒液紗布、彎盤（內(nèi)襯紗布）、記錄本、筆、有秒針的表，若測(cè)肛溫，另備潤滑劑（凡士林或石臘油）、棉簽、衛(wèi)生紙【操作要點(diǎn)】視病人情況選擇合適的測(cè)體溫部位。口溫（oraltemperature）測(cè)量部位：水銀端斜放于舌下熱窩處囑病人閉口用鼻呼吸勿用牙咬勿說話測(cè)溫3min腋溫（axillarytemperature）測(cè)量腋下有汗應(yīng)先擦干水銀端放于腋窩正中，緊貼皮膚，屈臂過胸測(cè)溫7-10min肛溫（rectaltemperature）測(cè)量取好體位潤滑肛表插入深度：3-4cm測(cè)量時(shí)間：3min禁忌：腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死病人※：注意要點(diǎn)1、根據(jù)病情選擇合適的測(cè)量方法2、進(jìn)食、飲水或面頰部熱敷、吸煙、坐浴或灌腸、腋窩局部冷熱敷等情況時(shí)，應(yīng)間隔30min后再測(cè)量相應(yīng)部位的體溫。3、測(cè)口溫時(shí)，囑病人誤用牙咬體溫計(jì)，若不慎咬破應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管、胃腸道黏膜；口服蛋清