PAGE寧夏衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)寧夏衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤桶踩\(yùn)行，根據(jù)國(guó)家及寧夏回族自治區(qū)有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于寧夏衛(wèi)生院全體工作人員及在本院接受醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家和自治區(qū)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)保管理行為。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.合理控費(fèi)原則：加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。4.信息透明原則：建立健全醫(yī)保信息公開(kāi)制度，確保醫(yī)保政策、費(fèi)用結(jié)算等信息公開(kāi)透明。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策本院醫(yī)保管理工作，研究制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃、政策措施，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在[具體科室名稱]，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理日常工作。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定，組織實(shí)施本院醫(yī)保管理制度。2.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。3.對(duì)本院醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，確保醫(yī)保政策落實(shí)到位。4.開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)工作，提高全院工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。5.負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的審核結(jié)算工作，定期分析醫(yī)保費(fèi)用情況，提出改進(jìn)措施。6.處理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報(bào)，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立醫(yī)保管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)保協(xié)管員為成員。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保管理工作，督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，對(duì)本科室醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問(wèn)題。（四）醫(yī)保協(xié)管員職責(zé)1.協(xié)助科室主任做好本科室醫(yī)保管理工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。2.對(duì)本科室醫(yī)?；颊呔歪t(yī)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)保違規(guī)行為。3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保費(fèi)用的初審工作，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。4.收集本科室參保人員對(duì)醫(yī)保工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)反饋給醫(yī)保管理辦公室。三、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳內(nèi)容1.國(guó)家和自治區(qū)醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定。2.醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷流程等。3.本院醫(yī)保管理制度和服務(wù)承諾。4.醫(yī)保就醫(yī)注意事項(xiàng)，如就診流程、醫(yī)保目錄使用等。（二）宣傳方式1.在醫(yī)院顯著位置設(shè)置醫(yī)保宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策信息。2.利用醫(yī)院電子顯示屏滾動(dòng)播放醫(yī)保政策宣傳標(biāo)語(yǔ)和視頻。3.印發(fā)醫(yī)保宣傳手冊(cè)，發(fā)放給參保人員和本院工作人員。4.開(kāi)展醫(yī)保政策咨詢活動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)解答參保人員疑問(wèn)。（三）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等。3.培訓(xùn)對(duì)象包括全院工作人員、新入職人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員等。4.培訓(xùn)方式采用集中培訓(xùn)、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。（四）培訓(xùn)考核1.建立醫(yī)保培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策知識(shí)、業(yè)務(wù)操作技能等。3.考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)。四、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）就診流程1.參保人員持醫(yī)?？ㄔ诒驹簰焯?hào)就診，掛號(hào)時(shí)應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)?？?，工作人員進(jìn)行身份驗(yàn)證和掛號(hào)登記。2.就診時(shí)，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史，進(jìn)行合理檢查、診斷和治療，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療規(guī)范和用藥目錄。3.參保人員如需住院治療，應(yīng)按照醫(yī)院住院辦理流程辦理住院手續(xù)，提交醫(yī)?？?、身份證等相關(guān)資料，經(jīng)醫(yī)保管理辦公室審核后辦理住院登記。4.住院期間，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情合理安排診療項(xiàng)目和用藥，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保協(xié)管員應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控患者住院費(fèi)用情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。5.患者出院時(shí)，醫(yī)生應(yīng)出具出院小結(jié)和費(fèi)用清單，經(jīng)醫(yī)保管理辦公室審核后辦理出院結(jié)算手續(xù)。參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。（二）醫(yī)保目錄管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和自治區(qū)醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。2.建立醫(yī)保目錄藥品和診療項(xiàng)目使用管理制度，定期對(duì)醫(yī)保目錄執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。3.對(duì)于醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目，應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意，并簽訂知情同意書(shū)。（三）就醫(yī)限制管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保就醫(yī)限制規(guī)定，如定點(diǎn)就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等。2.對(duì)于符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的參保人員，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，確?；颊吣軌蚣皶r(shí)得到上級(jí)醫(yī)院的治療。3.加強(qiáng)對(duì)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的管理，嚴(yán)禁參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。五、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）費(fèi)用審核1.醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)本院醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)、診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。2.審核人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行審核，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)保費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，并督促整改。3.建立醫(yī)保費(fèi)用審核反饋制度，定期將審核結(jié)果反饋給臨床科室，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。（二）費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)院按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算周期和方式，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.結(jié)算時(shí)，應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單及相關(guān)資料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后進(jìn)行結(jié)算。3.對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后不予支付的費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并負(fù)責(zé)向參保人員解釋說(shuō)明。（三）費(fèi)用監(jiān)控與分析1.建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)本院醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和動(dòng)態(tài)分析。2.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如醫(yī)保住院人次、次均住院費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷比例等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用異常增長(zhǎng)的科室和項(xiàng)目。3.根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控和分析結(jié)果，采取針對(duì)性措施進(jìn)行管控，如加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室和項(xiàng)目的管理、開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用合理控制專項(xiàng)活動(dòng)等。六、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.建立健全醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，通過(guò)內(nèi)部監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督相結(jié)合的方式，加強(qiáng)對(duì)本院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督檢查。2.內(nèi)部監(jiān)督由醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施，定期對(duì)本院醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進(jìn)行檢查。3.社會(huì)監(jiān)督通過(guò)設(shè)立舉報(bào)電話、意見(jiàn)箱等方式，廣泛收集參保人員和社會(huì)各界對(duì)本院醫(yī)保服務(wù)的意見(jiàn)和建議。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，配合做好醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核工作，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。（二）考核指標(biāo)1.制定醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、參保人員滿意度等方面。2.醫(yī)保政策執(zhí)行情況考核指標(biāo)包括醫(yī)保目錄執(zhí)行率、就醫(yī)限制執(zhí)行情況等。3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)包括病歷書(shū)寫(xiě)合格率、合理診療率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等。4.醫(yī)保費(fèi)用控制考核指標(biāo)包括醫(yī)保住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、醫(yī)保報(bào)銷比例等。5.參保人員滿意度考核指標(biāo)通過(guò)開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)訪談等方式進(jìn)行收集。（三）考核方法與周期1.考核方法采用日常檢查與定期考核相結(jié)合的方式，日常檢查由醫(yī)保管理辦公室隨時(shí)進(jìn)行，定期考核每季度進(jìn)行一次。2.考核時(shí)，通過(guò)查閱病歷、費(fèi)用清單、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查、問(wèn)卷調(diào)查等方式，對(duì)各科室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全面考核。3.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)，考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效掛鉤。（四）獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)于醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、獎(jiǎng)金等。2.對(duì)于醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核不合格的科室和個(gè)人，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。整改不力的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，如扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、取消評(píng)優(yōu)資格等。七、醫(yī)保投訴處理（一）投訴受理1.設(shè)立醫(yī)保投訴受理渠道，包括投訴電話、郵箱、意見(jiàn)箱等，明確專人負(fù)責(zé)受理參保人員的醫(yī)保投訴。2.接到投訴后，應(yīng)詳細(xì)記錄投訴內(nèi)容、投訴人信息等，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。（二）投訴處理流程1.對(duì)于一般性投訴，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)在接到投訴后的[具體工作日]內(nèi)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴人。2.對(duì)于復(fù)雜投訴或涉及多個(gè)科室的投訴，應(yīng)成立專門的投訴處理小組進(jìn)行調(diào)查處理。投訴處理小組應(yīng)在接到投訴后的[具體工作日]內(nèi)完成調(diào)查，并形成處理報(bào)告。3.投訴處理結(jié)果應(yīng)告知投訴人，并征求投訴人的意見(jiàn)。如投訴人對(duì)處理結(jié)果不滿意，可向上級(jí)主管部