附錄Ａ傷亡事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表格式

表１企業(yè)職工傷亡事故月（年）報(bào)表單位名稱：＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿隸屬關(guān)系：＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿經(jīng)濟(jì)類型：＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿企業(yè)規(guī)模：＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿有無開采許可證（礦山填）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿制表機(jī)關(guān)：勞動(dòng)部國(guó)家統(tǒng)計(jì)局文號(hào)：勞計(jì)字（１９９２）５６號(hào)|－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－||傷亡事故件數(shù)（件）｜傷亡人數(shù)（人）｜｜||－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜直接經(jīng)濟(jì)｜受傷害人||｜｜｜｜｜總｜死｜重｜輕｜其中：非本企業(yè)人員｜｜損失工作日||總計(jì)｜重大死亡事故｜死亡事故｜重傷事故｜輕傷事故｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－｜損失｜總數(shù)（工日）||｜｜｜｜｜計(jì)｜亡｜傷｜傷｜死亡｜重傷｜輕傷｜（元）｜||－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－－－｜－－－－－－－||１｜２｜３｜４｜５｜６｜７｜８｜９｜１０｜１１｜１２｜１３｜１４||－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－－－｜－－－－－－－||｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－|單位負(fù)責(zé)人簽章：處（科）負(fù)責(zé)人簽章：制表人簽章：報(bào)出日期：年月日表２企業(yè)職工傷亡事故月（年）報(bào)表

制表機(jī)關(guān)：勞動(dòng)部

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局

單位：年月文號(hào)：勞計(jì)字（１９９２）５６號(hào)

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|｜｜合計(jì)｜技術(shù)和｜設(shè)備、設(shè)｜安全設(shè)｜生產(chǎn)場(chǎng)｜個(gè)人防｜沒有安｜違反操｜勞動(dòng)組｜對(duì)現(xiàn)場(chǎng)｜教育培｜|

|｜｜｜設(shè)計(jì)上｜施、工具、｜施缺少｜地環(huán)境｜護(hù)用品｜全操作｜作規(guī)程｜織不｜工作缺｜訓(xùn)不夠、｜|

|｜事故｜｜有缺陷｜附件有｜或有｜不良｜缺少或｜規(guī)程或｜或勞動(dòng)｜合理｜乏檢查｜缺乏安｜其它|

|｜件數(shù)｜｜｜缺陷｜缺陷｜｜有缺陷｜不健全｜紀(jì)律｜｜或指揮｜全操作｜|

|｜（件）｜傷亡｜｜｜｜｜｜｜｜｜錯(cuò)誤｜知識(shí)｜|

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|｜｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷|

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|事故類別｜序號(hào)｜１｜２｜３｜４｜５｜６｜７｜８｜９｜１０｜１１｜１２｜１３｜１４｜１５｜１６｜１７｜１８｜１９｜２０｜２１｜２２｜２３｜２４｜２５|

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|物體打擊｜２｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜|

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|提升、車輛傷害｜３｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜|

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|機(jī)械傷害｜４｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜|

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|起重傷害｜５｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜|

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|觸電｜６｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜|

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|淹溺｜７｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜|

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|灼燙｜８｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜|

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|火災(zāi)｜９｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜|

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表３企業(yè)職工傷亡事故登記表

１．事故發(fā)生地點(diǎn)：＿＿＿＿廠（礦）＿＿＿＿車間（區(qū)、隊(duì)）＿＿＿＿工段＿＿＿＿班組＿＿＿＿崗位（工作點(diǎn)面）

２．事故發(fā)生時(shí)間：年月日班時(shí)分

３．作業(yè)種類：４．起因物：５．事故類別：

６．事故原因：其中直接原因：７．事故嚴(yán)重級(jí)別：

８．傷亡人員情況：

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|姓名｜性別｜年齡｜文化程度｜用工形式｜工種｜級(jí)別｜本工種工齡｜安全教育情況｜傷害部位｜傷害程度｜損失工作日｜備注|

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９．本次事故損失工作日總數(shù)：１０．本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）：其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）：１１．事故簡(jiǎn)要經(jīng)過：１２．預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：

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|措施名稱｜執(zhí)行措施負(fù)責(zé)人｜完成期限｜驗(yàn)收人|

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１３．對(duì)事故責(zé)任者的處理意見：

單位負(fù)責(zé)人簽章：制表人簽章：填報(bào)日期：年月日

說明：本表式提供企業(yè)建立傷亡事故管理臺(tái)帳使用。有關(guān)項(xiàng)目的填寫要求見《企業(yè)職工傷亡事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度》和有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)；其中“事故嚴(yán)重級(jí)別”指重大死亡事故、死亡事故、重傷事故、輕傷

事故，其解釋見《報(bào)表制度》。表４企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書

１．企業(yè)詳細(xì)名稱：地址：電話：

２．經(jīng)濟(jì)類型：國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：隸屬關(guān)系：直接主管部門：

３．事故發(fā)生時(shí)間：年月日班時(shí)分４．事故地點(diǎn)：

５．事故類別：６．事故原因：其中直接原因：７．事故嚴(yán)重級(jí)別：

８．傷亡人員情況：

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|姓名｜性別｜年齡｜文化程度｜用工形式｜工種｜級(jí)別｜本工種工齡｜安全教育情況｜傷害部位｜傷害程度｜損失工作日｜死亡者死亡原因｜備注|

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