關(guān)于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移第一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一序言WHO報告，2000年全球因癌癥死亡已超過700萬,占全部死亡人數(shù)的12%。2006年對臨床腫瘤學來說有兩個非常重要的事情：國家衛(wèi)生部公布在2006年惡性腫瘤死亡占居民死亡首位。

WHO把腫瘤定位成一種可以控制的慢性疾??；第二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一慢性病發(fā)生過程相當緩慢，正常細胞是在各種內(nèi)因和外因長期作用下發(fā)生惡變的。在腫瘤發(fā)生以后我們希望把它變成一個可以控制的慢性病。要麼治愈；要麼長期帶瘤保持正常生活質(zhì)量。腫瘤預防姑息治療第三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病

臨床診斷與治療總論第四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一晚期惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率

骨骼是繼肺和肝之后第三常見的轉(zhuǎn)移部位。有向骨擴散傾向的腫瘤依次為：前列腺癌（65%-75%），乳腺癌（65%-75%），腎癌（20%-25%），隨后為肺癌（30%-40%），甲狀腺癌（60%），鼻咽癌（67%-75%）。多發(fā)性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病發(fā)生率為70%-95%。第五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一常見的骨轉(zhuǎn)移部位

依次為脊柱、骨盆、肋骨、顱骨、長骨近端第六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)病機制

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移到骨骼并釋放可溶介質(zhì)，激活破骨細胞和成骨細胞。激活的破骨細胞釋放細胞因子又進一步促進腫瘤細胞分泌骨溶解介質(zhì)，從而形成惡性循環(huán)。第七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一骨相關(guān)事件惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移常導致嚴重的骨骼病變，包括骨疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等骨相關(guān)事件（skeletalrelatedevent，SRE）第八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一骨轉(zhuǎn)移類型溶骨性骨轉(zhuǎn)移：破骨細胞的骨吸收，表現(xiàn)為溶骨性病變，骨小梁破壞,呈低密度.除原發(fā)的MM外，多為實體瘤的腺癌轉(zhuǎn)移而來成骨性骨轉(zhuǎn)移：破骨細胞通過破壞骨表面準備位點為成骨細胞提供構(gòu)建腫瘤的基礎(chǔ).成骨細胞增生活躍,鈣過度沉積,表現(xiàn)骨密度增加.多見于前列腺癌,乳腺癌,肺癌,腎癌和甲狀腺癌.混合性骨轉(zhuǎn)移:包括上述兩種改變.第九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷臨床癥狀疼痛,以夜間痛、安靜、休息時加重疼痛早于X線改變突發(fā)骨折為部分患者首發(fā)癥狀生化改變堿性磷酸酶升高：80%前列腺癌，32~53%乳腺癌酸性磷酸酶升高：60~70%前列腺癌第十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷確診惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)a或中晚期惡性腫瘤b篩檢（ECT）ECT（-）局部癥狀ECT（+）無有確診檢查X-rayMRICTPET-CTc選擇檢查骨活檢未確診骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移常規(guī)檢查：血常規(guī)、血生化、血鈣和電解質(zhì)選擇檢查：骨代謝生化指標密切觀察定期復診治療前評估及治療a.骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)：骨疼痛、活動障礙、病理性骨折、脊髓壓迫及脊神經(jīng)壓迫、高鈣血癥等。b.中晚期惡性腫瘤及高風險發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。c.由于該檢查費用昂貴，因此不推薦作為常規(guī)檢查。

第十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一診斷檢查方法：ECTX線平片CTMRPET-CT骨活檢第十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷X線平片常用和經(jīng)濟方法,敏感性低,特異性高三種典型表現(xiàn):溶骨性,成骨性和混合性第十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一椎體轉(zhuǎn)移瘤第十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷同位素骨掃描:敏感性高（5%，3~6月）,特異性相對低.有假陽性3%~8%和假陰性約2%表現(xiàn)為放射濃聚或減低區(qū).觀察范圍廣,有下列作用:腫瘤的分期鑒別與疼痛有關(guān)的潛在病灶分辨有癥狀病灶的部位第十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷CT檢查能清晰顯示骨骼的結(jié)構(gòu)對骨皮質(zhì)和骨的礦物質(zhì)含量改變敏感在評價骨盆,肩胛骨和肋骨的病灶優(yōu)于MRI但在觀察早期骨髓受侵不如MRI第十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一肝癌L1椎體和附件轉(zhuǎn)移，CT重建圖象第十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一肺癌肩胛骨轉(zhuǎn)移第十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷MRI評價骨髓病變的最佳方法能非常早期發(fā)現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移灶,敏感性與同位素掃描相似,但特異性較高.如白血病,淋巴瘤和骨髓瘤等.對脊柱轉(zhuǎn)移瘤,不但能觀察脊柱病變,還能清楚顯示脊髓的改變能鑒別良性骨質(zhì)疏松或腫瘤引起的骨折MRI上溶骨性為T1W低信號,T2W高信號;成骨性為T1W和T2W均低信號第十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一轉(zhuǎn)移瘤（成骨型）：T1W、T2W低信號T1WT2W第二十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一轉(zhuǎn)移瘤（彌漫性骨髓侵潤）：T1W低、T2W高信號T1WT2W第二十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一T1WIT2WIT2WI壓脂腰椎轉(zhuǎn)移瘤（肺癌）：男，54歲。T1WI上病變呈低信號，T2WI和T2WI壓脂呈高信號。（正常骨髓T1WI上呈高信號，T2WI和T2WI壓脂呈低信號）第二十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一轉(zhuǎn)移瘤（溶骨型）：T1W低、T2W高信號T1WT2W第二十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一轉(zhuǎn)移瘤伴壓縮骨折T1WT2Wtumortumorcordcord第二十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷活檢骨的孤立病灶須鑒別原發(fā)或轉(zhuǎn)移成骨性轉(zhuǎn)移須活檢明確診斷較小病灶可在CT或MRI引導下第二十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一骨轉(zhuǎn)移疼痛腫瘤相關(guān)因子釋放破骨細胞活性溶骨性骨質(zhì)破壞疼痛介質(zhì)：前列腺素、乳酸、白介素II

TNF腫瘤侵犯骨膜、周圍神經(jīng)、軟組織第二十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療治療目的：緩解疼痛，恢復功能，改善生活質(zhì)量；預防或延緩骨相關(guān)事件的發(fā)生。第二十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療治療原則：無癥狀、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移或化療敏感的骨轉(zhuǎn)移應首選化療（負重骨除外）負重骨轉(zhuǎn)移，病灶>3cm、有病理骨折或骨折傾向、有神經(jīng)壓迫癥狀、預期存活，應先手術(shù)切除固定后再放療多發(fā)骨轉(zhuǎn)移化療后，個別有癥狀病灶行局部放療，如多個部位有癥狀，可行半身照射或同位素內(nèi)照射單發(fā)骨轉(zhuǎn)移，明確診斷后可行放療或手術(shù)第二十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療骨轉(zhuǎn)移骨疼痛評估骨轉(zhuǎn)移病變范圍評估骨折風險評估骨外轉(zhuǎn)移及腫瘤病情評估全身情況評估骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療對癥支持治療雙膦酸鹽±放射治療±全身治療骨疼痛多病灶骨轉(zhuǎn)移高風險骨折及病理性骨折合并骨外轉(zhuǎn)移鎮(zhèn)痛藥物治療+放療

+骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療（對癥支持+雙膦酸鹽±全身治療骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療（對癥支持+雙膦酸鹽±放療±全身治療）+酌情選擇全身放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療（對癥支持+雙膦酸鹽±放療±全身治療）+手術(shù)治療、或支具、外固定矯形器治療骨轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)治療（對癥支持+雙膦酸鹽±放療）+全身治療治療前評估治療個體化選擇治療注：a改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的對癥支持治療b雙膦酸鹽治療方案參見C放射治療原則及方案參見D全身治療包括:化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等，根據(jù)腫瘤病情及身體狀況來決定抗腫瘤全身治療E遵循WHO癌痛治療原則F全身放射性核素治療方案見g高風險骨折：H手術(shù)適應癥：預期生存≥3個月第二十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一在姑息治療中，十余年來除了癌痛以外，還發(fā)展起來一套針對骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)事件的處理原則。第三十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的方法止痛藥物治療雙膦酸鹽類藥物治療放射治療手術(shù)治療對癥支持與康復治療化療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療第三十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一骨疼痛止痛藥物治療原則及方法癌癥疼痛藥物止痛治療原則：口服及無創(chuàng)途徑給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)第三十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一骨疼痛止痛藥物治療原則及方法

輕度疼痛（VAS評分1-3級）：非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物（抗抑郁藥、抗驚厥藥、神經(jīng)弛緩劑、糖皮質(zhì)激素等）

中度疼痛（VAS評分4-6級）：阿片類止痛藥±非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物

重度疼痛（VAS評分7-10級）：強阿片類止痛藥±非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物第三十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移雙膦酸鹽類

藥物治療原則及方法作用機理：

雙膦酸鹽類藥物與骨有高度親和力，并能優(yōu)先被轉(zhuǎn)運到骨形成或吸收加速的部位。雙膦酸鹽被骨骼的破骨細胞選擇性吸收、并選擇性抑制破骨細胞活性，誘導破骨細胞凋亡，從而抑制骨吸收。第三十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一雙膦酸鹽類藥物治療第一代：氯膦酸二鈉第二代：帕米膦酸、阿侖膦酸鈉第三代：唑來膦酸、伊班膦酸第三十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一骨轉(zhuǎn)移治療的雙膦酸鹽藥物

劑量與用法氯膦酸二鈉:1600mg/d，口服；或氯膦酸二鈉注射液300mg/d，iv，＞2h,連續(xù)5天,之后改為口服制劑;帕米膦酸:90mg,iv，＞2h,每3-4周重復;唑來膦酸:4mg,iv，＞15min,每3-4周重復;伊班膦酸:6mg,iv,每3-4周重復;第三十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一雙膦酸鹽類藥物治療開始時間、持續(xù)用藥時間及停藥指征第三十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一雙膦酸鹽的主要不良反應流感樣癥狀胃腸道反應低磷血癥腎功能不良下頜骨壞死第三十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移放射治療放療用于骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用：緩解骨疼痛；減少病理性骨折的危險；減輕照射區(qū)病灶進展。第三十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移放射治療骨轉(zhuǎn)移姑息性放射治療方法及選擇體外照射放射性核素第四十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移放射治療體外照射適應癥：適用任何部位的骨轉(zhuǎn)移，止痛作用快用于有骨疼痛的骨轉(zhuǎn)移灶，緩解疼痛及恢復功能；選擇性地用于負重部位骨轉(zhuǎn)移的預防性放療（如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移）。第四十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移放射治療放射源：深部X線、60Co及高能X線照射野：對預期生存6個月以上，照射野包括轉(zhuǎn)移灶并適當外放；脊柱照射野包括病變椎體及上下各一個正常椎體第四十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一體外放射治療體外放療常用的劑量及分割方法：

300cGY/次，共10次；

400cGY/次，共5次；

800cGY/次，共1次。注意脊髓劑量<40Gy，目前常用DT30Gy/10F/2W第四十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移放射治療時間—劑量分割：預后不佳者，短療程少分割；生存時間長，長療程多分割（多數(shù)研究顯示單次照射與多次分割照射，止痛效果相仿）止痛療效；數(shù)天至2周，4周達高峰，8周平穩(wěn)第四十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移放射治療緩解骨痛有效率59%-88%，放療緩解疼痛需要一定的時間才能顯效，因此對于放療顯效前（約3個月內(nèi)）的患者，及放療不能完全控制疼痛的患者，仍需根據(jù)患者的疼痛程度使用止痛藥。第四十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移放射治療半身照射：適用廣泛骨轉(zhuǎn)移且骨髓儲備正常的病人劑量：每次6Gy~8Gy，劑量率15cGy/min~45cGy/min70%病人48h內(nèi)疼痛緩解1個月后可重復照射另一半身照射上半身應注意補液，止吐和使用激素，并應予肺校正第四十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一放射性核素治療一些可以產(chǎn)生高能?線的放射性同位素與骨腫瘤有高親和性和抗腫瘤潛能每4-6月一次，共4~5次，總有效率80.2%應注意骨髓抑制第四十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一放射性核素治療89Sr：最常用

131I153Sa32P第四十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一放射性核素治療選擇性用于伴有嚴重骨疼痛、預期耐受性好的全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者的備選放療方案。注意：該治療方法發(fā)生骨髓抑制風險較高，且恢復較慢（約12周）。第四十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一放射性核素治療止痛作用、顯效時間、止痛作用持續(xù)時間≈體外照射（生存率、總體療效、疼痛緩解率）較少出現(xiàn)新的骨轉(zhuǎn)移疼痛病變。骨髓抑制發(fā)生率相對較高，而且恢復較慢（約12周)。第五十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一放射性核素治療

約10%的患者在接受治療初期，出現(xiàn)短暫疼痛加重現(xiàn)象。禁忌：硬腦脊膜外的病變骨髓抑制慎用于脊柱明顯破壞或有明顯的病理性骨折風險患者第五十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移外科治療能達到長期止痛,保持功能,迅速有效脊柱破壞時,手術(shù)包括椎體切除、減壓、固定和重建四肢單發(fā)轉(zhuǎn)移，可行局部切除和固定第五十二頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移激素治療激素依賴腫瘤的骨轉(zhuǎn)移有效雌激素或睪丸切除：前列腺癌疼痛緩解率70~80%?？辜に厮幬锶缛窖醢罚喝橄侔┨弁淳徑饴?/3。皮質(zhì)類固醇激素第五十三頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移化療針對不同原發(fā)灶，采用不同的聯(lián)合化療第五十四頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移各論第五十五頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)病率：30%-40%預后：一年存活率40%-50%中位生存時間：6-10個月第五十六頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療

基本治療目標緩解疼痛，恢復功能預防或延緩SRE的發(fā)生第五十七頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療手段全身性抗腫瘤治療（化療、生物靶向治療）手術(shù)治療放射治療鎮(zhèn)痛治療雙膦酸鹽治療（患者同時每日補充500mg鈣和400國際單位的維生素D，隨食物一起攝入，以預防低鈣血癥）第五十八頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一肺癌骨轉(zhuǎn)移治療中的不良反應及監(jiān)測首次注射使用前7-10天應進行血肌酐監(jiān)測當血肌酐=正常值的2倍或正常的基礎(chǔ)血肌酐水平增加=0.5mg/dl（＜1，4mg/dl）或異?；A(chǔ)血肌酐水平增加=1.0mg/dl（=1，4mg/dl），治療應暫停。直至血肌酐水平恢復到正常值10%范圍內(nèi)。如果4-8周內(nèi)仍無法恢復，應該停止使用雙膦酸鹽治療。用藥過程中盡可能避免或減少使用可能損害腎功能的藥物，包括非甾體類抗炎藥，沙利度胺，放射性造影劑。如果不可避免，應在使用雙膦酸鹽24小時后使用，以避免出現(xiàn)腎功能衰竭問題。第五十九頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一肺癌骨轉(zhuǎn)移治療中的不良反應及監(jiān)測

用藥過程的監(jiān)測1.對于血清肌酐＜3mg/dl的病人不需調(diào)整劑量。2.應避免滴注時間過快。3.建議所有病人均應定期（3-6個月）監(jiān)測尿蛋白，如24小時尿蛋白＞500mg應考慮停藥直到腎功能恢復正常。第六十頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療間期目前尚無足夠的臨床研究，建議對于開始使用雙膦酸鹽的病人，應持續(xù)用藥直到病人的一般情況顯著下降或病人不能耐受，一般情況下不少于6個月。第六十一頁，共六十九頁，編輯于2023年，星期一前列腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療最常見：脊柱和骨盆成骨性（84%），混合性（12%），極少溶骨性（4%），因此病理性骨折少見。首選激素治療。有癥狀部位：激素治療過程中或后輔以放療以及核素治療。轉(zhuǎn)移性前列腺癌的5年生存率33%。第六十二頁，共六十