周圍血管疾病第1頁/共90頁教學(xué)目的和要求

熟悉血栓閉塞性脈管炎的病因、病理。

掌握血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、分期、檢查方法、鑒別及防止原則。

掌握靜脈曲張的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。

熟悉深靜脈瓣膜功能不全的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)和診斷。

了解動脈瘤的診斷及治療原則。重點：血栓閉塞性脈管炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)和分期、診斷和治療，下肢單純性下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能不全的診斷和治療。難點：血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)和分期，下肢單純性下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能不全的特點及鑒別。第2頁/共90頁器質(zhì)性疾?。簞用}硬化閉塞癥、血管閉塞性脈管炎、動脈栓塞和多發(fā)性大動脈炎動脈炎癥、栓塞、狹窄或閉塞功能性疾病雷諾綜合征動脈痙攣動脈疾病肢體缺血疼痛、感覺異常、皮溫降低、皮色蒼白或發(fā)紺、動脈搏動減弱或消失、皮膚營養(yǎng)障礙、潰瘍或壞疽第3頁/共90頁靜脈疾病下肢靜脈逆流性疾?。合轮造o脈功能不全（原發(fā)性下肢靜脈曲張、原發(fā)性下肢深靜脈功能不全）下肢靜脈回流障礙性疾?。合轮铎o脈血栓形成靜脈血逆流靜脈阻塞肢體淤血脹痛、凹陷性浮腫、淺靜脈曲張、足靴區(qū)潰瘍、患肢沉重、皮溫高、皮色暗紅、皮膚光薄、色素沉著、濕疹等第4頁/共90頁動脈性疾病——動脈瘤一、動脈瘤（aneurysm）由于動脈壁的病變或損傷，形成動脈壁局限性或彌漫性擴(kuò)張或膨出。囊狀動脈瘤梭形動脈瘤動脈瘤破裂第5頁/共90頁二、病因動脈粥樣硬化：老年損傷：銳器、鈍性和醫(yī)源性損傷感染：結(jié)核、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或膿毒血癥非感染性動脈炎：多發(fā)性大動脈炎、放射性動脈炎和白塞綜合癥先天性動脈壁結(jié)構(gòu)異常：如Marfan綜合癥和Ehlers-Danlos綜合癥動脈性疾病——動脈瘤第6頁/共90頁第7頁/共90頁

◆白塞病(Behcet’sdisease，BD)是一種全身性、慢性、血管炎性疾病。◆Marfan綜合征是結(jié)締組織代謝的遺傳缺陷，呈常染色體顯性遺傳，缺陷的本質(zhì)尚未完全明了，可能與膠原形成失常及彈性組織或基質(zhì)缺陷也有關(guān)?！鬍hlers-Danlos綜合征又稱先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征，病因目前尚不十分清楚。動脈性疾病——動脈瘤第8頁/共90頁三、病理改變真性動脈瘤：動脈壁薄，如動脈粥樣硬化，多呈梭形假性動脈瘤：因損傷或炎癥，血腫后纖維組織包繞，多呈囊性夾層動脈瘤：動脈中層壞死或退行性變，中層分離，動脈腔變?yōu)檎媲缓图偾坏碾p腔狀動脈性疾病——動脈瘤第9頁/共90頁第10頁/共90頁胸主動脈夾層動脈瘤動脈性疾病——動脈瘤第11頁/共90頁繼發(fā)的病理變化1.動脈瘤破裂2.瘤腔內(nèi)血栓形成3.繼發(fā)感染4.瘤內(nèi)夾層血腫動脈性疾病——動脈瘤第12頁/共90頁顱內(nèi)動脈瘤破裂致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

動脈性疾病——動脈瘤腹主動脈瘤破裂出血第13頁/共90頁四、腹主動脈瘤定義：腹主動脈局限或彌漫性擴(kuò)張、膨出病因和病理：病因有動脈硬化（最常見）、外傷、感染、動脈炎癥和動脈壁發(fā)育不良等。病理變化為內(nèi)膜消失、彈力纖維和膠原纖維斷裂、降解和損傷，內(nèi)有血凝塊。動脈性疾病——動脈瘤第14頁/共90頁第15頁/共90頁

臨床表現(xiàn)：1.腹部搏動性腫塊：臍周、震顫及血管雜音2.疼痛：主要為腹部、腰背部，多為脹痛或刀割樣3.壓迫：壓迫胃腸道、腎盂和輸尿管、下腔靜脈膽道4.栓塞：導(dǎo)致下肢動脈栓塞5.破裂：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常因失血性休克而死亡6.其他：炎性或感染出現(xiàn)發(fā)熱、慢性消耗或中毒癥狀動脈性疾病——動脈瘤第16頁/共90頁診斷50歲以上找不到背痛原因的病人應(yīng)該考慮到腹主動脈瘤的可能。B超，CTA，MRI，DSA等可以幫助診斷。動脈性疾病——動脈瘤第17頁/共90頁動脈性疾病——動脈瘤第18頁/共90頁動脈性疾病——動脈瘤腹主動脈瘤CTA腹主動脈瘤MRA第19頁/共90頁治療：手術(shù)適應(yīng)癥：直徑＞5cm應(yīng)盡早手術(shù)；有劇烈背痛等動脈瘤趨于破裂征象應(yīng)立即手術(shù)；破裂者必須急診手術(shù)。手術(shù)方式：腹主動脈瘤切除+人工血管移植術(shù)腔內(nèi)治療（人工血管內(nèi)支架）動脈性疾病——動脈瘤第20頁/共90頁第21頁/共90頁第22頁/共90頁動脈性疾病——動脈瘤第23頁/共90頁第24頁/共90頁腔內(nèi)治療（人工血管內(nèi)支架）動脈性疾病——動脈瘤第25頁/共90頁定義：是一種主要累及四肢遠(yuǎn)端中、小動脈、靜脈的慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的血管炎性病變，又稱Buerger病，簡稱脈管炎，好發(fā)于男性青壯年。病因：與吸煙、寒冷、遺傳、免疫和血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：有關(guān)因素→血管持久痙攣→動脈管壁滋養(yǎng)血管血供↓→動脈炎癥反應(yīng)和血栓形成→動脈閉塞。動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第26頁/共90頁病理變化

◆主要侵犯四肢中、小動脈，尤其是下肢趾動脈、足背動脈、脛動脈等。

◆病變動脈變硬、官腔狹窄，病變呈節(jié)段性。

◆鏡下病變動脈壁呈非感染性全層炎癥，內(nèi)皮細(xì)胞增生，中層和外膜纖維組織增生。動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第27頁/共90頁臨床表現(xiàn)◆第一期（局部缺血期）：患肢皮溫稍低、色稍蒼白、足背動脈或脛后動脈搏動減弱，輕度間歇性跛行，反復(fù)發(fā)生游走性淺靜脈炎?！舻诙冢I養(yǎng)障礙期）：患肢蒼白、發(fā)涼、怕冷，出現(xiàn)靜息痛，足背動脈或脛后動脈搏動消失，間歇性跛行加重。◆第三期（組織壞死期）：患肢肢端變黑，出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽，并發(fā)感染可出現(xiàn)全身中毒癥狀，靜息痛癥狀加重。動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第28頁/共90頁血栓閉塞性脈管炎

動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第29頁/共90頁動脈血栓閉塞性脈管炎合并感染

動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第30頁/共90頁診斷病史要點：絕大多數(shù)為青壯年（40歲以下）吸煙男性；患者無高血壓、高血脂、糖尿病和其他臟器動脈硬化表現(xiàn)癥狀體征：肢體有程度不同缺血性表現(xiàn)；患肢足背動脈、脛后動脈搏動減弱或消失，皮溫、跛行距離和時間輔助檢查：肢體抬高下垂實驗（Buerger試驗）、多普勒超聲、CTA或MRA、動脈造影動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第31頁/共90頁患肢抬高及下垂試驗動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第32頁/共90頁動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第33頁/共90頁上肢病變（動脈造影）下肢病變（動脈造影）動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第34頁/共90頁動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第35頁/共90頁動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第36頁/共90頁動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第37頁/共90頁動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第38頁/共90頁雙下肢動脈硬化閉塞癥：股動脈下段、腘動脈及脛前脛后動脈部分閉塞造影圖片動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第39頁/共90頁治療1.一般及藥物治療：適應(yīng)癥于病變早期，主要包括:戒煙、患肢保暖、鍛煉、擴(kuò)血管藥物治療、中醫(yī)中藥2.手術(shù)治療：腰交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù)自體大隱靜脈或ePTEF動脈旁路術(shù)動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)截肢術(shù)動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第40頁/共90頁動脈旁路移植術(shù)游離網(wǎng)膜移植術(shù)

第41頁/共90頁動脈性疾病——血栓閉塞性脈管炎第42頁/共90頁◆下肢靜脈解剖淺靜脈：大隱、小隱靜脈深靜脈：脛前、脛后、腘、股淺、股深、股總、髂外、髂總靜脈穿通靜脈和交通靜脈：內(nèi)踝、外踝、大腿小腿肌肉靜脈叢：腓腸肌、比目魚肌◆影響靜脈回流的因素：瓣膜、肌肉泵、靜脈負(fù)壓靜脈性疾病第43頁/共90頁腹壁淺靜脈陰部淺靜脈陰部淺動脈大隱靜脈主干旋髂淺靜脈股外測淺靜脈卵園窩第44頁/共90頁◆下肢靜脈性疾病分類下肢慢性靜脈功能不全單純性下肢靜脈曲張原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全下肢靜脈回流障礙性疾病下肢深靜脈血栓形成靜脈性疾病第45頁/共90頁

一、病因及發(fā)病機(jī)制管壁薄弱管腔擴(kuò)大瓣膜發(fā)育不良

瓣膜功能不全

靜脈高壓靜脈擴(kuò)張及曲張血液逆流瓣膜關(guān)閉不全下肢淺靜脈靜脈性疾病——單純性下肢靜脈曲張第46頁/共90頁第47頁/共90頁

二、臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)

下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲，下肢沉重、乏力感；輕度踝部腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙（皮膚色素沉著、皮炎、濕疹等）。

并發(fā)癥

血栓性淺靜脈炎（靜脈硬結(jié)，與皮膚粘連）潰瘍形成破裂出血踝部腫脹，足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)障礙靜脈性疾病——單純性下肢靜脈曲張第48頁/共90頁第49頁/共90頁靜脈性疾病——單純性下肢靜脈曲張淺靜脈曲張靜脈曲張致下肢潰瘍第50頁/共90頁

三、診斷臨床表現(xiàn)

淺靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗10秒）深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）穿通靜脈瓣膜功能實驗（Pratt試驗）影像學(xué)檢查：靜脈造影、彩超

靜脈性疾病——單純性下肢靜脈曲張第51頁/共90頁淺靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）①松解止血帶前，大隱靜脈萎隱空虛。當(dāng)松解止血帶時，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的穿通支瓣膜功能正常。第52頁/共90頁淺靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及其與深靜脈間穿通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，而松解止血帶后，曲張靜脈充盈并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間穿通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常。第53頁/共90頁深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）（A）病人站立，大腿上1/3扎上止血帶；（B）交替伸屈膝關(guān)節(jié)10余次或行走；（C）靜脈曲張益形明顯，小腿脹痛，即為深靜脈通暢試驗陽性第54頁/共90頁第55頁/共90頁大隱靜脈迂曲擴(kuò)張穿通靜脈逆流靜脈性疾病——單純性下肢靜脈曲張第56頁/共90頁

四、鑒別診斷原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓形成后綜合征動靜脈瘺靜脈性疾病——單純性下肢靜脈曲張第57頁/共90頁

五、治療非手術(shù)治療：適用于癥狀輕微者。彈力襪或彈力繃帶、硬化劑注射手術(shù)治療：大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎+主干與曲張靜脈剝脫、交通靜脈結(jié)扎、微創(chuàng)手術(shù)靜脈性疾病——單純性下肢靜脈曲張第58頁/共90頁第59頁/共90頁第60頁/共90頁大隱靜脈主干陰部淺動脈卵園窩大隱靜脈殘端第61頁/共90頁術(shù)前術(shù)后半年第62頁/共90頁

一、病因病理瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，瓣膜松弛關(guān)閉不全靜脈擴(kuò)張，管腔擴(kuò)大，瓣膜相對關(guān)閉不全深靜脈瓣膜發(fā)育異?；蛉比珈o脈性疾病——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全第63頁/共90頁第64頁/共90頁

二、臨床表現(xiàn)輕度：淺靜脈擴(kuò)張，踝部輕度浮腫中度：淺靜脈曲張，下肢沉重，小腿浮腫，色素輕度沉著重度：淺靜脈曲張、小腿浮腫明顯，脹痛、廣泛色素沉著、潰瘍靜脈性疾病——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全第65頁/共90頁

三、診斷

＊與其他下肢靜脈疾病鑒別

靜脈造影彩超正常瓣膜瓣膜功能不全瓣膜下透亮區(qū)瓣膜下透亮區(qū)消失大隱靜脈曲張靜脈性疾病——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全第66頁/共90頁股靜脈瓣瓣膜關(guān)閉瓣膜關(guān)閉不全第67頁/共90頁

四、治療

非手術(shù)治療：適當(dāng)運動、穿彈力襪或彈性繃帶包扎等。手術(shù)治療：瓣膜及瓣膜功能重建股淺靜脈瓣膜成形術(shù)靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)帶瓣膜靜脈移植術(shù)靜脈瓣膜移位術(shù)半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)靜脈性疾病——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全第68頁/共90頁股淺靜脈瓣膜成形術(shù)（腔內(nèi)）第69頁/共90頁股淺靜脈瓣膜成形術(shù)（腔外）第70頁/共90頁靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)第71頁/共90頁帶瓣膜靜脈移植術(shù)靜脈瓣膜移位術(shù)靜脈性疾病——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全第72頁/共90頁半腱肌-股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)肌襻舒縮活動對腘靜脈起間歇性擠壓作用靜脈性疾病——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全第73頁/共90頁

一、病因病理內(nèi)膜損傷：創(chuàng)傷、靜脈穿刺、炎癥刺激高凝狀態(tài)：妊娠、產(chǎn)后、腫瘤血流緩慢：臥床、血粘度增加外來壓迫：動脈和脊柱的生理壓迫腫塊壓迫靜脈性疾病——下肢深靜脈血栓第74頁/共90頁

二、臨床表現(xiàn)左側(cè)多于右側(cè)腫脹、疼痛淺靜脈擴(kuò)張患側(cè)皮溫升高深靜脈走向有壓痛

靜脈性疾病——下肢深靜脈血栓第75頁/共90頁急性期分型：中央型：髂-股靜脈周圍型：股和小腿深靜脈混合型：髂-股小腿深靜脈股青腫：伴動脈痙攣缺血靜脈性疾病——下肢深靜脈血栓第76頁/共90頁中央型周圍型混合型第77頁/共90頁第78頁/共90頁股青腫下肢高度腫脹、劇痛；下肢動脈搏動消失；患肢皮溫降低，皮膚呈紫紺色；肢體壞死第79頁/共90頁左下肢中毒深靜脈血栓、淋巴水腫第80