腎衰竭病歷范文求一份尿毒癥病歷范文患者姓名：***性別：男年齡：12歲主訴：間斷雙眼瞼浮腫3個月，胸悶不能平臥15天該病歷特點(diǎn)：1、患者為少年男性。2.患者緣于4月前反復(fù)感冒后，消失雙眼瞼水腫伴發(fā)熱，體溫不詳，無腰酸腰痛、頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，測血壓140/80mmHg,查尿蛋白3+,血肌酐800um/L,胸部正位片示：肺部重度感染，24小時尿蛋白定量3.6g/24h，腎臟彩超示：右腎長88cm，左腎84cm，診斷為“慢性腎小球腎炎，腎功能不全，尿毒癥期，腎性高血壓”。轉(zhuǎn)診至**市人民醫(yī)院，賜予對癥藥物醫(yī)治（詳細(xì)藥物不詳）結(jié)合血液透析對癥醫(yī)治，醫(yī)治效果不佳，后轉(zhuǎn)往**市第一附屬醫(yī)院，查血肌酐為1020um/L，賜予激素及降壓醫(yī)治（詳細(xì)品種及劑量不詳），每三天一次透析，住院期間，癥狀好轉(zhuǎn)，25天前復(fù)查血肌酐為620um/，患者自動出院。出院后于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診規(guī)律透析及訂正貧血、補(bǔ)鈣等對癥醫(yī)治，復(fù)查血毒素上升。患者于15天前消失胸悶不能平臥，偶有咳嗽，無咯血，并伴有雙下肢輕度水腫，為求進(jìn)一步醫(yī)治而來我院就診。門診以“慢性腎小球腎炎，慢性腎功能不全、尿毒癥期，”收入我科。患者自發(fā)病來，精神、飲食、睡眠差，小便200-300ml。查體：體溫36.9℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓100/80mmHg，發(fā)育正常，體型適中，神志清晰，查體合作，口唇無發(fā)紺，眼瞼輕度水腫，甲狀腺不大，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕羅音，心界擴(kuò)大，心率80次/分，心律不齊，呈奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，雙下肢中度浮腫，予以急查電解質(zhì)K6.13mmol/L,HGb84g/L,BUNCREAUA予以急行血液透析醫(yī)治，癥狀好轉(zhuǎn)。其次天查房時患者仍有咳嗽、咳痰不能平臥，予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物醫(yī)治，隔日一次透析，復(fù)查電解質(zhì)K正常，胸部正位片示：心界擴(kuò)大，肺部淤血，肺部感染。心臟彩超：左心擴(kuò)大，二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流，心包積液。患者于今日透析過程中消失心律不齊，奔馬律，當(dāng)時患者神清、精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音腎前性腎功能衰竭的病例報告入院狀況患者，男，90歲。2004年2月2日吃早飯時突然噎住消失猛烈嗆咳、氣促，隨之意識丟失、呼之不應(yīng)，經(jīng)家屬人工呼吸后神志轉(zhuǎn)清。因“仍氣促、咳嗽不止”送醫(yī)院急診。急診檢查：血壓80/30mmHg、心率120次/min、房顫、兩肺聞及濕口羅音?？紤]肺部感染賜予頭孢噻肟鈉抗感染、多巴胺80mg、10%氯化鉀1g加入5%葡萄糖液中靜脈滴注。為進(jìn)一步醫(yī)治收住院?；颊哂?1年前有急性下壁、前壁心梗史，長期服用洛丁新、倍他樂克、新亞單消等，病情穩(wěn)定。2003年8月因右股骨頸骨折后開頭臥床。10月，前列腺肥大行膀胱造瘺術(shù)。住院體檢時極度消瘦、全身養(yǎng)分較差、平臥位、稍氣促、淺表淋巴結(jié)未及、心界不大、無抬舉性搏動、心率120次/min、房顫、各瓣區(qū)無雜音、兩肺聞及細(xì)濕口羅音、腹部無特別、雙下肢無水腫、尾骶部可見2cm*2cm淺表褥瘡。入院診斷：（1）肺部感染；（2）低容量性低血壓；（3）陳舊性心肌梗死。1.2住院經(jīng)過于2月2日始，每天賜予5%葡萄糖液1000ml加門冬氨酸鉀鎂1.5g、10%氯化鉀1.5g、磷霉素9g/d，共12天，同時口服倍他樂克、新亞單消，停用了洛丁新。隔天人體白蛋白1支（10g）。一度病情好轉(zhuǎn)，氣急緩解、咳嗽削減、食欲添加、心律恢復(fù)竇律，預(yù)備出院。2月13日8超檢查時著涼，當(dāng)天下午突然寒戰(zhàn)，發(fā)熱38.5°C，呼吸急促，喉頭大量痰鳴音，兩肺濕口羅音?？紤]院內(nèi)肺部感染，重新開頭抗感染醫(yī)治，賜予環(huán)丙沙星0.2g，每日2次，靜脈滴注，持續(xù)4天，體溫未退。2月17日改用頭孢他定4g/d，持續(xù)3天，體溫仍不退，最高體溫38.9°C。因院內(nèi)感染，宜選擇廣譜且少耐藥的抗生素，最終用泰能0.5g每8h靜脈滴注1次。2月21日起用泰能后，體溫逐日下降，3天后體溫降至正常，但發(fā)覺尿量削減。用藥后第3天尿量僅500ml。第4天患者突然血壓下降至0，神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，無尿，心率120~140次/min，房顫。馬上賜予每瓶補(bǔ)液中加入多巴胺80mg、多巴酚丁胺60mg,24h持續(xù)滴注，停用泰能。但患者血壓一直未測出，抗休克醫(yī)治后24h僅有尿量270ml，未再有尿，但心臟恢復(fù)了竇性心律。因始終無尿，血壓不升，持續(xù)昏迷，于48h后死亡。1.3試驗(yàn)室檢查2月3日血常規(guī)：白細(xì)胞10.2*109/L、中性粒細(xì)胞69%、血鉀2.94mmol/L、血鈉147mmol/L、血氯93mmol/L、白蛋白27g/L、球蛋白28g/L、尿素氮6.2mmol/L、肌酐88mmol/L、尿酸322mmol/L;X線胸片：兩肺感染；心電圖：房顫、陳舊性下壁、前壁心梗。2月16日復(fù)查:尿素氮5.7mmol/L、肌酐83mmol/L、尿酸236mmol/L、血鉀3.1mmol/L、血鈉140mmol/L、血氯88巾巾。14；心電圖：竇律、房性早搏。泰能是一種廣譜的B內(nèi)酰胺類抗生素，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、需氧菌、厭氧菌效果都特別顯著。但隨著其廣泛應(yīng)用于臨床，其不良反應(yīng)的報道也漸漸增多。比較常見的反應(yīng)是抽搐、癲癇和精神特別，而對腎功能損害的報道極少。本例患者為高齡老人，入院時和住院中腎功能檢查均正常，每天尿量2700ml。醫(yī)治后一度病情好轉(zhuǎn)預(yù)備出院。由于院內(nèi)感染選用泰能后，感染有所掌握，高熱衰退，但用藥3天后消失了明顯的尿量削減，這不能不考慮可能是泰能引起的急性腎功能衰竭。因患者進(jìn)入休克后，家屬拒絕抽血檢查，故最終未行腎功能檢查，是一大圓滿?？紤]患者尿量的急劇下降，除了泰能作用的可能性以外，也與很多其他因素有關(guān)。入院后突然停用了對腎功能具有愛護(hù)作用的洛丁新，使腎血管突然處于一種相對缺血的形態(tài)，引起藥物撤離綜合征。而患者本身的基礎(chǔ)狀況也較差：有陳舊性心梗史，又由于骨折長期臥床，進(jìn)食較少，引起慢性漸進(jìn)性的全身衰竭。極度消瘦使肌肉容積削減、血潔白蛋白降低使游離藥物濃度添加。老年人腎小球?yàn)V過功能原來就比成年人低了約50%，長期進(jìn)食少，血容量削減，腎小球?yàn)V過率下降，腎小管的排泄和重汲取的功能降低，均可形成藥物在體內(nèi)的積聚。當(dāng)患者發(fā)熱和肺部感染時又消耗了大量的能量，卻擔(dān)憂心臟基礎(chǔ)差，在輸液時過分地考慮心臟的負(fù)荷力量而掌握輸液量，每天僅12501500ml左右。加之食欲不振，進(jìn)食極少，體液及能量未能準(zhǔn)時補(bǔ)足，綜合因素導(dǎo)致了腎血流量的削減，最終促發(fā)了急性腎功能衰竭及全身衰竭死亡。由于老年人的腎臟退行性變加上患有