關(guān)于特發(fā)性門(mén)脈高壓癥第一頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二特發(fā)性門(mén)脈高壓癥臨床少見(jiàn)，病因不明，是導(dǎo)致門(mén)脈高壓的第二大原因.主要表現(xiàn)為門(mén)脈高壓、顯著脾腫大伴脾功能亢進(jìn)及貧血，肝功能基本正常.病理改變主要表現(xiàn)為門(mén)靜脈纖維化，肝內(nèi)門(mén)靜脈終末支破壞，以及肝實(shí)質(zhì)萎縮，但無(wú)肝硬化改變.血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦蝺?nèi)竇前性門(mén)脈高壓，即肝門(mén)靜脈壓力顯著升高而肝靜脈楔壓基本正常，脾靜脈及門(mén)靜脈血流量增加.治療基本與肝硬化所致門(mén)脈高壓相同，預(yù)后主要取決于上消化道靜脈曲張的嚴(yán)重程度及其處理.第二頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二特發(fā)性門(mén)脈高壓癥在歷史上稱(chēng)謂眾多，如班替氏病、班替氏綜合征、良性肝內(nèi)門(mén)脈高壓、肝門(mén)靜脈硬化癥、非硬化性門(mén)靜脈纖維化

由于臨床病理表現(xiàn)相似，很難明確區(qū)分，故目前認(rèn)為是同一疾病，普遍接受的名稱(chēng)是IPH其病因及發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期以來(lái)知之甚少.在發(fā)病率較高的印度和日本研究很多，我國(guó)報(bào)道很少.第三頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)

以印度與日本發(fā)病率較高，西方國(guó)家很低整個(gè)印度次大陸都有報(bào)道，占因門(mén)脈高壓而就診患者的1/6-1/4，主要見(jiàn)于貧困人群，男女之比為2:1-4:1，發(fā)病年齡為30-35歲日本IPH發(fā)病率為0.75/10000，約占因門(mén)脈高壓而來(lái)就診患者的1/3，男女之比為1:3，男、女患者平均年齡分別為44.5±15.8歲和51.8±11.0歲在美國(guó)和英國(guó)IPH患者占因門(mén)脈高壓來(lái)就診患者的3-4%，性別差異不顯著

各地IPH患者在性別和年齡分布上的差異原因尚不清楚，可能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、生活衛(wèi)生條件、壽命長(zhǎng)短以及種族不同有關(guān)我國(guó)近年也有報(bào)道第四頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

病因及發(fā)病機(jī)制接觸有毒物質(zhì)最初懷疑接觸有毒物質(zhì)是引起IPH的重要原因.如砷的慢性攝入可引起不同程度的肝臟損害，常見(jiàn)的是肝內(nèi)門(mén)靜脈纖維化，發(fā)生率可高達(dá)91.3%.進(jìn)而出現(xiàn)竇前性門(mén)脈高壓癥，無(wú)肝硬化表現(xiàn).銅中毒及長(zhǎng)期接觸氯乙烯原料也可能導(dǎo)致IPH.6-巰基嘌呤，硫唑嘌呤等免疫抑制劑在腎移植后的應(yīng)用可能是腎移植后IPH的原因.但也有不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)沒(méi)有毒物接觸史的IPH患者，故可能還有其他原因通過(guò)共同機(jī)制導(dǎo)致IPH.第五頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因及發(fā)病機(jī)制腹腔內(nèi)感染引起的門(mén)靜脈炎癥腹腔內(nèi)感染引起的門(mén)靜脈炎癥可能是IPH的發(fā)病原因之一.研究人員將已死亡的大腸桿菌反復(fù)注射入兔與狗的門(mén)靜脈內(nèi)，結(jié)果在短期內(nèi)出現(xiàn)門(mén)靜脈纖維化，門(mén)靜脈壓力升高.腹腔內(nèi)感染所致無(wú)癥狀的慢性門(mén)靜脈內(nèi)毒素血癥可激活相關(guān)細(xì)胞因子，引起凝血功能異常，導(dǎo)致門(mén)脈內(nèi)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，進(jìn)而導(dǎo)致門(mén)脈纖維化，引起IPH這些相關(guān)細(xì)胞因子可能包括結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)，體外可刺激成纖維細(xì)胞增長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成，可能是引起IPH患者門(mén)脈纖維化的重要因子之一近年印度與日本隨著經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件的改善，腹腔內(nèi)感染減少，IPH發(fā)病率明顯下降，間接提示感染可能是IPH病因之一.第六頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因及發(fā)病機(jī)制凝血因子V的突變凝血因子V的突變可能與IPH發(fā)病有關(guān).Ishiietal發(fā)現(xiàn)了1例伴凝血因子V突變的IPH患者.現(xiàn)已知道這種突變可引起各處?kù)o脈內(nèi)血栓形成，而門(mén)靜脈內(nèi)血栓形成足以引起門(mén)脈高壓，且難以發(fā)現(xiàn).因而，曾一度認(rèn)為肝內(nèi)門(mén)靜脈血栓與IPH密切相關(guān).但日本學(xué)者對(duì)此提出異議，因?yàn)檩^大肝內(nèi)門(mén)靜脈分支內(nèi)血栓均出現(xiàn)在IPH晚期，因而血栓更象是IPH的結(jié)果.Okudairaetal詳細(xì)羅列了不支持血栓致IPH的依據(jù):(1)IPH為隱襲發(fā)病，病前無(wú)任何肝內(nèi)血管血栓征兆;(2)脾大并非繼發(fā)于充血，因?yàn)槠㈧o脈血流量在IPH患者中是增加的;(3)IPH患者中血液未見(jiàn)高凝狀態(tài);(4)對(duì)136例IPH患者行肝活檢，僅發(fā)現(xiàn)3例有血栓形成;(5)對(duì)早期IPH患者行經(jīng)肝門(mén)靜脈造影術(shù)，未發(fā)現(xiàn)血栓;(6)一些IPH尸檢病例并未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)血栓.第七頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因及發(fā)病機(jī)制免疫因素免疫因素在IPH發(fā)病機(jī)制上越來(lái)越受到重視.臨床上觀察到IPH與其他免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、進(jìn)行性全身硬化癥、系統(tǒng)性硬化癥、橋本氏甲狀腺炎、混合性結(jié)締組織病、雷諾氏征、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病以及硬皮病等同時(shí)存在.日本IPH研究委員會(huì)通過(guò)全國(guó)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)69.2%的女性IPH患者抗DNA抗體陽(yáng)性，24.1%抗核抗體陽(yáng)性，21.5%抗線粒體抗體陽(yáng)性，17.2%抗甲狀腺球蛋白抗體陽(yáng)性.除了這些自身抗體外，在IPH患者中還發(fā)現(xiàn)了許多免疫異常.如自身混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)，以及異常的T-細(xì)胞基因庫(kù).Kathayatetal采用兔的脾提取物反復(fù)致敏兔，得到非硬化性門(mén)脈纖維化(NCPF)的兔模型.這個(gè)動(dòng)物模型表現(xiàn)為巨脾，門(mén)脈壓力持續(xù)升高，但肝實(shí)質(zhì)未見(jiàn)損害，與人NCPF非常類(lèi)似，提示反復(fù)免疫刺激可能在NCPF中起重要作用.Tokushigeetal發(fā)現(xiàn)，IPH患者可溶性TNF受體-2明顯升高，外周血及脾內(nèi)淋巴細(xì)胞Th1與Th2比率比對(duì)照組顯著升高(主要是由于Th2CD4T細(xì)胞百分比下降)，血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)的血清水平也升高.他們可能都參與IPH的發(fā)病.第八頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理改變IPH的病理改變?yōu)椴煌潭鹊拈T(mén)靜脈纖維化以及門(mén)靜脈硬化.然而，IPH的這些病理改變并無(wú)特異性，很可能是持續(xù)門(mén)脈血流灌流不足之后，肝細(xì)胞凋亡，肝實(shí)質(zhì)損害、萎縮、纖維化.因而，IPH的肝臟病理改變依據(jù)分期不同，差異很大.第九頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理改變大體病理IPH患者肝實(shí)質(zhì)常發(fā)生萎縮，重量一般比正常肝臟小.依據(jù)IPH患者肝臟大體及切片外觀，提出如下分期系統(tǒng):

第一期:整個(gè)肝臟無(wú)萎縮，切面見(jiàn)肝包膜下也無(wú)實(shí)質(zhì)萎縮;

第二期:肝臟無(wú)萎縮，肝包膜下實(shí)質(zhì)可見(jiàn)萎縮;

第三期:肝臟萎縮，肝包膜下實(shí)質(zhì)也見(jiàn)萎縮;

第四期:門(mén)靜脈內(nèi)出現(xiàn)阻塞性血栓.

第一期似乎常越過(guò)第二期發(fā)展到第三期.而第四期出現(xiàn)相對(duì)較晚，預(yù)后也差.這一分期系統(tǒng)有助于我們理解IPH患者肝臟的形態(tài)學(xué)改變.肝臟切面上可見(jiàn)門(mén)靜脈主干及其肝內(nèi)主要分支有顯著的血管周?chē)w維化改變，比肝硬化明顯得多.肝內(nèi)門(mén)靜脈分支擴(kuò)張，血管壁不同程度增厚和纖維化.肝切面肉眼可見(jiàn)的肝靜脈分布不規(guī)則，在肝萎縮明顯處模糊不清.一些大的肝靜脈有硬化改變.有時(shí)可見(jiàn)大面積缺血性壞死，可能是終末期改變.第十頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理改變鏡檢:IPH肝臟沒(méi)有特異的組織學(xué)改變.組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不僅在不同時(shí)期有差異，在同一肝臟的不同位置也有不同.門(mén)靜脈主干及其肝內(nèi)大分支有顯著的血管周?chē)w維化改變，這些血管內(nèi)膜增厚，并伴中層平滑肌過(guò)度增生，血管腔偶見(jiàn)狹窄.而一些門(mén)靜脈管腔正常，甚至擴(kuò)張.尸檢病例中門(mén)靜脈主干內(nèi)常可見(jiàn)到血栓形成.圍繞膽管周?chē)？梢?jiàn)同心板層狀纖維化，以及大量膠原纖維及彈性纖維增生.門(mén)靜脈末梢支觀察到有2種纖維化形式.一種是IPH的特征改變，即門(mén)脈末梢支管壁纖維化伴顯著管腔狹窄.另一種是形成釘狀纖維突起，向肝實(shí)質(zhì)延伸，一些甚至連接到另一門(mén)脈末梢支和中央靜脈.與門(mén)脈主干及大分支相關(guān)，末梢支內(nèi)極少見(jiàn)到血栓形成.肝內(nèi)門(mén)脈末梢支大小及數(shù)量都有減少，門(mén)脈分支常消失或被破壞，取而代之的是彈性纖維樣變.中晚期病例常可見(jiàn)被膜下區(qū)肝實(shí)質(zhì)塌陷.肝小葉內(nèi)結(jié)構(gòu)常可保存，但門(mén)脈區(qū)及中央?yún)^(qū)結(jié)構(gòu)紊亂.肝內(nèi)假小葉少見(jiàn).在肝實(shí)質(zhì)明顯萎縮處可見(jiàn)肝靜脈血管硬化及狹窄.這可能是因?yàn)殚L(zhǎng)期門(mén)靜脈血流異常的結(jié)果.第十一頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)改變脾靜脈及門(mén)靜脈壓力顯著增加.但無(wú)肝內(nèi)門(mén)體分流形成肝靜脈楔壓(WHVP)基本正常或輕度升高，但顯著低于門(mén)靜脈壓力，也比肝硬化患者低得多

門(mén)脈系統(tǒng)內(nèi)血流受阻的病理解剖位置有兩處.一個(gè)在竇前，壓力梯度存在于脾(脾內(nèi)門(mén)脈系統(tǒng)壓力)與肝(肝內(nèi)門(mén)脈壓力)，另一個(gè)在竇周，壓力梯度存在于肝內(nèi)門(mén)脈壓力與WHVP之間.曲張靜脈內(nèi)壓力則與肝硬化門(mén)脈高壓患者相近.血流受阻是由于門(mén)靜脈中小分支增厚和阻塞，以及迪氏腔內(nèi)膠原形成.脾及門(mén)靜脈明顯擴(kuò)張，血流量顯著增加，門(mén)脈系統(tǒng)內(nèi)血流循環(huán)呈高動(dòng)力狀態(tài)，肝內(nèi)可有門(mén)體靜脈間側(cè)副管形成，這些側(cè)副管的形成降低了患者曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)第十二頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)IPH臨床表現(xiàn)，在日本衛(wèi)生福利部主持下，日本IPH研究委員會(huì)制訂了IPH的診斷要點(diǎn)

(1)不明原因的脾大、貧血、門(mén)脈高壓，可除外肝硬化、血液疾病、肝膽系統(tǒng)的寄生蟲(chóng)病、肝靜脈及門(mén)靜脈阻塞以及先天性肝纖維化等.也就是說(shuō)，IPH的臨床診斷可通過(guò)排除以上相關(guān)疾病而確立.(2)一種以上血液成分減少.(3)肝功能試驗(yàn)正?；蚪咏?(4)B超、CT或脾臟同位素檢查有門(mén)靜脈及脾靜脈擴(kuò)張，血流量增加，脾腫大.肝表面光滑，質(zhì)地均勻，無(wú)萎縮，不提示有肝硬化.(5)內(nèi)鏡或X線證實(shí)有上消化道靜脈曲張.(6)肝靜脈插管檢查顯示肝靜脈開(kāi)放，WHVP正?；蜉p度升高，直接門(mén)靜脈測(cè)壓大于20mmHg.(7)腹腔鏡提示肝表面無(wú)肝硬化表現(xiàn);肝活檢顯示門(mén)脈纖維化，但無(wú)肝硬化.

并非必須具備以上每一條標(biāo)準(zhǔn)才能診斷，但是必須確有門(mén)脈高壓并且可絕對(duì)排除肝硬化和其他原因引起的非肝硬化性門(mén)脈高壓才可診斷.第十三頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

鑒別診斷

(1)肝外門(mén)靜脈梗阻(EHPVO)可通過(guò)檢查門(mén)脾靜脈內(nèi)有無(wú)梗阻(超聲，CT造影)而與IPH輕易區(qū)分但在門(mén)靜脈主干內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)血栓的情況下則不易診斷.IPH大多發(fā)病隱匿，而EHPVO多發(fā)病急驟，可出現(xiàn)曲張靜脈直徑突然增大，胃腸道突然出血，腹痛及腹水.IPH患者部分凝血活酶時(shí)間(PTT)及血中纖維蛋白原降解物水平均正常，而EHPVO患者二者都升高(2)肝硬化患者在ChildA級(jí)時(shí)臨床癥狀可與IPH類(lèi)似，但肝功能、病毒學(xué)及組織學(xué)(肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，假小葉形成)的檢查易于將二者區(qū)分

另外由于IPH肝臟外周門(mén)靜脈血流灌注相對(duì)內(nèi)部更少，而肝硬化則無(wú)此特點(diǎn)，CT檢查中IPH患者在肝動(dòng)脈造影時(shí)肝臟外周相對(duì)內(nèi)部增強(qiáng)，而肝硬化則內(nèi)外一致，這也有助于二者區(qū)別

(3)熱帶巨脾綜合征(TSS)發(fā)生于熱帶地區(qū)，表現(xiàn)為巨脾.然而，門(mén)脈高壓并不常見(jiàn)于TSS，WHVP也在正常范圍內(nèi).而且，TSS患者血清IgM水平及瘧疾抗體效價(jià)大多升高第十四頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥

IPH還可能引起一些并發(fā)癥.(1)舒張期心功能障礙肝硬化門(mén)脈高壓患者并發(fā)的舒張期心功能障礙，同樣也可發(fā)生于IPH，原因不明.可能與門(mén)脈高壓，血漿腎素活性等有關(guān).(2)肝肺綜合征(HPS)在IPH患者中發(fā)生率約13.3%，可使患者更易出現(xiàn)呼吸困難，半臥位呼吸，杵狀指等.(3)肝性脊髓病曾見(jiàn)于1例IPH患者，表現(xiàn)為痙攣步態(tài)，可能與脊髓脫髓鞘或軸突損傷有關(guān).(4)其他不常見(jiàn)的并發(fā)癥還有自發(fā)性脾梗死、肝衰竭第十五頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療與預(yù)后正確及時(shí)地處理胃腸道出血及脾功能亢進(jìn)是治療IPH的關(guān)鍵.

對(duì)急性出血病例，內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)及內(nèi)鏡下硬化劑治療(EST)非常有效，控制急性出血成功率大于95%.為消除上消化道曲張靜脈所需硬化治療的療程次數(shù)，IPH患者與肝硬化患者相近.治療后曲張靜脈復(fù)發(fā)率約為20%，但再出血發(fā)生率很少，約為3%.僅有不到5%的患者才必須行急診分流手術(shù)，術(shù)后死亡率約為10%，術(shù)后分流道堵塞、明顯的門(mén)體分流性腦病和再出血等并發(fā)癥發(fā)生率大約為10%.對(duì)非急性出血病例，口服倍他樂(lè)克預(yù)防IPH所致出血與EVL術(shù)的療效相當(dāng).介入放射治療效果也很好，即便曾做過(guò)分流或斷流手術(shù)也可采用.介入放射治療包括部分脾栓塞術(shù)(PSE)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)(PTO)以及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS).外科治療曾被報(bào)道是除內(nèi)鏡治療外的有效選擇，尤其是內(nèi)鏡治療無(wú)效、脾功能亢進(jìn)伴自發(fā)性出血、嚴(yán)重貧血需要反復(fù)輸血以及反復(fù)脾梗死者.

第十六頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療與預(yù)后Lytkinetal對(duì)14例IPH患者成功地進(jìn)行了外