下肢深靜脈(jìngmài)血栓陳俊良第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。深靜脈血栓(xuèshuān)形成(deepvenousthrombosis,DVT)血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)---阻塞靜脈腔---靜脈回流障礙(zhàngài)---一系列臨床癥狀。第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。

病因

十九世紀(jì)中期Virchow提出深靜脈血栓(xuèshuān)形成

1.靜脈血流滯緩原因:長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)、因病臥床、久坐、靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)等。手術(shù)患者手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。2.靜脈壁的損傷（1）化學(xué)性損傷靜脈注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。（2）機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可引起靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。（3）感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。3.血液高凝狀態(tài)先天性高凝狀態(tài)：血栓抑制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常后天性高凝狀態(tài)：創(chuàng)傷、妊娠、休克、手術(shù)、腫瘤組織裂解產(chǎn)物、長(zhǎng)期使用雌激素和避孕藥等。第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。病理(bìnglǐ)肺栓血栓形成向主干(zhǔgàn)靜脈近端和遠(yuǎn)端蔓延溶解(róngjiě)消散，脫落裂解成為栓子激發(fā)靜脈壁和周圍組織的炎癥反應(yīng)血栓與靜脈壁粘連，纖維機(jī)化邊緣毛糙，管徑粗細(xì)不一的再通靜脈靜脈瓣膜破壞繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全（深靜脈血栓形成后綜合征）第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)下肢腫脹(zhǒngzhàng)、疼痛和淺靜脈曲張第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。根據(jù)下肢腫脹平面(píngmiàn)可估計(jì)血栓的上界：小腿(xiǎotuǐ)中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。分型（三種(sānzhǒnɡ)類型）：中央型：髂股靜脈血栓形成(xíngchéng)周圍性：小腿肌肉靜脈叢血栓形成混合型：全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。中央型：髂股靜脈血栓形成。

全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫升高(shēnɡɡāo)。周圍型：股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛，作踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗(yàn)可致小腿劇痛（Homans征陽(yáng)性）混合型：全下肢深靜脈血栓形成。全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴體溫升高和脈率加快（股白腫）肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。后遺癥期表現(xiàn)現(xiàn)足靴區(qū)出現(xiàn)慢慢性(mànxìng)濕疹、色素沉沉著、淤積性性潰瘍第十一頁(yè)，共共二十五頁(yè)。。檢查(jiǎnchá)：超聲多普勒靜脈腔內(nèi)強(qiáng)回回聲、靜脈不不能壓縮或者者無血流等血血栓形成征象象。下肢靜脈順行行造影：閉塞或中斷：：不顯影或顯顯影突然受阻阻，常見于急急性期。充盈缺損：腔腔內(nèi)持久的、、長(zhǎng)短不一的的圓柱狀造影影劑密度降低低區(qū)域，邊緣緣可有線性造造影劑顯示形形成“軌道征征”，是靜脈脈血栓的直接接征象，為急急性深靜脈血血栓形成的診診斷依據(jù)。再通側(cè)枝循環(huán)形成成實(shí)驗(yàn)室檢查：D二聚體（D-dimer）檢查，，主要反映纖纖維蛋白溶解解功能。增高或陽(yáng)性：：見于繼發(fā)性性纖維蛋白溶溶解功能亢進(jìn)進(jìn)，如高凝狀狀態(tài)、彌散(mísàn)性血管內(nèi)內(nèi)凝血、腎臟臟疾病、器官官移植排斥反反應(yīng)、溶栓治治療等。只要機(jī)體血管管內(nèi)有活化的的血栓形成及及纖維溶解活活動(dòng)，D-二二聚體就會(huì)升升高，D二聚聚體陽(yáng)性者，，需要進(jìn)一步步做影像學(xué)檢檢查。D二聚體陰性性一般可排除除下肢深靜脈脈血栓。CT磁共振第十二頁(yè)，共共二十五頁(yè)。。診斷(zhěnduàn):1.多見于產(chǎn)產(chǎn)后、盆腔術(shù)術(shù)后、外傷、、晚期癌腫、、昏迷或長(zhǎng)期期臥床的患者者。2.起病較急急，患肢腫脹發(fā)硬硬、疼痛，活活動(dòng)后加重，，常伴有發(fā)熱熱、脈速。3.血栓部位位壓痛，沿血管可捫及及索狀物，血血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體體或全肢體腫腫脹，皮膚呈呈青紫色，皮皮溫降低，足足背、脛后動(dòng)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱弱或消失，或或出現(xiàn)靜脈性性壞疽。血栓伸延至下下腔靜脈時(shí)，，則兩下肢、、臀部(túnbù)、下腹和外生生殖器均明顯顯水腫。血栓栓發(fā)生在小腿腿肌肉靜脈叢叢時(shí)，直腿伸伸踝試驗(yàn)（Homans征）和壓迫迫腓腸試驗(yàn)（（Neuhof征)陽(yáng)性性。4.后期血栓栓吸收機(jī)化，，常遺留靜脈脈機(jī)能不全，，出生淺靜脈脈曲張、色素素沉著、潰瘍瘍、腫脹等，，稱為深靜脈脈血栓形成后后綜合征。5.血栓脫落落可致肺栓塞塞。6.放射性纖纖維蛋白原試試驗(yàn)、多普勒勒超聲及靜脈脈血流圖檢查查，有助于診診斷。靜脈造造影可確定診診斷。第十三頁(yè)，共共二十五頁(yè)。。鑒別(jiànbié)診斷：（一）急性動(dòng)動(dòng)脈栓塞本病也常表現(xiàn)現(xiàn)為單側(cè)下肢肢的突發(fā)(tūfāā)疼痛,但急性動(dòng)脈栓塞塞時(shí)肢體無腫脹，主要表現(xiàn)為為足及小腿皮溫溫厥冷劇痛麻麻木，自主運(yùn)運(yùn)動(dòng)及皮膚感感覺喪失足，，背動(dòng)脈脛后后動(dòng)脈搏動(dòng)消消失，有時(shí)股股腘動(dòng)脈搏動(dòng)動(dòng)也消失，根據(jù)以上特特點(diǎn)鑒別較易易。（二）急性下下肢彌散性淋淋巴管炎本病發(fā)病也較較快肢體腫脹脹常伴有寒戰(zhàn)高熱，皮皮膚發(fā)紅，皮皮溫升高，淺淺靜脈不曲張張。（三）淋巴水水腫與下肢靜脈血血栓慢性期有有相似之處，，鑒別要點(diǎn)如如下表：深靜脈血栓形形成淋淋巴水腫腫病史起起病急急往往有手術(shù)術(shù)分娩或發(fā)燒燒病史起起病緩慢往往往幾年以上上病史疼痛急急性期期疼痛以后逐逐漸減輕無無或輕微鈍鈍痛,患肢有有沉重感皮膚不不增厚厚晚晚期增厚顏色可可能青青紫無無變化化淺靜脈擴(kuò)擴(kuò)張不不擴(kuò)張潰瘍與濕疹晚晚期期常發(fā)生一一般般不發(fā)生水腫大大腿小腿部明明顯，足背足足趾不明顯大大腿腿小腿踝足背背中趾均明顯顯抬高患肢水水腫消退快快水水腫消退慢慢（第十四頁(yè)，共共二十五頁(yè)。。并發(fā)癥癥：（一））肺栓塞塞80%~90%的肺肺栓塞塞栓子子來源源于下肢靜靜脈血血栓。肺栓塞塞典型型癥狀狀：呼吸困困難、、胸痛痛、咳咳嗽、、咯血血。聽診：：肺動(dòng)動(dòng)脈瓣瓣區(qū)第第二音音亢進(jìn)進(jìn)奔馬馬律。。目前臨臨床上上預(yù)防防肺栓栓塞多多采用用腔靜脈脈濾器器置入入下腔腔,放入下下腔靜靜脈，，以攔攔截血血流中中較大大血栓栓，避避免隨隨血流流進(jìn)入入肺動(dòng)動(dòng)脈，，造成成致死死性肺肺栓塞塞。但但安置置濾器器可發(fā)發(fā)生濾濾器移移位阻阻塞出出血等等并發(fā)發(fā)癥，，故臨臨床上上要掌掌握其其適應(yīng)應(yīng)：①①DVT禁禁忌抗抗凝治治療或或抗凝凝治療療有嚴(yán)嚴(yán)重出出血并并發(fā)癥癥②抗抗凝治治療仍仍有肺肺栓塞塞者③③動(dòng)脈脈血栓栓摘除除術(shù)或或肺動(dòng)動(dòng)脈血血栓內(nèi)內(nèi)膜剝剝脫術(shù)術(shù)④首首次肺肺栓塞塞后殘殘留DVT⑤廣廣泛大大面積積髂股股靜脈血血栓形形成下腔靜靜脈濾濾器置置入途途徑應(yīng)應(yīng)選擇擇健側(cè)側(cè),若若雙側(cè)側(cè)髂股股靜脈脈血栓栓，則則應(yīng)選選擇經(jīng)經(jīng)右側(cè)側(cè)頸內(nèi)內(nèi)靜脈脈置入入。（二））出血溶栓治治療中中最主要要的并發(fā)發(fā)癥是是出血血，特特別應(yīng)應(yīng)警惕惕胃腸道道、顱顱內(nèi)出出血，因此此溶栓栓治療療前應(yīng)應(yīng)檢查查血型型、血血紅蛋蛋白、、血小小板及及凝血血功能能；藥藥量的的調(diào)整整通常常以凝血酶酶原時(shí)時(shí)間(PT)和和部分分凝血血酶原原時(shí)間間(APTT)，維維持在在正常常值的的2~2.5倍倍為宜宜。溶栓過過程及及溶栓栓后應(yīng)應(yīng)密切切觀察察病人人有無無出血血傾向向，如如血管管穿刺刺點(diǎn)皮皮膚牙牙齦等等部位位觀察察有無無肉眼眼，血血尿及及鏡下下血尿尿，有有無腹腹痛黑黑便等等情況況；如如有穿穿刺部部位出出血，，可壓壓迫止止血；；嚴(yán)重重的大大出血血應(yīng)終終止溶溶栓，，并輸輸血或或血漿漿對(duì)癥癥治療療?；蓟颊唢嬶嬍骋艘饲宓讼?，以免免食物物損傷傷消化化道，，多次次富含含纖維維素的的食物物，保保持大大便通通暢。。（三））血栓形形成后后綜合合征是最常見見最重重要的并發(fā)發(fā)癥，，在血血栓的的機(jī)化化過程程中靜靜脈瓣瓣膜遭遭受破破壞(pòòhuài)，甚至至消失失或者者黏附附于管管壁，，導(dǎo)致致繼發(fā)發(fā)性深深靜脈脈瓣膜膜功能能不全全，即即靜脈血血栓形形成后綜合合征。。血栓栓形成成后綜綜合征征是發(fā)發(fā)生在在下肢肢靜脈脈血栓栓形成成后數(shù)數(shù)月至至數(shù)年年，主主要表表現(xiàn)為為下肢慢慢性水水腫疼疼痛肌肌肉疲疲勞(靜脈脈性跛跛行)，靜靜脈曲曲張色色素沉沉著皮皮下組組織纖纖維變變化，，重者者形成成局部部潰瘍瘍。出院后后穿彈彈力襪襪，口口服抗抗凝藥藥物(如拜拜阿司司匹林林100mg(/次次·天天))3個(gè)個(gè)月至至半年年，避避免久久站久久坐，，休息息時(shí)抬抬高患患肢，，一般般很少少發(fā)生生血栓栓形成成后綜綜合征征。第十五五頁(yè)，，共二二十五五頁(yè)。。治療(zhìliááo)：非手術(shù)術(shù)治療療：1.臥臥床休休息和和抬高高患肢肢，穿穿醫(yī)用用彈力力襪或或彈力力繃帶帶穿醫(yī)用用彈力力襪可可改善善疼痛痛和腫腫脹，，可能能會(huì)抑抑制血血栓增增長(zhǎng)并并減少少血栓栓后綜綜合征征。2.抗抗栓治治療阿司匹匹林、、右旋旋糖酐酐、雙雙嘧達(dá)達(dá)莫（（潘生生丁））、丹丹參等等，能能擴(kuò)充充血容容量、、降低低血粘粘度，，防止止血小小板聚聚集。。3.抗抗凝療療法可降低低肺栓栓塞并并發(fā)率率和深深靜脈脈血栓栓形成成的后后遺癥癥,防防止已已形成成的血血栓繼繼續(xù)滋滋長(zhǎng)和和其他他部位位新血血栓的的形成成，以以利于于靜脈脈再通通。一一般急急性期期使用用肝素素或低低分子子肝素素靜脈脈或皮皮下注注射，，過渡渡到口口服抗抗凝藥藥物，，如華華法林林，至至少3個(gè)月月，但但需要要監(jiān)測(cè)測(cè)。4.溶溶栓治治療包括系系統(tǒng)溶溶栓和和導(dǎo)管管接觸觸性溶溶栓，，使用用的藥藥物多多是尿尿激酶酶等。。4.深深靜脈脈血栓栓的長(zhǎng)長(zhǎng)期治治療長(zhǎng)期抗抗凝有有助于于減少少深靜靜脈血血栓的的復(fù)發(fā)發(fā)以及及血栓栓后綜綜合征征。對(duì)對(duì)于簡(jiǎn)簡(jiǎn)單因因素如如手術(shù)術(shù)(shǒǒushùù)或或靜止止導(dǎo)致致的深深靜脈脈血栓栓，抗抗凝時(shí)時(shí)間需需持續(xù)續(xù)3個(gè)個(gè)月，，對(duì)于于特發(fā)發(fā)性深深靜脈脈血栓栓，建建議抗抗凝時(shí)時(shí)間需需持續(xù)續(xù)6～～12個(gè)月月.對(duì)對(duì)于惡惡性腫腫瘤患患者，，低分分子肝肝素由由于華華法林林，用用藥時(shí)時(shí)間為為3～～6個(gè)個(gè)月。。對(duì)于于首次次發(fā)作作的深深靜脈脈血栓栓，但但具有有抗凝凝脂抗抗體或或兩項(xiàng)項(xiàng)以上上血栓栓形成成危險(xiǎn)險(xiǎn)因素素，建建議抗抗凝時(shí)時(shí)間需需持續(xù)續(xù)至少少12個(gè)月月，而而對(duì)于于有兩兩次深深靜脈脈血栓栓病史史的患患者，，應(yīng)終終身抗抗凝治治療。。第十六六頁(yè)，，共二二十五五頁(yè)。。第十七七頁(yè)，，共二二十五五頁(yè)。。介入手手術(shù)治治療Fogar