關于皮瓣分類與危象診斷處理第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二一、皮瓣的結構

包括表皮、真皮和皮下組織三個層次，三層連同皮瓣深筋膜層包括在內，稱為筋膜皮瓣。

第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二層次

表皮：由上皮細胞組成，分為5層：1.生發(fā)層：又基底層，分裂能力強，含血管網。2.棘層3.顆粒層4.透明層5.角質層第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二真皮：是由表皮深面的結締組織：分為2層：1.乳頭層：含毛細血管、神經末梢。2.網狀層：含毛細血管、神經末梢、淋巴管、汗腺、皮脂腺、毛囊。第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二皮下組織：比較疏松，個體間差異較大，與所含脂肪組織量有關，血運差。

第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二二、皮瓣的血管

皮下血管和皮下血管網真皮下血管網：位于真皮與皮下組織交界處，在供養(yǎng)皮膚功能有意義乳突下血管網乳頭下血管網深筋膜血管網三、皮瓣的神經皮瓣中有豐富的神經纖維和神經末梢

第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二四、皮瓣血供的解剖學類型

軸型血管皮瓣

根據軸心血管的解剖學特點分為四種類型

（1）直接支血管皮瓣直接支血管來源于深筋膜的血管主干

（2）肌間隙支血管皮瓣皮瓣血管的主要特點是發(fā)出支血管的主干位置較深，都在肌層的深面，如肩胛皮瓣（三邊間隙）第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二（3）主干帶小分支血管皮瓣特點是一條動脈主干貫穿皮瓣供區(qū)全身，沿發(fā)出數(shù)量多細小的分支供養(yǎng)皮瓣，如前臂皮瓣、足背皮瓣。（4）肌支血管皮瓣包含肌肉、深筋膜和皮膚的復合組織瓣。（5）非軸型血管皮瓣供區(qū)由于沒有軸心血管，其血供主要依靠真皮下血管網和筋膜上血管網等吻合稠密的血管網側支吻合溝通，稱之任意型皮瓣或隨機性皮瓣，不作吻合血管游離移植。第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二

（6）預構軸型皮瓣第一供區(qū)皮瓣質地好，部位隱蔽，但缺乏理想的軸心血管，預構皮瓣系人為地在非軸型皮瓣的皮下先植入一套軸心血管，經過一段時間，當移植的軸心血管與皮瓣溝通后，可作為軸心皮瓣應用，如大網膜移植于腹部皮下，以胃網膜右血管為蒂制成大網膜軸型皮瓣。第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二（7）組合皮瓣對某些特大范圍的軟組織缺損或缺損正需同時修復兩種具有不同功能的皮瓣，如背闊肌皮瓣與拇甲皮瓣組合。

（8）靜脈皮瓣靜脈皮瓣是一種非生理循環(huán)的新型皮瓣，目前處于臨床試用階段，許多問題當有待進一步探討。

第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二（9）、皮神經營養(yǎng)血管皮瓣是一種基于營養(yǎng)皮神經的血管分支分布于其鄰近皮膚為血供基礎的新類型皮瓣。此類型皮瓣血供可靠，有重建感覺功能的重要依據，可順行或逆行移位，有些部位有可進行遠位游離移植血管的條件。第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二五、適應癥

1．外傷所致軟組織缺損伴有骨或肌腱外露，而無法用其他傳統(tǒng)方法修復者。

2．肢體低度惡性腫瘤廣泛切除后遺有大面積軟組織缺損者。

3．關節(jié)瘢痕攣縮畸形，切除瘢痕，矯正畸形后有深部組織裸露者。

第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二4．需要在瘢痕區(qū)內施行骨、關節(jié)、肌腱或神經修復。

5．慢性骨髓炎經徹底病灶清除，一期消滅死腔，閉合創(chuàng)面等。

6．慢性頑固性潰瘍切除后的創(chuàng)面。

7．受區(qū)及附近有可供吻接的正常血管。

8．老年人與幼兒要有慎重態(tài)度。

第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二六、供區(qū)選擇

1．血管解剖恒定，易于解剖。2．供皮瓣位的皮膚外觀正常，質地柔軟，無瘢痕，無破損。3．供區(qū)部位隱蔽并可滿足創(chuàng)面修復需要大小的皮瓣。第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二4．皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經。

5．皮瓣切取后對供皮部位的功能和形態(tài)影響不大。

6．復合皮瓣的供區(qū)可同時切取與皮瓣連在一起的神經，肌腱、骨骼等。

第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二七、受區(qū)的準備1．新鮮外傷創(chuàng)面的處理：清創(chuàng)徹底

2．慢性感染創(chuàng)面的處理：術前作創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏病灶肉芽新鮮

3．無菌創(chuàng)面的處理：切除病變組織解剖需要縫接的血管

4．受區(qū)血管的選擇：必須選健康的血管方能吻合

第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二八、術后處理

1．皮瓣處當中開窗觀察血運，患肢適當制動并高于心臟的位置。

2．室溫保持25度左右，回病房患肢應蓋上電毯或持續(xù)紅外線照射。

3．密切觀察皮瓣血循環(huán)：術后24小時內，每半小時觀察并記錄一次，24-48小時內每1-2小時記錄一次，3-10天內可3-6小時記錄一次。第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二觀察內容

1．膚色：靜脈回流受阻時先呈暗紅色→暗紅→紅紫→紫紅→紫黑。動脈血受阻時膚色由紅潤變淡或蒼白。

2．腫脹：程度由皮紋來判斷，皮紋消失→腫脹嚴重，皮紋增多→動脈受阻。第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二3．皮溫：室溫25攝氏度時，正常皮溫為34-35攝氏度，移植組織術后2-3小時后回升到與鄰近組織相等或略高于1-2攝氏度，移植組織皮溫比鄰近正常皮溫低1-2攝氏度，提示即將發(fā)生血運阻礙、嚴密觀察。

4．毛細血管充盈現(xiàn)象：靜脈充盈加快，動脈受阻充盈變慢。第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二

5．經皮氧分壓測定儀和激光多普勒測定儀，來判斷皮瓣血運。

6．“三抗”治療，抗血栓、抗痙攣、抗感染。

7．術后臥床休息1-2周，做好基礎護理，嚴禁吸煙與被動吸煙，如尼古丁，一氧化碳等都可導致血管危象。止痛、制動、以防用力過猛，保持大便通暢。第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二九、術后并發(fā)癥

血循環(huán)障礙最嚴重并發(fā)癥，若處理不當或不及時導致皮瓣壞死。

第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二2．血栓形成的因素

（1）血管壁損傷：手術致血管壁不同程度的損傷→內皮細胞受損害→內皮下的膠原纖維應裸露，血栓形成的主要原因。

（2）血液動力紊亂：①流速緩慢，血小板容易在血管壁內膜上沉著和粘附。血容量不足，血液粘稠度增加等，均利于血栓形成。②渦流：血液在管道內流動時一旦遇到管道由細變粗，分叉、轉彎、管壁不光滑或流速改變。

第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二3．血液凝固性改變：①創(chuàng)傷、手術使促凝物質進入血循環(huán)；②血液濃縮

4．血管周圍受壓與扭曲：①動靜脈交叉，使靜脈回流受阻；②皮膚縫合張力過大，皮下隧道太窄使血管受壓，創(chuàng)面繼發(fā)血腫，組織水腫

5．血管痙攣的術后感染：血管壁的創(chuàng)傷及其他刺激的血管痙攣，使管腔閉塞，導致血栓形成。術后感染，波及血管壁層，導致血栓，血管壁壞死，吻合口出血。

第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二十、預防血栓形成的措施

1．精確的血管吻合技術：嚴禁用銳性器械進入血管腔，不斷用肝素鹽水滴注，保持濕潤。

2．妥善處理血管周圍的組織：避免動靜交叉；避免皮膚縫合張力過大，避免因組織瓣位置不當而發(fā)生扭曲或張力過大；創(chuàng)面要仔細止血，創(chuàng)口置引流，如皮膚過緊，及時作減張切口，組織腫脹影響血循環(huán)時可拆除縫線；若因包扎過緊，血腫壓迫影響血循環(huán)，應及時解除繃帶，清除血腫。

第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二3．血管痙攣的防治：血管痙攣的原因、疼痛、術中牽拉血管，創(chuàng)傷、血容量不足，室溫過底，骨骼內固定不確切，肢體位置不當，頑固性痙攣與血栓不易區(qū)別，應行手術探查。

4．預防感染：要求手術室嚴格無菌，盡量減少人員出入；術前周密設計，密切配合，盡量縮短手術時間；急診創(chuàng)面或慢性感染創(chuàng)面，術中應嚴格無菌準備，術中徹底清創(chuàng)，受區(qū)創(chuàng)面與移植組織要仔細止血，選用敏感抗生素。

第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二十一、血栓形成的診斷與處理

診斷要點：

1．動脈血栓：皮色從紅潤逐漸變?yōu)樯n白，創(chuàng)緣不出血，皮紋增多，毛細血管回流現(xiàn)象緩慢或消失，皮溫下降。

2．靜脈血栓：皮色由暗紅而青紫、腫脹、有水泡，創(chuàng)緣出血暗紅色，毛細血管回流現(xiàn)象加快，皮溫低于正常1-2攝氏度。

第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二3．血管痙攣與血栓形成的區(qū)別在于前者危象發(fā)生突然，經解痙處理后可以恢復。

4、大部分動脈危象是術后當天和術后第1d，靜脈危象的發(fā)生時間一般較動脈危象稍晚一些。而手術3d以后，動靜脈危象的發(fā)生是很少見的。據統(tǒng)計，無論帶蒂皮瓣還是游離皮瓣，靜脈危象要比動脈危象常見的多，而且靜脈危象常常是皮瓣壞死的主要原因。第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二鑒別項目發(fā)生原因好發(fā)時間病理改變臨床特點應用解痙藥物交感阻滯與針刺加溫皮瓣小切口高壓氧處理方法手術發(fā)現(xiàn)與處理血管痙攣疼痛、血容量不足及溫度下降等手術時或手術后48h后管腔縮小，大部分閉塞毛細血管返流始終存在有效有效有幫助可能有少許血水滲出有效抗凝解痙治療，嚴密觀察吻合口遠近端血管均變細，吻合口無栓塞征象，應立即中止手術，禁忌切除吻合口重接血管血栓形成管壁粗超、血流緩慢及吻合質量差手術時或手術后24h管腔內被血栓阻塞毛細血管返流消失無效無效有害（增加代謝和氧耗）不出血無效一經確定，早期手術探查吻合口近端血管擴張、吻合口紫藍色，有實質感，吻合口遠端血管變細、無搏動，管腔中有血栓，在血栓以下切斷不噴血，應切除吻合口重接血管，或作血管移植。第二十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二處理步驟：