證據(jù)水平的分級第一頁，共96頁。推薦類別第二頁，共96頁。心力衰竭的定義和概念HF是因心室充盈或射血的任何結構或功能受損所致的一種復雜的臨床綜合征。HF的主要表現(xiàn)是可限制運動耐量的呼吸困難和疲乏，和可引起肺部及/或內臟充血及/或外周水腫的液體潴留。一些患者有運動不耐受但很少有液體潴留的證據(jù)，而另一些患者主訴水腫、呼吸困難或疲乏。因為一些患者沒有表現(xiàn)容量超負荷的體征或癥狀，故術語“心力衰竭”優(yōu)于“充血性心力衰竭”。因為HF主要是基于仔細地詢問病史和體格檢查的一種臨床診斷，故對HF沒有單一的診斷試驗。第三頁，共96頁。心力衰竭的定義和概念由于心臟受類部位不同以及個體間病理生理狀態(tài)存在差異，因此上述兩種臨床表現(xiàn)不一定同時出現(xiàn)。有些患者僅有呼吸困難、乏力而無明顯液體潴留，另一些患者則主要表現(xiàn)為水腫但無明現(xiàn)呼吸困難。心力衰竭不等同于心肌病或左心室功能不全，它代表的是一種臨床綜合征，以呼吸困難、乏力和液體潴留為特征，采用NYHA標準進行分級（即心衰的診斷靠癥狀和體征）。第四頁，共96頁。心力衰竭的定義和概念組成兩個心室的肌肉束是相連的，兩個心室還有共同的室間隔，而且體、肺循環(huán)血流動力學異常發(fā)展到一定階段也會相互影響。因此，左心衰和右心衰是分別用于描述肺循環(huán)淤血或體循環(huán)淤血的術語，并非指哪個心室的損害更嚴重。一般情況下，擴張性心肌病患者左右心室功能多同時受損。而高血壓、冠心病患者往往先有左心功能異常，長期肺靜脈高壓、肺淤血致肺動脈高壓后，右室功能也開始受損。第五頁，共96頁。心力衰竭的定義和概念正常的心功能決定于下列因素：正常的前后負荷正常的心肌舒縮功能正常的心率、節(jié)律正常的瓣膜啟閉功能正常的心包結構心房心室順序收縮左右心室同步收縮第六頁，共96頁。心力衰竭的定義和概念心力衰竭一定由基礎心血管疾病所致臨床上可引起心衰的心血管疾病依此為：冠心病高血壓病心肌疾病心臟瓣膜病心包疾病代謝及內分泌疾病心律失常往往是心衰的伴隨、誘發(fā)或加重因素第七頁，共96頁。心力衰竭的定義和概念在所有導致心力衰竭的基礎心血管疾病中，以原發(fā)性心肌疾病的臨床表現(xiàn)最重、預后最差。主要的臨床類型就是“重癥病毒性心肌炎”和“擴張性心肌病”，目前認為二者之間存在著密切關系。“重癥病毒性心肌炎”往往有下列一項或多項表現(xiàn)：過緩或過速心律失常致阿-斯發(fā)作；充血性心衰伴或不伴心梗樣圖形；心源性休克；急性腎衰竭；持續(xù)性室速伴低血壓；心肌心包炎第八頁，共96頁。心力衰竭的定義和概念青年人猝死的尸檢資料表明，病毒性心肌炎的發(fā)生率為8.6%~12.0%，在全部心肌炎患者中，有9~15%可發(fā)展成擴張型心肌病；而所有擴張型心肌病患者中，有1/3是由病毒性心肌炎發(fā)展而來。柯薩奇病毒感染后并非全部致心肌炎，有下列危險因素者易患?。杭毦腥荆画h(huán)境過冷或過熱；劇烈運動或過度勞累；精神創(chuàng)傷；接受放療或受到輻射；營養(yǎng)不良妊娠、分娩或外科手術第九頁，共96頁。心力衰竭的定義和概念所有的心血管疾病最終都不可避免地要進展到心衰階段，但進展的速度因人因病而異，所導致的后果一般有下列幾種：在出現(xiàn)心衰癥狀前因其他原因死亡因心肌梗死或惡性心律失常猝死心衰癥狀得到控制，有較好的生活質量和壽命心衰進展到不可逆階段死亡第十頁，共96頁。心力衰竭的定義和概念初始心肌損傷一旦出現(xiàn)，即使沒有新的心肌損害，臨床表現(xiàn)也趨于穩(wěn)定，但心力衰竭仍在不斷發(fā)展，其基本機制就是心室重構。心室重構是由一系列復雜的分子細胞機制導致心肌細胞肥大、凋亡，間質纖維化，心室容量增加、形狀改變（橫徑增加呈球型）。心肌損害導致心室重構是心力衰竭演變的基礎第十一頁，共96頁。心力衰竭的定義和概念心肌損害和心室重構第十二頁，共96頁。心力衰竭的定義和概念研究表明，內源性神經(jīng)體液激活在心室重構與心力衰竭發(fā)生發(fā)展進程中起重要作用。這些神經(jīng)體液因子包括去甲腎上腺素、血管緊張素II、醛固酮、內皮素、精氨酸加壓素、腫瘤壞死因子等。迄今為止，大規(guī)模臨床試驗結果表明，只有受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑三類藥物具有延緩心室重構、改善心衰病人預后的作用，而內皮素受體拮抗劑、精氨酸加壓素拮抗劑、腫瘤壞死因子拮抗劑等，均未顯現(xiàn)出有益作用。第十三頁，共96頁。心力衰竭的分類和分期ACCF/AHAHF分階段和NYHA心功能分級，都提供了關于HF存在和嚴重程度的有用而互補的信息。ACCF/AHAHF分階段強調了疾病的發(fā)生和進展，能被用于描述個體和群體，而NYHA分級重點是運動能力和疾病的癥狀狀態(tài)。第十四頁，共96頁。心力衰竭的分類第十五頁，共96頁。心力衰竭的分期ACCF/AHA心衰指南：分為ABCD4期

心衰高危患者AB期（如高血壓，糖尿?。┘{入心衰分期A期B期C期D期心衰高?；颊邿o結構性心臟病變無心衰癥狀有結構性心臟病變無心衰癥狀或體征有結構性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀頑固性心衰，需要特殊干預高血壓動脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征

……既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分數(shù)降低無癥狀瓣膜病有結構性心臟病變和氣短、乏力、運動耐量降低經(jīng)過最大劑量藥物治療情況下靜息時仍然有明顯的癥狀(例如反復住院的患者、不接受特殊干預無法安全出院的患者)結構性心臟病變出現(xiàn)心衰癥狀靜息時有頑固的心衰癥狀第十六頁，共96頁。心力衰竭的分期階段A：（有危險因素，無結構異常、無心衰）發(fā)生了心血管疾病或存在心血管疾病危險因素，但心臟結構和功能正常，未出現(xiàn)心力衰竭癥狀。（如已存在高血壓、冠狀動脈斑塊、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等）階段B：（有結構異常、無心衰）發(fā)生了器質性心血管疾病，心臟結構和功能已經(jīng)異常，但未出現(xiàn)過心力衰竭臨床癥狀。（如實驗室檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血/損傷、陳舊心肌梗死、心室肥厚、心腔擴大、瓣膜狹窄或關閉不全、EF值減低或舒張功能不全。）階段C：（有結構異常、有心衰）臨床上大量的心力衰竭病人均屬于此期。器質性心血管疾病+心臟結構功能異常+既往或目前有心力衰竭癥狀。階段D：（終末期心衰）心力衰竭進入到難治性終末期階段。盡管采用了優(yōu)化的藥物治療，仍表現(xiàn)為休息或輕微運動即有癥狀，不能完成多數(shù)日?；顒樱?jīng)常有心臟惡液質表現(xiàn)（消瘦、貧血、低鈉），需多次和延長住院接受強化治療。第十七頁，共96頁。心力衰竭的分期ACCF/AHAHF分階段與NYHA心功能分級的比較第十八頁，共96頁。心力衰竭的評估

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1.對于表現(xiàn)為HF的患者，應當獲得或進行仔細的病史詢問和體格檢查，以檢出可能引起或加重HF發(fā)生或進展的心臟和非心臟病變或行為2.對于特發(fā)性擴張型心肌病的患者，應當獲得3代家族史以有助于確定家族性擴張心肌病的診斷。3.在患者每次就診時應當評估容量狀態(tài)和生命指征。這包括體重的系列評估以及評估頸靜脈壓和觀察有無外周水腫或端坐呼吸IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIII病史和體格檢查I類推薦第十九頁，共96頁。心力衰竭的評估

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表現(xiàn)為HF患者的初始評估應當包括全血細胞計數(shù)、尿液分析、血電解質（包括鈣和鎂）、血尿素氮、血肌酐、葡萄糖、空腹血脂譜、肝功能試驗和甲狀腺刺激激素。2.如有指征系列監(jiān)測應當包括血電解質和腎功能。

3.對所有表現(xiàn)為HF的患者起初做一次12-導聯(lián)ECG。IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIII第二十頁，共96頁。心力衰竭的評估

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對HF生物標志物測定的推薦A.不臥床/門診患者I類推薦1.對不臥床的呼吸困難患者，為了支持關于診斷的決策，特別是在臨床不確定的情況下，測定B型利鈉肽（BNP）或N末端利鈉肽前體（NT-proBNP)是有用的（64-70）。（證據(jù)水平：A）2.為了確立慢性HF的預后或疾病嚴重程度，測定BNP或NT-proBNP是有用的（69，71-76）。（證據(jù)水平：A）IIa類推薦1.對于選擇的遵守一個結構良好的HF管理方案的患者，其臨床上血容量正常，為了達到優(yōu)化的GDMT(指南導向藥物治療)劑量，BNP或NT-proBNP指導的治療可能是合理的（77-84）。（證據(jù)水平：B）IIb類推薦1.為了降低HF患者的住院率和死亡率，系列測定BNP或NT-proBNP的用途尚未完全明確（77-84）。（證據(jù)水平：B）

2.對于慢性HF患者的附加危險分層，可以考慮測定臨床上可用的其他試驗如心肌損傷或纖維化的生物標志物（85-89）。（證據(jù)水平：B）第二十一頁，共96頁。心力衰竭的評估

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對HF生物標志物測定的推薦B.住院的/急性患者I類推薦1.為了支持急性失代償性HF診斷的臨床判斷，特別是在診斷不明確的情況下，測定BNP或NT-proBNP是有用的（92-98）。（證據(jù)水平：A）2.為了明確急性失代償性HF的預后或嚴重程度，測定BNP或NT-proBNP及/或心臟肌鈣蛋白是有用的（96，99-106）。（證據(jù)水平：A）IIb類推薦1.BNP或NT-proBNP指導急性失代償性HF治療的用途尚未完全明確（107，108）。（證據(jù)水平：C）2.為了對急性失代償性HF附加危險分層，可以考慮測定臨床上可用的其他試驗如心肌損傷或纖維化的生物標志物（96，101，104，105，109-115）。（證據(jù)水平面：A）第二十二頁，共96頁。心力衰竭的評估

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非侵入性心臟顯像第二十三頁，共96頁。心力衰竭的評估

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非侵入性心臟顯像I類推薦1.疑似或新發(fā)HF、或表現(xiàn)為急性失代償性HF的患者，應當進行一次胸部X線檢查，以評估心臟大小和肺充血，并檢出可能引起患者癥狀的別的心臟、肺部和其他疾病。（證據(jù)水平：C）2.在初始評估表現(xiàn)為HF的患者時，應當做一次帶多普勒的2維超聲，以評估心室功能、心臟大小、室壁厚度、室壁運動和瓣膜功能。（證據(jù)水平：C）3.對于臨床狀態(tài)已有明顯變化；已經(jīng)歷過臨床事件或已從臨床事件中恢復；或已接受了包括GDMT的治療，可能對心功能已有明顯的影響；或可能是裝置治療人選的HF患者，為了提供信息，重復測定EF并測定結構重塑的嚴重程度是有用的。（證據(jù)水平：C）第二十四頁，共96頁。心力衰竭的評估

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非侵入性心臟顯像IIa類推薦1.對于有確診的CAD但無心絞痛、表現(xiàn)為新發(fā)HF的患者，除非患者不適合任何類型的血運重建，非侵入性顯像以檢出心肌缺血和心肌活性是合理的。（證據(jù)水平：C）2.在選擇的情況下，當對有CAD的HF患者計劃血運重建時，心肌活性評估是合理的（117-121）。（證據(jù)水平：B）3.當UCG檢查不足時，為了評估LVEF和容量，放射核素心室造影或磁共振成像可能是有用的。（證據(jù)水平：C）4.當要評估心肌浸潤過程或疤痕負荷時，磁共振成像是合理的（122-124）。（證據(jù)水平：B）III類推薦：無益1.在臨床狀態(tài)或治療干預沒有變化時，不應常規(guī)重復測定左室功能（125，126）。（證據(jù)水平：B）第二十五頁，共96頁。心力衰竭的評估

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侵入性評估第二十六頁，共96頁。心力衰竭的評估

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侵入性評估I類推薦1.對于有呼吸窘迫或灌注受損臨床證據(jù)，其心內充盈壓是否充足或過度不能根據(jù)臨床評估來確定的患者，應進行肺動脈導管侵入性血流動力學監(jiān)測以指導治療。（證據(jù)水平：C）IIa類推薦1.對于仔細選擇的急性HF患者，有持續(xù)癥狀，盡管按經(jīng)驗調整了標準治療和有如下情況，侵入性血流動力學監(jiān)測可能是有用的：A.其液體狀態(tài)、灌注、或全身或肺血管阻力不明；B.盡管經(jīng)初始治療，其收縮壓仍較低，或與癥狀相關；C.其腎功能隨治療而惡化；D.需要經(jīng)靜脈用血管擴張劑；E.可能需要考慮MCS（機械循環(huán)支持）或心臟移植。（證據(jù)水平：C）2.當心肌缺血引起HF時，對于適合血運重建設的患者，冠脈造影是合理的。（證據(jù)水平：C）3.對于表現(xiàn)為HF的患者，當可能影響治療的一種特殊診斷被懷疑時，心內膜心肌活檢可能是有用的。（C）III類推薦：無益1.對于急性失代償性HF血壓正常的患者而其充血癥狀對利尿劑和血管擴張劑有反應時，不推薦常規(guī)使用侵入性血流動力學監(jiān)測。（B）III類推薦：有害1.對HF患者的常規(guī)評估不應做心內膜心肌活檢。（C）第二十七頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

A階段I類推薦1.應當根據(jù)當代指南控制高血壓和血脂異常以降低HF風險（28，128-132）。（A）2.應當控制或避免可能引起HF的其他情況肥胖、糖尿病、吸煙和已知的心臟毒性藥物。（C）第二十八頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

B階段第二十九頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

B階段I類推薦1.對所有有近期或遠期MI史或ACS并HF降低的患者，應當使用ACEI以預防癥狀性HF和降低死亡率（133-135）。對于不能耐受ACEI的患者，ARB是適宜的，除非有禁忌癥（132，136）。（A）2.對所有有近期或遠期MI史或ACS并HF降低的患者，應當使用循證的B阻滯劑以降低死亡率（137-139）。（B）3.對所有有近期或遠期MI史或ACS的患者，應當使用他汀以預防癥狀性HF和心血管事件（140-146）。（A）4.對有結構性心臟異常包括LV肥厚的患者，在沒有MI或ACS史的情況下，應根據(jù)高血壓臨床實踐指南來控制血壓以預防癥狀性HF（28，128-131）。（A）5.對所有EF降低的患者，即使他們沒有MI史，都應使用ACEI以預防癥狀性HF（135，147）。（A）6.對所有EF降低的患者，即使他們沒有MI史，都應使用B阻滯劑以預防癥狀性HF。（C）第三十頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

B階段IIa類推薦1.對于有無癥狀性缺血性心肌病的患者、MI后至少40天、LVEF<30％、沒有適宜的藥物治療、有>1年的合理生存預期伴良好的功能狀態(tài)，為預防猝死植入一個ICD是合理的（148）。（B）III類推薦1.對于LVEF降低無癥狀和MI后無HF癥狀的患者，有負性肌力作用的非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑可能是有害的。（C）第三十一頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段非藥物干預I類推薦1.HF患者應接受特殊教育以促進HF的自我護理（149-154）。（B）2.推薦對HF患者參與安全而有效的運動訓練（或規(guī)律地體力活動）以改善其功能狀態(tài)（155-158）。（A）IIa類推薦1.對無癥狀的HF患者限鈉是合理的以減輕充血癥狀。（C）2.對HF并睡眠呼吸暫停患者，為增加LVEF和改善功能狀態(tài)，連續(xù)氣道正壓通氣可能是有益的（159-162）。（B）3.對臨床穩(wěn)定的HF患者，為改善功能能力、運動持續(xù)時間、健康相關的生活質量和死亡率，心臟康復治療可能是有用的（155，157，158，163-166）。（B）第三十二頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-循證的、指南導向的藥物治療（DGMT）第三十三頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-循證的、指南導向的藥物治療I類推薦1.如對C階段患者適宜的話，推薦采取對A階段和B階段患者列為I類推薦的所有措施。（證據(jù)水平：如適宜A|、B、C）2.對HFrEF患者，圖1（上圖）中所描述的GDMT應當是藥物治療的支柱（134，136，137，167-182）。（A）第三十四頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-利尿劑、ACEI、ARBI類推薦對于有液體潴留證據(jù)的HFrEF患者，如果無禁忌癥，推薦用利尿劑以緩解癥狀。對于當前或既往有癥狀的HFrEF患者，如

無禁忌癥，推薦用ACEI，以降低發(fā)病率和

死亡率（134，167-169）。3.對于當前或既往有HF癥狀、對ACEI不耐

受的HFrEF患者，如果無禁忌癥，推薦用

ARB以降低發(fā)病率和死亡率

。IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIII第三十五頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-利尿劑、ACEI、ARBIIa類推薦1.對于HFrEF患者，特別是因其他適應癥已經(jīng)在服用ARB的患者，如果無禁忌癥，作為一線治療的ACEI的替代選擇。推薦用ARB以降低發(fā)病率和死亡率（190-1951）。（A）llb類推薦1.對于已經(jīng)在用一種ACEI和一種B阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀，而醛固酮拮抗劑不是適應癥或不耐受的患者，可以考慮加用一種ARB(176,196)。（A）III類推薦：有害1.常規(guī)聯(lián)用一種ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑對HFrEF患者可有害。（C）第三十六頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-β受體阻滯劑I類推薦1.對于當前或既往有HFrEF癥狀的所有患者，如無禁忌癥，推薦使用已被證明可降低死亡率的3種B阻滯劑中的1種（即比索洛爾、卡維地洛和持續(xù)釋放的琥珀酸美托洛爾）以降低發(fā)病率和死亡率(137,172-175,187)。（A）第三十七頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-醛固酮受體拮抗劑I類推薦1.對于NYHAII-IV級和LVEF≤35％的患者，如無禁忌癥，推薦用醛固酮受體拮抗劑（鹽皮質激素受體拮抗劑），以降低發(fā)病率和死亡率。NYHAII級患者，如考慮用醛固酮受體拮抗劑，應當獲得既往因心血管病住院或BNP水平升高史。肌酐水平男性應<2.5mg/dL，女性應<2.0mg/dL（或eGFR>30mL/min/1.73m2），血鉀應<5.0mEq/L。嚴密監(jiān)測血鉀、腎功能，利尿劑啟動后應調整劑量，此后要密切隨訪，以減少高鉀血癥和腎功能不全的風險（181，182，197）。（A）2.對于AMI后LVEF<40％、發(fā)生了HF癥狀或有糖尿病史的患者，如無禁忌癥，推薦用醛固酮受體拮抗劑（184）。（B）III類推薦：有害1.因為威脅生命的高鉀血癥或腎功能不全，血肌酐水平男性>2.5mg/dL或女性>2.0mg/dL(或eGFR<30mL/min/1.73m2)及/或血鉀>5mmol/L時，不適當?shù)厥褂萌┕掏荏w拮抗劑可能有害（198，199）。（B）第三十八頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

*依普利酮雖然也是利尿劑但主要用于慢性心衰。

?有時密切監(jiān)測也可用較大劑量。N/A：不適用推薦用于治療慢性HF的口服利尿劑第三十九頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

第四十頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

CR：控釋；CR/XL：控釋/延釋。第四十一頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

*在劑量啟動后，K+升高≤6.0mmol/L或腎功能惡化，要控制直到K+<5.0mmol/L。在證實高鉀血癥/腎功能不全消退后至少72小時，考慮減少劑量后重啟治療。eGFR：估計的腎小球濾過率;K+：鉀。第四十二頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯I類推薦1.對于自報為非洲裔美國人NYHAIII-IV級HFrEF、正在用ACEI和B阻滯劑優(yōu)化治療的患者，如無禁忌癥，推薦聯(lián)用肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯，以降低發(fā)病率和死亡率（179，180）。（A）第四十三頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-在隨機臨床試驗中已經(jīng)證實的獲益幅度NNT：為降低1例死亡所需要治療的患者數(shù)；RRR：相對危險降低。第四十四頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-地高辛IIa類推薦1.對于HFrEF患者，如無禁忌癥，為降低HF住院率，地高辛可能是有益的（202，209）。（B）第四十五頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-其他藥物治療抗凝藥I類推薦1.對于有永久性/持續(xù)性/陳發(fā)性房顫(AF)的慢性HF患者,如有1項另外的心源性栓塞卒中危險因素(高血壓、糖尿病、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、或≥75歲），應當接受長期抗凝治療(210-216)。（A）2.治療永久性/持續(xù)性/陳發(fā)性AF抗凝藥物（華法林、達比加群、阿派沙班或利伐沙班）的選擇，應當根據(jù)危險因素、價格、耐受性、病人意愿、藥物間可能的相互反應和其他臨床特征，如果患者正在服用華法林還包括治療范圍的國際標準化比率（INR），個體化地考慮。（C）IIa類推薦1.對于有永久性/持續(xù)性/陳發(fā)性AF，但沒有心源性栓塞性卒中的慢性HF患者，長期抗凝治療是合理的*(211-213,217-219)。（B）*在沒有抗凝禁忌癥的情況下。III類推薦：無益1.對于沒有AF、既往血栓栓塞事件或心源性栓子來源的慢性HF患者，不推薦抗凝治療(220-222)。（B）第四十六頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-總結和達到優(yōu)化GDMT的策略第四十七頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-總結和達到優(yōu)化GDMT的策略第四十八頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-總結和達到優(yōu)化GDMT的策略第四十九頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-總結和達到優(yōu)化GDMT的策略第五十頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-總結和達到優(yōu)化GDMT的策略第五十一頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-總結和達到優(yōu)化GDMT的策略第五十二頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFpEF的藥物治療舒張性心衰的診斷標準①有典型心衰的癥狀和體征②LVEF正?；蜉p度下降(≥45%)，且左心腔(尤其左心室)大小正常③相關的結構性心臟病存在證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴大)和/或舒張功能不全④超聲心動圖檢查無心瓣膜疾病，并可排除心包病癥、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等第五十三頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFpEF的藥物治療舒張性心衰的治療要點（中國指南要點）1.利尿,2.降壓,3.控制AF心室率4.控制心肌缺血,5.應用β-B第五十四頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFpEF的藥物治療I類推薦1.對于HFpEF患者，應根據(jù)已經(jīng)發(fā)表的預防死亡率的臨床實踐指南控制收縮壓和舒張壓（28，247）。（B）2.對HFpEF患者應當使用利尿劑以緩解由于容量負荷過重所致的癥狀。（C）IIa類推薦1.對于盡管用了GDMT的CAD患者，其心絞痛或可證實的心肌缺血被判為對癥狀性HFpEF有不良影響，冠脈血運重建是合理的。（C）2.對于HFpEF患者，根據(jù)已經(jīng)發(fā)表的臨床實踐指南管理AF是合理的，以改善癥狀性HF。（C）3.對于高血壓患者，使用B阻滯劑、ACEI和ARB以控制HFpEF患者的血壓是合理的。（C）IIb類推薦1.為了降低HFpEF患者的住院率可以考慮使用ARB(248)。(證據(jù)水平：B）III類推薦：無益1.對HFpEF患者不推薦常規(guī)使用營養(yǎng)補充。（C）第五十五頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段HF管理裝置治療的推薦第五十六頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段HF管理裝置治療的推薦第五十七頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段

歐洲心臟病學會嚴重HF的定義第五十八頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段用于識別嚴重HF患者的臨床事件和臨床表現(xiàn)第五十九頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段的治療6.4.1.限水IIa類推薦1.對于D階段特別是有低鈉血癥的患者，為減輕充血癥狀，限制液體（1.5to2L/d）是合理的。（C）6.4.2.正性肌力藥支持1.直到明確的治療(如冠脈血運重建、機械循環(huán)支持（MCS）、心臟移植）或急性誘因問題的消除，有心原性休克的患者應接受臨時靜脈內正性肌力藥支持，以維持系統(tǒng)灌注和保護器官功能。（C）第六十頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段的治療IIa類推薦1.對于C階段對GDMT難以治療和適合裝置治療、和等待MCS或心臟移植的患者，作為“橋接治療”連續(xù)靜脈內使用正性肌力藥支持是合理的（275，276）。（B<,/SPAN>）IIb類推薦1.對于表現(xiàn)有低血壓和明顯心輸出量受抑制，證實為嚴重收縮功能不全的住院患者，為了維持系統(tǒng)灌注和保護終末器官的功能，長期、連續(xù)靜脈內使用正性肌力藥支持可能是合理的（277，279）。（B）2.對于選擇的D階段患者，盡管用了優(yōu)化的GDMT和裝置治療，不適合MCS或心臟移植，可以考慮長期、連續(xù)靜脈內使用正性肌力藥物支持（280-282）。（B）III類推薦：有害1.對于HF患者，除了姑息治療外，在沒有特殊適應癥或其他理由的情況下，連續(xù)或間斷長期靜脈內使用正性肌力藥物可能有害（172,283-288）。（B）2.對于住院患者，如果沒有可證實的嚴重收縮功能不全、低血壓、灌注受損和心輸出量明顯受抑制的證據(jù)，有或沒有充血癥狀，胃腸外使用正性肌力藥物可能有害（277-279）。（B）第六十一頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段的治療用于HF處理的靜脈內正性肌力藥物t?:清除半衰期;BP:血壓;CI:禁忌癥;CO:心輸出量;F:發(fā)熱;H:肝臟;HA頭痛;HF心衰;HR:心率;LFT,:肝功能試驗;MAO-I：單胺氧化酶抑制劑;N：惡心;N/A：不適用;N/R：不推薦;P血漿;PDE：磷酸二酯酶;PVR：肺血管阻力;R腎臟;SVR系統(tǒng)血管阻力;T：心動過速。第六十二頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段的治療正性肌力藥支持、MCS和心臟移植的推薦第六十三頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段的治療正性肌力藥支持、MCS和心臟移植的推薦第六十四頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

住院HF患者的治療推薦第六十五頁，共96頁。心力衰竭---從A到D階段的治療

住院HF患者的治療推薦第六十六頁，共96頁。心力衰竭

出院的推薦第六十七頁，共96頁。心力衰竭

出院的推薦第六十八頁，共96頁。心力衰竭---急性失代償性HF急性心力衰竭（AHF）AHF一詞用于描述心衰癥狀和體征的迅速發(fā)作或改變。它是一種威脅生命的情況，需要立即就醫(yī)，往往導致患者緊急住院。在大多數(shù)情況下，AHF是以前診斷為心衰（HFrEF或HFpEF）的患者病情惡化所致，本指南中所述的處理慢性心衰的所有措施都能用于這些患者，AHF也可能是心衰的首次表現(xiàn)（新發(fā)心衰）。AHF可因任何方面心功能異常所致（見下表）。ESC急性心力衰竭（AHF）診斷和治療指南（2012）第六十九頁，共96頁。心力衰竭---急性失代償性HF急性心力衰竭（AHF）

誘因和原因第七十頁，共96頁。心力衰竭---急性失代償性HF急性心力衰竭（AHF）

誘因和原因第七十一頁，共96頁。心力衰竭---急性失代償性HF表現(xiàn)為急性失代償性HF的分級第七十二頁，共96頁。心力衰竭---急性失代償性HF疑似急性心衰病史/體檢（包括血壓、呼吸）胸片超聲心動圖或利鈉肽（或兩者）ECG氧飽和度血生化全血細胞計數(shù)通氣/系統(tǒng)氧合不足？A致命心律失常/心動過緩？BBP<85mmHg或休克C急性機械原因/嚴重瓣膜病E急性冠脈綜合征D·給氧·無創(chuàng)通氣·氣管插管·電復律·起搏正性肌力/升壓藥MCS（IABP）·冠脈再灌注·抗栓治療·超聲心動圖·手術/經(jīng)皮介入急性心力衰竭患者的初始評估（同時評估，緊急處理）MCS=機械循環(huán)支持；IABP=主動脈內球囊反搏。

A：例如，呼吸窘迫，混合血氧飽和度<90%，或氧分壓<60mmHg(8.0kPa)。

B：例如，室性心動過速，Ⅲ度房室傳導阻滯。

C：外周和重要器官灌注減少——患者常有皮膚冷，尿量≤15ml/h和/或意識障礙。

D：如ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯，經(jīng)皮冠脈血運重建（或溶栓）是指征。

E：對某些急性機械并發(fā)癥（如室間隔破裂、二尖瓣乳頭肌斷裂），血管擴張劑應慎用，并應考慮手術。第七十三頁，共96頁。心力衰竭---急性失代償性HF利尿劑大多數(shù)因肺水腫引起呼吸困難的患者，經(jīng)靜注利尿劑，由于其即刻的靜脈擴張作用和隨后的液體消除，可迅速緩解癥狀。其最佳劑量和給藥途徑（彈丸式或連續(xù)輸注）尚未明確。最近，一項小型前瞻性RCT用2×2析因設計，比較了12小時彈丸式注射與連續(xù)輸注、小劑量（=原用的口服劑量）與大劑量（原用的口服劑量×2.5倍）的效果。一級復合終點（患者的癥狀和血清肌酐的總體評價）的比較，兩種治療沒有差異。然而，與小劑量策略相比，大劑量策略與許多二級終點（包括呼吸困難）的更大改善相關，但出現(xiàn)更多的腎功能短暫惡化。常用藥物利尿劑鴉片制劑血管擴張劑奈西利肽FirstandFirstOMI：吸氧（0）監(jiān)測（M）輸液（I）第七十四頁，共96頁。心力衰竭---急性失代償性HF鴉片制劑

鴉片制劑如嗎啡對某些急性肺水腫的患者可能是有用的，因為其可減輕焦慮和緩解與呼吸困難相關的痛苦。鴉片制劑還被認為是血管擴張劑，可降低前負荷，還可減少交感神經(jīng)輸出。但鴉片制劑可引起惡心（迫使聯(lián)用一種止吐劑如賽克利嗪，它有血管收縮活性）并降低呼吸頻率，可能需要無創(chuàng)通氣。

常用藥物利尿劑鴉片制劑血管擴張劑奈西利肽第七十五頁，共96頁。心力衰竭---急性失代償性HF血管擴張劑

雖然血管擴張劑如硝酸甘油，可降低前負荷和后負荷并增加搏出量，但沒有堅實的證據(jù)表明其可緩解呼吸困難或改善其它的臨床預后。血管擴張劑可能最常用于高血壓患者，但應避免用于收縮壓<110mmHg的患者。收縮壓的過度降低也應當避免，因為在AHF患者，低血壓伴有更高的死亡率。對有明顯二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴張劑應慎用。

常用藥物利尿劑鴉片制劑血管擴張劑奈西利肽第七十六頁，共96頁。心力衰竭---急性失代償性HF奈西利肽

奈西利肽——一種主要作為血管擴張劑起作用的重組人BNP——最近表明，當加入常規(guī)治療（主要為利尿劑）時，它可輕度而有統(tǒng)計意義地減輕呼吸困難。常用藥物利尿劑鴉片制劑血管擴張劑奈西利肽第七十七頁，共96頁。心力衰竭---急性失代償性HF常用藥物利尿劑鴉片制劑血管擴張劑奈西利肽靜脈內用于治療急性心衰的血管擴張劑a：在歐洲心臟學會的很多國家還無此藥可用第七十八頁，共96頁。心力衰竭---急性失代償性HF常用藥物利尿劑鴉片制劑血管擴張劑奈西利肽正性肌力藥升壓藥正性肌力藥

正性肌力藥如多巴酚丁胺（表21）通常應保留用于心輸出量嚴重降低以致于重要器官受損的患者。這樣的患者幾乎總是低血壓的（休克）。正性肌力藥引起竇性心動過速并可誘發(fā)心肌缺血和心律失常。長期使用可增高死亡率。必要時可用左西孟坦（或一種磷酸二酯酶抑制劑如米利農）來對抗β-阻滯劑的作用，具有藥理學的合理性。

升壓藥

具有顯著外周動脈血管收縮作用的藥物如去甲腎上腺素（表21）有時用于顯著低血壓的重病患者。用這類藥目的在于升高血壓并使心輸出量從四肢重新分布到重要器官。然而，這類藥可增加左室后負荷，并有類似于正性肌力藥那樣的不良反應（去甲腎上腺素和腎上腺素是其中最常用的藥，具有正性肌力活性）。第七十九頁，共96頁。心力衰竭---急性失代償性HF常用藥物利尿劑鴉片制劑血管擴張劑奈西利肽正性肌力藥升壓藥多巴胺

大劑量（>5μg/kg/min）多巴胺有正性肌力和血管收縮活性。小劑量（<3μg/kg/min）多巴胺可選擇性地擴張腎動脈并促進尿鈉排出，但這是不確定的。第八十頁，共96頁。心力衰竭---急性失代償性HF常用藥物利尿劑鴉片制劑血管擴張劑奈西利肽正性肌力藥升壓藥用于治療急性心衰的正性肌力或升壓