痛風(fēng)及高尿酸血癥的診治進展黔江區(qū)中醫(yī)院疼痛風(fēng)濕科黃明江

2016年08月什么是痛風(fēng)（gout）？是一種尿酸鹽（MSU）沉著在關(guān)節(jié)內(nèi)誘發(fā)的一種關(guān)節(jié)炎癥，以關(guān)節(jié)劇痛為特征。核酸、高嘌呤食物腎功能障礙嘌呤增高尿酸排出減少血尿酸增高尿酸鹽沉著痛風(fēng)

嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少導(dǎo)致高尿酸血癥高尿酸血癥10%-15%痛風(fēng)既往痛風(fēng)是“帝王病”（king’sdisease）隨著生活水平提高，痛風(fēng)成為常見病，是“病中之王”（kingofdiseases）四高來襲高血壓3.3億人高血糖1.14億人高血脂1.6億人高尿酸1.2億人概述遺傳因素和環(huán)境因素共同致病

常伴發(fā)代謝綜合征痛風(fēng)的前期——尿酸生成過多或腎臟尿酸排泄障礙所致的血尿酸增高尿酸生成過多尿酸排泄障礙臨床表現(xiàn)95％的痛風(fēng)發(fā)生于男性起病一般在40歲以后，且患病率隨年齡而增加，但近年來有年輕化趨勢女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期以后痛風(fēng)的自然病程可分為急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期、慢性痛風(fēng)石病變期、痛風(fēng)性腎病期臨床表現(xiàn)急性發(fā)作期突發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，迅速達到高峰，數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解，恢復(fù)正常首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，50%以上發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)，在以后的病程中，90％患者累及該部。足背、足跟、踝、膝等關(guān)節(jié)也可受累部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸、惡心等全身癥狀白細胞增高，血沉增快臨床表現(xiàn)發(fā)作間隙期一般無明顯后遺癥狀，有時僅有患部皮膚色素沉著、脫屑、刺癢等多數(shù)患者在初次發(fā)作后1－2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情的進展，發(fā)作次數(shù)逐漸增多，癥狀持續(xù)時間延長，無癥狀間歇期縮短，甚至癥狀不能完全緩解，且受累關(guān)節(jié)逐漸增多臨床表現(xiàn)慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石：典型部位為耳廓慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變等慢性期癥狀相對緩和，但也可有急性發(fā)作臨床表現(xiàn)腎臟病變期慢性尿酸鹽腎病：尿酸鹽晶體沉積于腎間質(zhì)，導(dǎo)致慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎。尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可致腎小球濾過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等尿酸性尿路結(jié)石：在痛風(fēng)患者中的發(fā)生率在20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前輔助檢查血尿酸的測定血尿酸值約為3.5-7.0mg/dl（334—416）不分性別、年齡，血清中MSU的最大飽和量約為7mg/dl（416），超過此值即為高尿酸血癥輔助檢查尿尿酸的測定低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（約占10%）＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況在正常飲食情況下，24小時尿尿酸排泄量以800mg進行區(qū)分輔助檢查偏振光顯微鏡檢查尿酸鹽結(jié)晶在偏振光顯微鏡下表現(xiàn)

為2—20μm強的負性雙折光的針狀或桿狀的MSU晶體痛風(fēng)痛風(fēng)輔助檢查超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石、鈣質(zhì)沉積等腎髓質(zhì)特別是錐體乳頭部散在強回聲光點，則提示尿酸鹽腎病尿酸性尿路結(jié)石輔助檢查X線檢查急性發(fā)作期僅見受累關(guān)節(jié)周圍非對稱性軟組織腫脹慢性痛風(fēng)石病變期可見MSU晶體沉積造成關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質(zhì)可膨起或骨刺樣翹起

X線平片診斷要點特征性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥查找MSU晶體：關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)并鑒定特異性MSU晶體，是確診痛風(fēng)的金標準影像學(xué)檢查腎臟病變診斷1977年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標準

1.關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2.用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或3.具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次（2）炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達高峰（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（4）可見關(guān)節(jié)發(fā)紅（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹（6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累（7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累（8）可疑痛風(fēng)石（9）高尿酸血癥（10）不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）（11）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性痛風(fēng)新的分類診斷標準

該分類標準平衡了敏感性和特異性，總分大于等于8分可診斷痛風(fēng)。

第一跖趾關(guān)節(jié)治療原則迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高尿酸血癥治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病急性發(fā)作期迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀非甾類抗炎藥（NSAIDs）糖皮質(zhì)激素：

秋水仙堿：

以前：首次劑量1mg，以后每1－2小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。

目前：低劑量（如0.5mgBidtid）使用對部分患者有效(EUJAR)

治療原則痛風(fēng)鎮(zhèn)痛藥的選擇原則強調(diào):用藥時機比種類更重要,越早越好(發(fā)作24h內(nèi))其他規(guī)律,非甾類抗炎藥:足量（首日加倍）,秋水仙堿:小劑量NSAIDs和秋水仙堿不耐受或有禁忌癥時,可選擇口服、肌注、靜滴糖皮質(zhì)激素,但每次使用時間不宜超過10天,不推薦長期使用mg/dl痛風(fēng)鎮(zhèn)痛藥的選擇原則2.其他規(guī)律,非甾類抗炎藥:足量（首日加倍）,秋水仙堿:小劑量3.NSAIDs和秋水仙堿不耐受或有禁忌癥時,可選擇口服、肌注、靜滴糖皮質(zhì)激素,但每次使用時間不宜超過10天,不推薦長期使用1.強調(diào):用藥時機比種類更重要,越早越好(發(fā)作24h內(nèi))不容忽視的降尿酸治療達標治療策略降尿酸是痛風(fēng)治療的重要環(huán)節(jié)降尿酸治療的策略及時機

（1）目標治療：最佳目標控制值為6.0mg/dl以下有結(jié)石的目標值在5.0mg/dl（2）降酸時機：降尿酸治療的時機宜早不宜晚急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻率≥2次/年；對于有痛風(fēng)家族史、經(jīng)飲食控制血尿酸仍>714μmol/L(12mg/dl)（仍需積極降尿酸治療）痛風(fēng)鎮(zhèn)痛藥的選擇原則不容忽視的降尿酸治療降尿酸時應(yīng)預(yù)防痛風(fēng)的急性發(fā)作

（1）平穩(wěn)降尿酸（2）同時應(yīng)用非甾類抗炎藥或秋水仙堿：持續(xù)應(yīng)用至少4~6周，甚至半年以上。

(

3)堿化尿液

碳酸氫鈉和枸椽酸鉍鉀

痛風(fēng)鎮(zhèn)痛藥的選擇原則藥物治療慎重選擇不同類別的降尿酸藥

促進尿酸排泄藥苯溴馬龍對于60歲以下、腎功能正常或輕度損害(Ccr>50ml/min)、無痛風(fēng)石和腎結(jié)石、正常飲食下24小時尿尿酸低于700mg(4.167mmol)的患者，應(yīng)選擇排尿酸藥。抑制尿酸生成藥別嘌醇和非布索坦而對于有中等程度以上腎功損害(Ccr<35ml/min)、普通飲食情況下24小時尿酸量大于800mg（4.76mmol）、或有痛風(fēng)石的患者應(yīng)選抑制合成尿酸藥或促進尿酸分解藥。促尿酸分解藥拉布立酶腎臟病變的治療藥物治療應(yīng)選用別嘌醇，同時應(yīng)堿化尿液并保持尿量慢性尿酸鹽腎病如需利尿時，避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑及速尿、利尿酸等腎功能不全可行透析治療尿酸性尿路結(jié)石，經(jīng)過合理的降尿酸治療，大部分可溶解或自行排出可選用一箭雙雕的藥物藥物治療《丹溪心法》：“痛風(fēng)，四肢百節(jié)走痛是也。他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證’’

中藥內(nèi)服

痛風(fēng)1號方（黃柏、茯苓、澤瀉、秦艽、地龍、車前子、山慈菇有降尿酸的作用）中藥外用清熱散瘀膏小針刀關(guān)節(jié)減壓排除尿酸結(jié)晶針灸中醫(yī)特色治療非藥物治療患者教育肥胖者控制體重每日飲水應(yīng)在2000ml以上