關于蛛網(wǎng)膜下腔出血診療策略第一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三SAH的原因外傷性（頭部外傷，神經外科手術）自發(fā)性（非外傷性）:

動脈瘤（先天性，獲得性）腦血管發(fā)育異常（動靜脈畸形，海綿狀血管瘤）腦出血腦腫瘤過敏性紫癜出血性疾病腦靜脈血栓形成感染中毒血管?。z原血管病，風濕熱）第二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三

顱內囊性動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因（80％）。

1/10的患者因急性顱內壓增高而猝死；其中40％見于后循環(huán)的動脈瘤；另有10～20％的患者到急診室時呈昏迷狀態(tài)或需要輔助呼吸。第三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三破裂動脈瘤的發(fā)病率：3.9/10萬人/年

11/10萬人/年

17.5~19.4/10萬人/年1996年加拿大基于人口的研究表明，調整年齡后，SAH的發(fā)病率為7.2/10萬人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年齡46.6歲。第四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三顱內動脈瘤真正的患病率難以確定；粗略估計5％的人口具有1個或多個動脈瘤；尸檢材料：包括2mm的動脈瘤17％

4mm以上的動脈瘤不足4％MRI資料：110名家系成員中11具有16個未破動脈瘤。第五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三致死率：24h內對破裂做出診斷者包括在內，病死率超過50％。在一些部位，病死率已經高達68％。SAH頭3個月內死亡在45％～49％致殘：致殘占半數(shù)以上的生存者。經過神經外科行動脈瘤結扎后出院回家的64％的患者，其生活質量絕對達不到破裂前的水平。第六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三囊狀動脈瘤最常見的好發(fā)部位是大腦底部大動脈的分叉處。前循環(huán)大約85％；在顱后凹：基底動脈尖，基底動脈與小腦上動脈交叉處，小腦動脈與椎動脈交叉處；12％～31％的囊狀動脈瘤為多發(fā)性。第七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三動脈瘤的組織學：囊狀動脈瘤，細菌性動脈瘤，外傷性動脈瘤，夾層動脈瘤，腫瘤性動脈瘤，動脈硬化性動脈瘤（長段膨脹）。囊狀動脈瘤包括所有動脈向外凸的、起源不明的、與炎癥或腫瘤無關的動脈瘤。

第十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三腦動脈瘤的形狀袋狀囊狀梭狀夾層第十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三腦動脈瘤的分型小型:直徑在10mm內中型:直徑為10～20mm大型:直徑在2mm以上巨大動脈瘤：最大直徑超過25mm真性假性第十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三腦動脈瘤的生長原因先天性后天性第十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三腦動脈瘤的成因先天性中膜缺損學說；內彈力板退性變性學說；血流動力學學說；血管動脈硬化退性變性學說，等等；目前認為腦底部的血管，特別是在分叉部固有的構造、流體力學的特殊性基礎上，再加上后天的一些因素。第十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三

腦動脈瘤的病理生理腦動脈瘤破裂后引起SAH，導致腦實質損害、腦內血腫、顱內壓增高、急性梗阻性腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞，等等。影響預后的最大因素：SAH的嚴重程度、再出血和腦血管痙攣。第十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)SAH占整個卒中的5％～10％頭痛、嘔吐、腦膜刺激征腰椎穿刺呈血性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損害大型動脈瘤可引起顱內占位體征和搏動性壓迫玻璃體膜下片狀出血第十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三動脈瘤破裂的前驅癥狀動脈瘤擴大：痛性眼肌麻痹；后交通動脈瘤超過7mm時，動眼神經麻痹；警覺性滲漏。第十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三

HuntandHess分級0級患者無癥狀，未破裂的動脈瘤；1級輕度頭痛，頸部抵抗；2級嚴重的頭痛，頸部抵抗；3級2級＋輕度意識損害，局灶神經功能缺失4級3級＋昏呆和嚴重的神經功能缺失5級昏迷第十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三

世界神經外科學會聯(lián)合會SAH分級標準第二十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三腦動脈瘤的診斷方式

CT/CTAMRI/MRADSA最為可靠，金標準腰椎穿刺第二十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第二十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第二十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第二十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第二十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三孤立性中腦周圍SAH第二十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第二十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三3天內SAH的CT平掃所見：

蛛網(wǎng)膜下腔積血85％～90％限局性、薄層積血限局性、厚層積血彌散性薄層積血彌散性厚層積血腦室內積血15％～20％腦實質內積血15％～20％硬膜下積血1％～2％腦積水10％～20％占位效應5％～8％缺血性病變1％～2％動脈瘤5％正常5％～10％第二十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三CT腦掃描分級等級SAH腦室內積血

0無無

1薄層雙側側腦室均無

2薄層雙側側腦室均有

3厚層雙側側腦室均無

4厚層雙側側腦室均有第二十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三MR影像第三十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第三十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第三十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第三十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第三十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三大腦前動脈水平段動脈瘤第三十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三頸內動脈分叉部動脈瘤第三十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三脈絡膜前動脈瘤第三十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三前交通動脈瘤第三十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三基底動脈頂端動脈瘤第三十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三CSF檢查仍是一種手段，只要影像確診，不必應用。第四十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三SAH預后不良的預測因素：入院時意識水平（昏迷）SAH的間隔時間（<3天）年齡（>65歲）有過出血或沒有認識到警覺性滲漏入院時有限局性神經系統(tǒng)體征伴有嚴重的共存性疾病，包括高血壓第四十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三SAH預后不良的預測因素：

低鈉血癥或低血容量

CT腦掃描異常限局性、厚層或彌散性SAH

腦內或腦室內積血占位效應腦積水復查CT又有出血的證據(jù)（再出血）血管造影有血管痙攣

TCD血流速度明顯增快（血管痙攣）位于大腦前動脈或椎基底動脈的動脈瘤巨大動脈瘤（25mm以上）

第四十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三腦動脈瘤性SAH的合并癥神經系統(tǒng)：腦實質內血腫；腦室內積血；腦水腫；腦積水（急性、亞急性、慢性）；血管痙攣－缺血性卒中；癇性發(fā)作。非神經系統(tǒng)：高血壓/低血壓；心肌梗死；心律失常；充血性心衰；神經源性肺水腫；ARDS;肺不張；肺炎；胃腸道出血；貧血；靜脈血栓栓塞；出血性疾病；低鈉血癥/高鈉血癥；低鉀血癥。第四十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三SAH后神經狀態(tài)加重的鑒別診斷：再出血血管痙攣－腦缺血亞急性腦積水癇性發(fā)作低鈉血癥低鈣血癥

第四十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三SAH后神經狀態(tài)加重的鑒別診斷：

低血壓缺氧高血糖/低血糖藥物影響內科合并癥的影響（肺炎、腎衰等）第四十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三SAH的治療策略

治療出血本身對腦部造成的原發(fā)性損傷；采取必要的、相關的一般支持療法；預防出血帶來的繼發(fā)效應：腦血管痙攣，遲發(fā)性缺血性神經功能缺失，腦積水治療導致出血的動脈瘤。第四十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三

由于神經外科和介入治療的進展，過去的一些觀點和治療方法正在逐漸被廢棄：

抗纖溶藥物；舌下含心痛定；低鈉血癥的限制液體；破裂動脈瘤的延長夾閉；硝普鈉和其它血管擴張劑。第四十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三

NICU-NSICU

血壓：收縮壓<180mmHg

平均動脈100~120mmHg第四十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三動脈瘤SAH的內科處理：緊急治療（氣道支持；吸氧；輔助通氣；維持靜脈通路）其它緊急治療：密切觀察（心臟監(jiān)護，血壓監(jiān)護）絕對臥床限制探視（輕吸痰，小心導尿）穿彈力襪靜脈補充多種維生素清醒患者：軟食、高纖維性飲食昏迷患者：鼻飼潤便劑

第四十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三動脈瘤SAH的內科處理：制酸劑：硫糖鋁對癥治療止痛藥（可待因，度冷?。┰俪鲅ò被核?止血芳酸？、外科夾閉、血管內介入填塞）躁動不安（短效苯二氮卓類或巴比妥類）惡心/嘔吐（制吐藥）第五十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三動脈瘤SAH的內科處理：癇性發(fā)作（苯妥英鈉、苯巴比妥）心律失常（心得安、美托洛爾、鈣通道阻滯劑）神經源性肺水腫（多巴酚丁胺）低鈉血癥（補液、避免利尿劑等）顱內壓增高血管痙攣（3H療法，尼莫地平,60mg,q4h,21d）第五十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三應用電解螺旋圈技術栓塞腦動脈瘤第五十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三微支架和螺旋圈的放置關系第五十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三介入治療的適應證：年齡大；全身一般狀況較差；后循環(huán)的動脈瘤；顱底深部的動脈瘤第五十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三采取介入或手術治療？需要神經外科、介入科、神經內科、ICU聯(lián)合評估第五十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三前交通動脈瘤栓塞前后第五十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三床突旁段動脈瘤栓塞前后第五十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第五十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三介入治療與開顱夾閉手術相輔相成基底動脈頂端動脈瘤：手術風險大，介入容易；MCA三根分叉部位的動脈瘤：手術容易，介入難。第五十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三

盡管介入治療有了很大的進展，對巨大的動脈瘤和解剖位置復雜的動脈瘤，應當采取開顱和顯微外科夾閉手術。效果確切而持久。第六十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三動脈瘤>8～10mm瘤頸寬>4mm介入治療很難達到完全閉塞行開顱動脈瘤夾閉術。第六十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三外科手術的適應證：寬頸動脈瘤（瘤頸/瘤頂>0.5）伴有大的腦實質血腫；從瘤頂和基底部發(fā)出正常的動脈分支；動脈瘤伴有局灶性占位效應；第六十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第六十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第六十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第六十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三第六十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三未破裂動脈瘤、腦健康性檢查和預防性治療CT、CTA、MRI、MRA、DSA在腦健康檢查中未破裂動脈瘤的發(fā)現(xiàn)率為5％；未破裂動脈瘤的破裂率為每年0.5～2％是否破裂與危險因素、動脈瘤的大小和位置有關第六十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三無SAH史，動脈瘤<10mm，每年破裂率<0.05%；有SAH史，動脈瘤<10mm，每年破裂率<0.5%；有無SAH史，動脈瘤>10mm，每年破裂率<1%；25mm以上巨大動脈瘤第一年的破裂率為6％；動脈瘤的大小和位置是預測破裂的獨立因素。

NEngJMed1998;339：1125-33第六十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期三

無SAH史，腦動脈瘤5年累計破裂率

<7mm7~12m