關(guān)于過敏反應(yīng)簡版1第一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四2嗜喊性粒細胞白細胞總數(shù)的0.5％第二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四3廣泛分布于皮膚及內(nèi)臟粘膜下的微血管周圍

肥大細胞第三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四4肥大細胞組織內(nèi)主要分布在呼吸道、消化道粘膜及皮膚、漿膜、血管、淋巴管、末梢神經(jīng)周圍的結(jié)締組織中。有人認為肥大細胞是血管外的嗜喊性粒細胞。第四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四5嗜堿性顆粒嗜堿性粒細胞、肥大細胞。固有生物活性介質(zhì)：生物胺（特別是組胺）、糖蛋白（激肽釋放酶）、蛋白酶（類胰蛋白酶、羧肽酶A、糜蛋白酶）等等。細胞活化后新形成的介質(zhì)：前列腺素、白細胞三烯、血小板活化因子等等。第五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四6免疫系統(tǒng)第六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四7第七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四8炎性介質(zhì)組胺（histamine）、類胰蛋白酶（tryptase）、羧肽酶A（carboxypeptidaseA）、糜蛋白酶（chymase）、血小板活化因子（PAF）、前列腺素（prostaglandins）、白細胞三烯（leukotrienes）、緩激肽（brandykinin)等。第八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四9組胺的生物活性時間：注射1～5分鐘表現(xiàn)：皮膚潮紅、眩暈、頭痛、惡心、心動過速、各種類型心律失常及低血壓等反應(yīng)。并可發(fā)生蕁麻疹、哮喘樣發(fā)作、喉頭痙攣及血管神經(jīng)水腫等。還可引起應(yīng)激性潰瘍和消化道出血。第九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四10過敏反應(yīng)(anaphylaxis)特指急性發(fā)作，可能致命、全身性反應(yīng)。肥大細胞、嗜堿粒細胞+特異性IgE→致敏狀態(tài)。再次接觸相同抗原，IgE分子交聯(lián)，肥大細胞及嗜堿粒細胞內(nèi)cAMP下降，鈣離開濃度上升，產(chǎn)生脫顆粒反應(yīng)，最終引起過敏反應(yīng)的各種癥狀。第十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四11類過敏反應(yīng)（anaphylactoidreaction）藥物直接引起，不是免疫反應(yīng)，與抗原-抗體反應(yīng)無關(guān)，肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，其臨床表現(xiàn)、急救與處理和過敏反應(yīng)相同。第十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四12過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)第十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四13呼吸系統(tǒng)喉水腫、小氣道痙攣、分泌物增加、肺水腫。呼吸困難、咳嗽、聲嘶，小氣痙攣，哮喘、喉頭水腫表現(xiàn)為吸氣困難。喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺，可迅速惡化，缺氧、循環(huán)衰竭死亡。機械通氣病人氣道壓力升高。第十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四14心血管系統(tǒng)毛細血管滲漏、血管擴張→容量不足、阻力下降→心排出量減少，血壓下降→心跳停止。面色蒼白、四肢厥冷，胸悶、冷汗、煩燥不安，血壓下降、脈率細速、心律失常，心肌缺血。部分病人早期僅低血壓，從血容量、麻醉深度及病人心臟方面找不到原因。第十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四15第十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四16皮膚粘膜可能最早，皮膚潮紅、劃痕，面色紅熱，耳廓水腫增厚，手足腫脹。全身（或局部）出現(xiàn)點、斑、片狀皮丘疹或迅速溶合或血管神經(jīng)性水腫、搔癢。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水腫，出現(xiàn)分泌物增多等。少數(shù)病人（30%）可能沒有皮膚表現(xiàn)。第十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四17第十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四18其它消化系統(tǒng)粘膜水腫，腸液分泌增加，肝脾充血→腹部脹、痛、吐、瀉等。CNS缺氧、呼吸困難而心慌、煩躁，繼而中樞供血不足，頭暈、黑蒙、意識喪失等?？砂l(fā)生抽搐、肢體強直、大小便失禁等。血液系統(tǒng)DIC，血漿外滲后濃縮等。第十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四19過敏癥狀出現(xiàn)時間>90%的過敏病人，癥狀出現(xiàn)在用藥后5-10min。乳膠和靜脈膠體溶液過敏癥狀出現(xiàn)稍晚，多在用藥后30-60min出現(xiàn)癥狀，也可能很快出現(xiàn)。第十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四20第二十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四21過敏最常見癥狀心血管虛脫:見于88%的病人，在78%的病人最主要的癥狀，約有10%的病人心跳停止。皮膚癥狀：見于70%。支氣管痙攣：哮喘病人過敏時差不多都有支氣管痙攣，約20%的病人支氣管痙攣是最嚴重的癥狀。第二十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四22過敏癥狀的表現(xiàn)麻醉中過敏的最初表現(xiàn)：脈搏消失（26%）、通氣困難（24%）或皮膚潮紅（18%）。加重過敏：哮喘史、使用β受體阻斷劑、椎管麻醉，和內(nèi)源性兒茶酚胺釋放減少有關(guān)。少數(shù)病人只有支氣管痙攣或只有循環(huán)虛脫。第二十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四23過敏反應(yīng)分級GradeI:皮膚反應(yīng)，腫脹、蕁麻疹，沒有明顯的血流動力學改變，可以先有搔癢、燒灼感。GradeII:血壓下降伴心動過速，病人感到呼吸困難、咳嗽等。GradeIII:

病人有呼吸窘迫、支氣管痙攣、喉痙攣，心律失常和傳導障礙。GradeIV:

呼吸循環(huán)停止。第二十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四24術(shù)中過敏反應(yīng)的診斷Jacobsen等人。模擬過敏反應(yīng)測試了42名麻醉醫(yī)師在初的10分鐘內(nèi)，沒有人作出了正確有診斷，因為引起血壓下降、氣道阻力增加的原因很多。第二十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四25過敏原抗生素（萬古霉素、五…）肌松藥輸血…。其它。第二十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四26第二十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四27過敏反應(yīng)的確定第二十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四28組胺來源：激活的肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放。半衰期：數(shù)分鐘，過敏后10分鐘血清組胺濃度達到高峰，很快恢復正常。實用價值：采樣需要在發(fā)生過敏反應(yīng)后10分鐘內(nèi)完成（此時復蘇正忙）。代謝產(chǎn)物：N-甲基組胺，尿中排泄，持續(xù)時間比血清組胺高，但敏感性差，不推薦測定。第二十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四29類胰蛋白酶(tryptase)來源：肥大細胞釋放（嗜堿性粒細胞的300-700倍）半衰期：約為90-120分鐘，過敏后60分鐘升至高峰并維持數(shù)小時。實用價值：穩(wěn)定，不受溶血的影響，甚至可以病人死亡后采血。第二十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四30第三十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四31類胰蛋白酶標本采血時間初步復蘇后即刻過敏反應(yīng)發(fā)生1小時后（高峰期，最重要）過敏反應(yīng)恢復24小時后（基礎(chǔ)值）。---英國麻醉協(xié)會推薦第三十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四32皮膚試驗發(fā)生過敏反應(yīng)4-6周后進行，4周內(nèi)皮試，由于細胞內(nèi)炎性介質(zhì)濃度水平較低，易于發(fā)生假陰性結(jié)果?？赡苄揎椩囼灲Y(jié)果的藥物如抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、ACEI、NSAID、抗精神病藥、血管收縮藥等需要避用。第三十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四33皮膚試驗抗原注入皮內(nèi)后…引起二個IgE抗體交聯(lián)，肥大細胞激活，引起局部皮丘隆起、紅暈、硬塊，或紅暈周圍有偽足，多數(shù)病人會有局部癢感，嚴重時可出現(xiàn)過敏性休克。皮膚試驗發(fā)生不良事件發(fā)生率小于0.3%，需要備有救生設(shè)備。第三十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四34皮膚試驗陽性對照：組胺或可待因陰性對照：生理鹽水對照皮試對肌松藥、鎮(zhèn)靜藥抗菌素非常有用，但對膠體、造影劑意義有限。皮試有二種：皮內(nèi)注射（intradermalskintest）和皮膚劃痕（skinpricktest）。第三十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四35皮內(nèi)注射26G皮試針頭，將0.01-0.02ml稀釋的藥物注射到前臂掌側(cè)皮內(nèi)形成1-2mm高的皮丘，有人注入0.05ml。藥物稀釋100-100000倍。陽性判定如果皮內(nèi)注射皮丘直徑≥8mm或出現(xiàn)偽足，認為是陽性。第三十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四36第三十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四37第三十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四38皮膚劃痕skinprickorscratchtest

將未經(jīng)稀釋的藥液，滴在皮膚上，劃痕通過所需要測試的藥液即可。僅破表皮，不出血為度。如果皮膚劃痕上皮丘≥3mm或出現(xiàn)偽足，認為是陽性。第三十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四39皮膚試驗要求皮丘在開始試驗后10-15分鐘后出現(xiàn)，持續(xù)30分鐘以上。二者的敏感度和特異性均較高（≥95%）。假陽性可見于引起組胺釋放的藥物。皮內(nèi)注射與劃痕試驗二者陽性重疊率大于90%。第三十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四40（圍術(shù)期）過敏反應(yīng)的處理

停止可疑抗原，減淺麻醉；呼救，停止外科手術(shù)；供O2：氣管插管，純氧通氣；擴容：抬高下肢、輸液；使用血管活性藥物，如腎上腺素5-100μg；心臟按壓：血壓過低（iBP測定的sBP在30-40mmHg），動脈壓波形不清、SpO2波形不清，大動脈搏動不明顯等心跳無效。第四十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四41（圍術(shù)期）過敏反應(yīng)的處理組胺1受體拮抗劑，異丙嗪50mg靜注；組胺2受體拮抗劑，雷尼替丁50mg靜注；兒茶酚胺靜脈輸注；氣化吸入支氣管擴張劑；糖皮質(zhì)激素，氫化可的松5mg/kg靜脈注射；拔管前評估呼吸道。第四十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四42（圍術(shù)期）過敏反應(yīng)的處理血容量丟失可達35%，需要用膠體或晶體補充。膠體琥珀酰明膠易過敏，羥乙基淀粉機會少。英國麻醉學會建議使用生理鹽水或乳酸林格氏液，并認為效果差別不大。第四十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四43第四十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四44第四十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四45（圍術(shù)期）過敏反應(yīng)的處理抬高下肢可以增加近500ml的回心血。非麻醉病人，如果病人發(fā)生呼吸道問題如發(fā)生喉鳴、面部、呼吸道水腫，應(yīng)立即氣管插管。拔管時如果病人沒有呼吸道水腫（包括口周、眶周），氣管套囊放氣后漏氣，則可以拔除氣管導管。第四十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四46圍術(shù)期過敏反應(yīng)的處理在初始處理后可以進一步：組胺-1受體拮抗劑異丙嗪（肌注），能在受體部位對抗過敏介質(zhì)組胺。組胺-2受體拮抗劑雷尼替丁的使用有爭議，組胺-2受體興奮可能有益，能擴張冠脈，刺激心肌興奮、擴張支氣管，通過負反饋抑制組胺的釋放。第四十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四47圍術(shù)期過敏反應(yīng)的處理如果需要維持麻醉，則用吸入麻醉（如果懷疑靜脈麻醉藥過敏）。鈣劑增加細胞內(nèi)鈣離子濃度，促進炎性介質(zhì)的釋放，故過敏病人禁用。第四十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四48過敏反應(yīng)病人腎上腺素的使用

增加肥大細胞/嗜堿性粒細胞內(nèi)的cAMP水平，抑制炎性介質(zhì)的釋放增強心肌收縮力，擴張支氣管平滑肌減少肝靜脈阻力，增加回心血量腎上腺素的效果優(yōu)于去甲腎上腺素。病人呼吸困難或循環(huán)不穩(wěn)定，使用腎上腺素均可獲益。第四十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四49過敏病人腎上腺素的使用共識：過敏病人必須使用腎上腺素。使用時機和劑量：沒有指南。滴定腎上腺素到效果滿意為止。血壓緩慢下降至基礎(chǔ)值的70%-80%（如由120/80mmHg降至85/50mmHg），通過加快輸液、抬高下肢，使用麻黃堿、去氧腎上腺素等糾正低血壓，可以不用腎上腺素。

第四十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四50腎上腺素的使用時機和劑量血壓不能維持，繼續(xù)下降腎上腺素。血壓下降緩慢腎上腺素5-20g，（1-2分鐘后）效果不佳時加倍。血壓降至基礎(chǔ)值的50%-60%，其它措施+腎上腺素1g/kg，或腎上腺素50g，（1-2分鐘后）效果不佳時可重復，重復效果不明顯時加倍。

第五十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四51腎上腺素的使用時機和劑量血壓降至基礎(chǔ)值的30%-40%，腎上腺素100-300g/次，甚至更大劑量。低于上述血壓，建議考慮開始心臟按壓（心臟收縮無力，循環(huán)緩慢）。如果心跳停止，則依心肺復蘇指南處理。早期使用腎上腺素是搶救過敏性休克的關(guān)鍵，腎上腺素使用不當可能致命（心律失常、急性冠脈綜合征、心梗）等。第五十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四52使用腎上腺素的其它參考建議美國麻醉指南認為：初始劑量100–300μgiv，密切監(jiān)測病人，需要反復給藥的病人，應(yīng)靜脈輸注1–4μg/min。法國指南認為初始劑量100–200μgiv，靜脈維持劑量為0.05–0.1μg/kg/min。

第五十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四53使用腎上腺素的其它參考建議斯堪的納維亞（Scandinavian）推薦初始劑量100μg，維持劑量0.05–0.1μg/kg/min。英國指南初始劑量50μg，靜脈自己調(diào)整劑量到滿意為止。第五十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四54使用腎上腺素的其它參考建議腎上腺素效果不好時，低劑量翻倍加量，以達到滿意。循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸困難病人，腎上腺素可肌注10μg/kg，靜脈注射5-10μg，每次間隔1-2分鐘。呼吸心跳停止的病人，人工呼吸循環(huán)，腎上腺素劑量建議100μg/次，間隔1分鐘。麻醉過程中建議增加劑量。第五十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四55使用腎上腺素的其它參考建議過敏病人低血壓，每次靜脈使用腎上腺素5-10μg，間隔1-2分鐘。如果循環(huán)虛脫，則每分鐘使用100μg，同時胸外心臟按壓。麻醉病人加大腎上腺素劑量。使用β受體阻斷劑的病人，使用1-5U胰高血糖素靜脈注射。

第五十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四56使用腎上腺素的其它參考建議需要在嚴密監(jiān)測靜脈使用腎上腺素，沒有靜脈通路時，先選擇肌注（0.2-0.3mgim，最高不超過0.5mg）。腎上腺素在使用前最好將1.0mg稀釋至10ml。第五十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四57使用腎上腺素的其它參考建議所有癥狀、體征消失30分鐘后停止腎上腺素，其后至少觀察2小時，重癥病人需要觀察的時間更長。復蘇困難病人莫輕易放棄（例復蘇了90min成功）。iBP,PetCO2第五十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四58腎上腺互的不良反應(yīng)病人可出現(xiàn)心動過速、震顫、面色蒼白，血壓正常或升高，眩暈、管道視野、嚴重胸痛、間歇性室上速、非特異性S-T段改變等，甚至室內(nèi)顫、心跳停止。第五十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四59組胺—腎上腺素組胺乳內(nèi)動脈擴張沒有組胺，腎上腺素收縮效果最好明顯。有組胺，加壓素、亞甲蘭等抑制NO合成的藥物能完全逆轉(zhuǎn)組胺的的擴血管作用，而腎上腺素不能。第五十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四60腎上腺素效果不佳病人的處理第六十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期四61加壓素

有學者認為在缺氧、酸中毒的情況下，加壓素可能效果好些，因此建議腎上腺素、去甲腎上腺素效果不佳、或?qū)嵲跓o法復蘇的情況下，可以試用加壓素。此類病人可能取得意外的效果，劑量推薦首劑2U，最多的報告達8U。第六十一頁，共七十一頁，編輯于