講課內(nèi)容要點一、醫(yī)院現(xiàn)場評價內(nèi)容二、醫(yī)院現(xiàn)場評價依據(jù)三、醫(yī)院現(xiàn)場評價的方法重點掌握四、醫(yī)院現(xiàn)場評價的范例重點掌握五、對接受評審醫(yī)院的建議重點掌握六、醫(yī)院在醫(yī)院評審中存在的主要問題重點掌握1第一頁，共96頁。

一、現(xiàn)場評價內(nèi)容（一樣）

衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》第二十四條的內(nèi)容：四個方面醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價5分、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價15分、現(xiàn)場評價70分社會評價10分等方面的綜合評審。2第二頁，共96頁。等級醫(yī)院評審的意義宏觀層面：國家醫(yī)改的需要；醫(yī)療管理逐漸規(guī)范；縣級醫(yī)院能力建設(shè)；傳染病控制；?？漆t(yī)師培訓(xùn)等。微觀層面：規(guī)范醫(yī)院管理水平；

提高醫(yī)院技術(shù)水平；增加醫(yī)院的影響力；

增加醫(yī)院收入；提高職工福利和社會地位；是領(lǐng)導(dǎo)的政績之一。

第三頁，共96頁。

一、現(xiàn)場評價內(nèi)容（同樣）

衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》第二十七條現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標準符合情況；（二）醫(yī)院評審標準符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）云南省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。4第四頁，共96頁。二、現(xiàn)場評價依據(jù)（不一樣）

三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的依據(jù)為衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）。二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的依據(jù)為衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號）。5第五頁，共96頁。6二、現(xiàn)場評價依據(jù)（不一樣）

一、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則適用范圍《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。三本細則共設(shè)置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。

第六頁，共96頁。7二、現(xiàn)場評價依據(jù)（不一樣）

二、二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則適用范圍二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的依據(jù)為衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號）。適用于二級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。本細則共設(shè)置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進作為對二級綜合醫(yī)院實地評審，在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共33項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。

第七頁，共96頁。8二、現(xiàn)場評價依據(jù)（不一樣）二、細則的項目分類（一）三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的基本標準：適用于所有三級綜合醫(yī)院。二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的基本標準：適用于所有二級綜合醫(yī)院。

（二）核心條款：四個要做一個目的一個后果為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準列為“核心條款”，帶有★標志。第八頁，共96頁。9二、現(xiàn)場評價依據(jù)；（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。第九頁，共96頁。

二級三級第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

名稱 章節(jié) 條 款★第一章醫(yī)院功能任務(wù) 6 27 29 3三級堅持醫(yī)院公益（31）（33）（4）第二章醫(yī)院服務(wù) 8 37 48 3

（33）（38）（5）第三章患者安全 10 25 26 6

（4）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 23 141 322 13 （27）（163）（379）（27）第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 31 53 1

（30）（2）第六章醫(yī)院管理 11 60 105 7

（107）（6）合計 6332158333

（67）（342）（636）（48）10第十頁，共96頁。三級、二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價三、評審表述方式同樣（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格11第十一頁，共96頁。Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則:同樣

是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。12第十二頁，共96頁。三級二級綜合醫(yī)院（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果同樣評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。13第十三頁，共96頁。標準條款的性質(zhì)結(jié)果(同樣)

PDCA循環(huán)在評審的意義(同樣)ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥２０%達標率≥６０%達標率≥９０%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無14第十四頁，共96頁。第一章至第六章評審結(jié)果牽動醫(yī)院每一個人的心(同樣)項目類別第一章至第六章標準條款636（583）

其中，48(33)項核心條目C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%15第十五頁，共96頁。三、現(xiàn)場評價的方法

重點掌握一、三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的方法的依據(jù)為：衛(wèi)生部醫(yī)管司指導(dǎo)中國醫(yī)院協(xié)會編寫的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南》（2011年版）二、二級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評價的方法的依據(jù)為：衛(wèi)生部醫(yī)管司指導(dǎo)中國醫(yī)院協(xié)會編寫的《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》16第十六頁，共96頁。

二、標準評價方法

主要是追蹤檢查和集中檢查（同樣）

追蹤檢查方法學(xué)掌握

是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué)。通過對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行跟蹤檢查，以全面評估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序。

追蹤者方法的兩種類型：一“個案追蹤”是對病人的追蹤者–跟隨病人?！皞€案追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的理念二“系統(tǒng)追蹤”是系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)。

“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)管理的執(zhí)行力17第十七頁，共96頁。

二、標準評價方法

主要是追蹤檢查和集中檢查（同樣）

“個案追蹤”掌握（一）用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。（二）是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的貫連性。（三）評價病人在接受診療的服務(wù)過程質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制?！跋到y(tǒng)追蹤”掌握(四）評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與規(guī)程的執(zhí)行力）。18第十八頁，共96頁。個案追蹤:

主要評價各種質(zhì)量與安全管理制度、流程的執(zhí)行力；醫(yī)院服務(wù)連貫性及學(xué)科綜合服務(wù)能力；系統(tǒng)追蹤:則側(cè)重評價診療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量與對各種診療規(guī)范、臨床路徑等的執(zhí)行力。19第十九頁，共96頁。20第二十頁，共96頁。住院患者個案追蹤的評價基本路徑及可涉及標準的范圍設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全病歷記錄與患者知情同意臨床實驗室檢查（病理學(xué)檢查）醫(yī)學(xué)影像檢查：放射、CT、MRI

急診門診手術(shù)ICU病房出院門診

人員資格、能力、授權(quán)、繼教的到位程度規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí)行力手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用感染控制的執(zhí)行力信息收集、記錄、傳遞、使用21第二十一頁，共96頁。

病人醫(yī)療安全追蹤科室：

1、科室醫(yī)師護士2、呼吸科

3、腹部外科4、ICU5、泌尿外科6、新生兒病房

7、藥劑科8、感染疾病科9、院感科10、輸血科11、消毒供應(yīng)中心

12、手術(shù)室

13、檢驗科14、醫(yī)院廢物管理人員15、內(nèi)鏡室16、科教科17、護理部18、醫(yī)務(wù)科19、質(zhì)量管理部20、主管院領(lǐng)導(dǎo)等等

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進系統(tǒng)追蹤流程

22第二十二頁，共96頁。

病人醫(yī)療安全追蹤內(nèi)容：1、醫(yī)院感染管理組織、規(guī)章制度、醫(yī)院功能、任務(wù)2、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育

3、按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，重點環(huán)節(jié)、人群、因素★-34、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動

5、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，監(jiān)管改進

★-2★-3★6、應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物

7、消毒工作、隔離工作符合要求，醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用防護用品，管理符合要求8、醫(yī)院感染監(jiān)測體系的工作情況

三級醫(yī)院8條18款4核心條款二級醫(yī)院8條18款1核心條款★-3

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進系統(tǒng)追蹤流程

23第二十三頁，共96頁。追蹤方法---訪查對象(同樣)

住院統(tǒng)計前五項疾??；與院感或藥物管理有關(guān)患者；需要隨訪或雙向轉(zhuǎn)診患者；當日手術(shù)或檢查的患者；當日或隔日出院的患者；?？频幕颊?；急診病人等。24第二十四頁，共96頁。

追蹤方法---追蹤環(huán)節(jié)(同樣)

患者診療路徑；醫(yī)院間、跨部門、跨科室間的交接；重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的診療服務(wù)；協(xié)調(diào)、協(xié)作成效；薄弱環(huán)節(jié)、存在問題……25第二十五頁，共96頁。追蹤方法---追蹤地點(同樣)

醫(yī)院接診患者的第一站-門診部、急診科；入院患者的科室--住院部、病房；患者所在地--病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室檢驗科、放射科、功能科等等；任何患者接受過服務(wù)的地方—臨床、醫(yī)技科室、保障服務(wù)科室；26第二十六頁，共96頁。追蹤方法---追蹤內(nèi)容(同樣)

檢查病歷；會診單、輸血單、檢驗單、申請單診療過程：宣教、評估、診療、護理、給藥、院感預(yù)防、設(shè)備維護、人員資質(zhì)、工作人員的安全職責(zé)……醫(yī)務(wù)人員、工作人員會談；患者與家屬會談；感染預(yù)防與控制：標準依從性、風(fēng)險預(yù)防與控制、安全藥物管理：管理流程、風(fēng)險管理、效果監(jiān)測等等27第二十七頁，共96頁。28第三章患者安全————

醫(yī)院、科室、人員要做好的條款事情一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全第二十八頁，共96頁。醫(yī)院、科室、人員必須要做到的事情第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

三級醫(yī)院二級醫(yī)院1、質(zhì)量與安全管理組織12、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進23、醫(yī)療技術(shù)管理34、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進4（可選,縣醫(yī)院為必選）5、住院診療管理與持續(xù)改進56、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進62929第二十九頁，共96頁。醫(yī)院、科室、人員必須要做到的事情三級醫(yī)院二級醫(yī)院7、麻醉管理與持續(xù)改進78、急診科管理與持續(xù)改進（二級醫(yī)院無該項目）9、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進8

（可選，縣醫(yī)院為必選）10、感染性疾病管理與持續(xù)改進911、中醫(yī)管理與持續(xù)改進103030第三十頁，共96頁。醫(yī)院、科室、人員必須要做到的事情三級醫(yī)院二級醫(yī)院12、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進1113、疼痛治療管理與持續(xù)改進12

（可選）14、精神科疾病的管理與持續(xù)改進13

（可選）（可選）15、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進1416、臨床檢驗管理與持續(xù)改進1517、病理管理與持續(xù)改進163131第三十一頁，共96頁。醫(yī)院、科室、人員必須要做到的事情三級醫(yī)院二級醫(yī)院18、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進1719、輸血管理與持續(xù)改進1820、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進1921、介入診療管理與持續(xù)改進（二級醫(yī)院無該項目）22、血液凈化管理與持續(xù)改進20

（可選，縣醫(yī)院為必選）3232第三十二頁，共96頁。醫(yī)院、科室、人員必須要做到的事情三級醫(yī)院二級醫(yī)院23、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進（二級醫(yī)院無該項目）24、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進21（可選）（可選）25、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）

（二級醫(yī)院無該項）26、其他特殊診療管理與持續(xù)改進

22

（可選）27、病歷（案）管理與持續(xù)改進233333第三十三頁，共96頁。二級醫(yī)院與三級醫(yī)院第四章的不同點節(jié)三級醫(yī)院二級醫(yī)院節(jié)27節(jié)23節(jié)條163141款379322核心條款27133434第三十四頁，共96頁。二級醫(yī)院與三級醫(yī)院第四章的不同點節(jié)二級醫(yī)院減少的節(jié)數(shù)

8、急診科管理與持續(xù)改進

21、介入診療管理與持續(xù)改進23、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進

25、放射治療管理與持續(xù)改進3535第三十五頁，共96頁。二級醫(yī)院與三級醫(yī)院第四章的不同點節(jié)三級醫(yī)院可選3節(jié)二級醫(yī)院可選7節(jié)4、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進可選,縣醫(yī)院為必選4

8、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進可選，縣醫(yī)院為必選8

13、疼痛治療管理與持續(xù)改進可選1214、精神科疾病的管理與持續(xù)改進13

可選

可選22、血液凈化管理與持續(xù)改進可選，縣醫(yī)院為必選2024、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進

21

可選可選25、放射治療管理與持續(xù)改進二級無可選26、其他特殊診療管理與持續(xù)改進可選22

3636第三十六頁，共96頁。醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容第七章

日常統(tǒng)計學(xué)評價同樣醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（不一樣）

住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（不一樣）單病種質(zhì)量指標（不一樣）重癥醫(yī)學(xué)（ICU)質(zhì)量監(jiān)測指標（一樣）合理用藥監(jiān)測指標（不一樣）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（一樣）

3737第三十七頁，共96頁。醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標住院重點疾?。?8項病種，總例數(shù)、死亡數(shù)、2周與1月再住院數(shù)、平均住院日與平均住院費用住院重點手術(shù)：18項手術(shù)，其中腫瘤15項麻醉：麻醉總例數(shù)、鎮(zhèn)痛例數(shù)、心肺復(fù)蘇、麻醉復(fù)蘇管理、麻醉分級管理、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標：住院壓瘡、跌倒/墜床、擇期手術(shù)后并發(fā)癥（9項）3838第三十八頁，共96頁。醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容三、單病種質(zhì)量指標急性心梗急性心衰社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院，成人腦梗死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)冠脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防感染:PIP1-5，涉及12項手術(shù)社區(qū)獲得性肺炎-住院，兒童3939第三十九頁，共96頁。醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標（一樣）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)病率重癥患者死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù)4040第四十頁，共96頁。醫(yī)院、科室、人員必須要掌握的內(nèi)容六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標呼吸機相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導(dǎo)管所致血流感染率不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染4141第四十一頁，共96頁。

四、醫(yī)院現(xiàn)場評價的范例

重點掌握4242第四十二頁，共96頁。（一）、醫(yī)院現(xiàn)場評價的掌握重點

——“6個有沒有”按照條款采用追蹤方法現(xiàn)場評價：1、醫(yī)院部門科室有沒有“規(guī)”：法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)、操作規(guī)程等等；2、醫(yī)院部門科室有沒有“做”：按照“規(guī)”的內(nèi)容？有沒有行動、執(zhí)行；3、醫(yī)院部門科室有沒有“果”：通過“做”找到結(jié)果、成績、隱患、問題、差距等等；43第四十三頁，共96頁。醫(yī)院現(xiàn)場評價的掌握重點

——“6個有沒有”4、醫(yī)院部門科室有沒有“改”針對上述結(jié)果制定相應(yīng)的規(guī)章、制度、流程、計劃、診療常規(guī)、操作規(guī)程，培訓(xùn)、學(xué)習(xí)的措施；5、醫(yī)院部門科室有沒有“效”通過持續(xù)改進后的成效、規(guī)章制度是否合符病人安全的要求；44第四十四頁，共96頁。醫(yī)院現(xiàn)場評價的掌握重點

——“6個有沒有”6、醫(yī)院部門科室質(zhì)量小組有沒有“記”：所有的“規(guī)”、“做”、“果”、“改”、“效”過程按照醫(yī)院規(guī)范的、統(tǒng)一的要求進行記錄了嗎？“記”是關(guān)鍵重要的內(nèi)容！。45第四十五頁，共96頁。醫(yī)院現(xiàn)場評價的掌握重點

——“6個有沒有”現(xiàn)場評價的“6個有沒有”：1、體現(xiàn)醫(yī)院對醫(yī)院的管理能力、執(zhí)行能力、服務(wù)品質(zhì)和連貫性，2、體現(xiàn)醫(yī)院對評審標準的遵從程度，3、體現(xiàn)醫(yī)院遵循PDCA的循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)原理質(zhì)量和安全的持續(xù)改進的成效！46第四十六頁，共96頁。47

（二）、醫(yī)院

現(xiàn)場評價的范例

重點掌握

第四十七頁，共96頁。48第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進核心掌握為綱——醫(yī)院職能部門科室醫(yī)務(wù)人員要掌握的條款一、質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理第四十八頁，共96頁。49

現(xiàn)場評價醫(yī)院健全質(zhì)量管理體系的條款是條款

第四十九頁，共96頁。50

有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。

【Ｃ】有健全的質(zhì)量管理體系，

1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：A、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、B、各質(zhì)量相關(guān)委員會、C、質(zhì)量管理部門、D、各職能部門、E、科室質(zhì)量與安全管理小組等?，F(xiàn)場評價有沒有“規(guī)”有沒有------機構(gòu)組織第五十頁，共96頁。（二）醫(yī)院各質(zhì)量管理委員會要發(fā)揮作用

有沒有“規(guī)”架構(gòu)圖科室質(zhì)量管理小組院級科級第五十一頁，共96頁。524.1.1.1

有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人【Ｃ】2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。

3．各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)?，F(xiàn)場評價有沒有“規(guī)”

4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進?，F(xiàn)場評價有沒有“做”、“果”

、“改”

、“效”第五十二頁，共96頁。534.1.1.1

有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人4．1．1．1【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄?，F(xiàn)場評價有沒有“記”：2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。發(fā)言講話【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力?，F(xiàn)場評價有沒有“機構(gòu)”：2．醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。第五十三頁，共96頁。544．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)?！荆谩?．有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人?，F(xiàn)場評價有沒有“規(guī)定機構(gòu)”2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施現(xiàn)場評價有沒有“做”3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實?，F(xiàn)場評價有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄?，F(xiàn)場評價有沒有“記”第五十四頁，共96頁。55【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施?，F(xiàn)場評價有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”2．對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析?，F(xiàn)場評價有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”3、能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進?，F(xiàn)場評價有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”【Ａ】符合“Ｂ”，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。科室對【Ｂ】的內(nèi)容有沒有效果有沒有記錄第五十五頁，共96頁。56現(xiàn)場評價的條款范例

4．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能【Ｃ】1．各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。有沒有“規(guī)”？2．根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。有沒有“規(guī)”？3．對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。有沒有“做”、有沒有“記”4．定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。有沒有“果”有沒有“改”5．有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。有沒有“做”、有沒有“果”、有沒有“改”、有沒有“記”第五十六頁，共96頁。574．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。PDC2．有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

PDC3．運用質(zhì)量與安全指標、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。有沒有“做”有沒有“果”有沒有“改”有沒有“記”PDC第五十七頁，共96頁。584．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”PDCA第五十八頁，共96頁?，F(xiàn)場評價的條款范例第三章、六、臨床“危急值”報告制度3．6．2．1★條款嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。有《xxx醫(yī)院“危險急值”報告制度與工作流程》（2012年修訂版）

“危急值”項目及內(nèi)容符合條款？醫(yī)技部門有沒有“規(guī)”？學(xué)習(xí)？培訓(xùn)？考試？怎樣報告？記錄？有沒有“做”？要有責(zé)任人2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄?？剖矣袥]有“規(guī)”？學(xué)習(xí)？培訓(xùn)？考試？記錄？有沒有“做”？要有責(zé)任人3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?？剖裔t(yī)師有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“記”？要有責(zé)任人。59第五十九頁，共96頁。現(xiàn)場評價的條款范例第三章、六、臨床“危急值”報告制度3．6．2．1★條款嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。醫(yī)院信息系統(tǒng)的技術(shù)支持？沒有“Ｂ”得“C”【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能？部門？怎樣監(jiān)控？怎樣處置？沒有“A”得“B”60第六十頁，共96頁。現(xiàn)場評價的條款范例

第四章、六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。【Ｃ】1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。手術(shù)記錄是不是在時間位點內(nèi)完成？是不是手術(shù)者完成手術(shù)記錄？是不是在特殊情況下，由第一助手書寫，手術(shù)者簽名？2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。是不是參加手術(shù)醫(yī)師完成的術(shù)后首次病程記錄？是不是在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄？術(shù)后首次病程記錄名稱是否完整？3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。醫(yī)院部門科室有沒有進行《病歷書寫基本規(guī)范》學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核？（訪談內(nèi)容）61第六十一頁，共96頁。4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。主管部門？怎樣監(jiān)管？怎樣分析？、怎樣反饋？和怎樣整改措施？有記錄？科室怎樣執(zhí)行整改措施？怎樣改？有記錄？?！荆痢糠稀埃隆保⑹中g(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。是否按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求記錄？62第六十二頁，共96頁。63現(xiàn)場評價的條款范例4．20．1．14．19．1．1

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！荆谩?．有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作，負責(zé)人為副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。“規(guī)”

2．有醫(yī)院感染管理組織委員會。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。

“規(guī)”做

3．科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。

“規(guī)”“做”

4．有上述組織的工作制度與職責(zé)。

“規(guī)”“做”

5．醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制訂工作實施計劃并落實。

“規(guī)”“做”

6．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。

“規(guī)”“做”

第六十三頁，共96頁。644．20．1．14．19．1．1

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。“規(guī)”、“做”、“果”、“改”、“記2．對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容?！白觥?、“果”、“改”、“記”第六十四頁，共96頁。654．20．1．14．19．1．1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！荆痢糠稀埃隆保?．院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。由院長或業(yè)務(wù)副院長任主任。

“做”、“果”“改”“效”“記”2．無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。

“做”、“果”、“改”、“效”“記”第六十五頁，共96頁?，F(xiàn)場評價的條款范例

第三章第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。醫(yī)院部門科室輸血科、藥房、供應(yīng)室有沒有制度？方法？核對程序？例如標本采集給藥、輸血或血制品怎樣做？怎樣寫？怎樣記？2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有標志？能有效執(zhí)行3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。那些人員？培訓(xùn)？學(xué)習(xí)？考試？執(zhí)行？66第六十六頁，共96頁。一、確立查對制度，識別患者身份3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”？67第六十七頁，共96頁。一、確立查對制度，識別患者身份3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”？68第六十八頁，共96頁。現(xiàn)場評價的條款范例4．20．1．24．19．1．2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！荆谩?．有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“記”2．有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“記”3．醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“培訓(xùn)”？有沒有“考核”？有沒有“課件”？有沒有“記”4．全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“記”。69第六十九頁，共96頁。現(xiàn)場評價的條款范例4．20．1．24．19．1．2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！荆隆糠稀埃谩保?．主管部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“記”

2．院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”有沒有“記”70第七十頁，共96頁?，F(xiàn)場評價的條款范例4．20．1．24．19．1．2

有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”71第七十一頁，共96頁?，F(xiàn)場評價的條款范例九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。醫(yī)院、部門、科室有沒有“規(guī)”？？怎樣報告？記錄？有沒有“做”？要有責(zé)任人。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。有沒有“做”？有沒有學(xué)習(xí)？培訓(xùn)？考試？結(jié)果？3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件?？剖以鯓由蠄螅?．每百張床位年報告≥10件。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？72第七十二頁，共96頁。

核心條款現(xiàn)場評審示范九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1．1★有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？怎樣收集？怎樣核查？2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施?？剖矣袥]有改？監(jiān)管部門有沒有監(jiān)管？4．每百張床位年報告≥15件。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。監(jiān)管部門？信息發(fā)布？有沒有學(xué)習(xí)？培訓(xùn)？考試？結(jié)果？73第七十三頁，共96頁。核心條款現(xiàn)場評審示范九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。醫(yī)院信息化數(shù)據(jù)庫？2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。醫(yī)院信息化數(shù)據(jù)庫？系統(tǒng)的功能？74第七十四頁，共96頁。4．20．3．2（★）

4．19．3．2（★）范例有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位醫(yī)院感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）【Ｃ】1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？2．有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？4．有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實有沒有“規(guī)”？有沒有“做”？75第七十五頁，共96頁。4．20．3．2（★）

4．19．3．2（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”2．主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”76第七十六頁，共96頁。

4．20．3．2（★）

4．19．3．2（★）

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”2．對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。有沒有“果”？有沒有“改”？有沒有“效”？有沒有“記”77第七十七頁，共96頁。

五、對接受評審醫(yī)院的建議重點掌握

（一）成立評審組織：1、醫(yī)院評審辦公室院長具體職責(zé)：醫(yī)院評審辦公室全程負責(zé)全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作同時有督導(dǎo)、指導(dǎo)、匯總、匯報。

第七十八頁，共96頁。

五、對接受評審醫(yī)院的建議重點掌握

2、各職能部門工作具體職責(zé)：負責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。3、各科室具體職責(zé)：負責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立、收集、整理、分類、編排目錄、保管。

2第七十九頁，共96頁。

五、對接受評審醫(yī)院的建議重點掌握

醫(yī)院、職能、部門、科室全院職工醫(yī)院評審具體措施：按照章、節(jié)、條、款、準備：重點掌握?。?！

2第八十頁，共96頁。（二）醫(yī)院各質(zhì)量管理委員會要發(fā)揮作用科室質(zhì)量管理小組院級科級第八十一頁，共96頁。

（三）按醫(yī)院評審條款的要求準備資料

千萬不要走彎路?。?！緊跟條款走！??！1、要全院相對統(tǒng)一。按評審章節(jié)條款要求建立資料柜，資料夾，分別裝盒。

2、對條款逐條核實，資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實，有ABC的內(nèi)容。3