主要內(nèi)容第一頁，共63頁。歷史(一)羅馬人用電魚治療頭痛。澳大利亞的海灘有一種電魚名叫電鰩，能治療關(guān)節(jié)炎。16世紀(jì)瑞士內(nèi)科醫(yī)生使用口服樟腦酊產(chǎn)生抽搐控制精神錯亂。后來使用溴劑和戊四氮誘發(fā)抽搐。第二頁，共63頁。第一次電休克在1938年由羅馬人（Cerletti、Bini）應(yīng)用治療一個精神分裂癥患者，其主要表現(xiàn)為幻覺、妄想及難以理解的行為，11次治療后病人的上述癥狀奇跡消失，同年Bini在《美國精神病學(xué)雜志》上第一次用英文發(fā)表了他的論文“電流產(chǎn)生癲癇發(fā)作的實驗研究”。

在1940年電休克治療傳到美國，之后在美國電休克治療發(fā)展迅猛。歷史（二）第三頁，共63頁。我國ECT治療歷史20世紀(jì)40年代始，華東精神病防治院（現(xiàn)南京腦科醫(yī)院）從美國引入ReiterWC56型與MedcraftB型治療儀各一臺1951年。薛崇成教授設(shè)計了我國自行研制的首臺ECT治療儀。第四頁，共63頁。

ECT治療的心血管生理和代謝－I有先短暫心動過緩，然后心率增快，雙側(cè)式電極較單側(cè)快，單右側(cè)較單左側(cè)快。發(fā)作間斷期心率迅速下降，約5秒下降到發(fā)作時的一半，發(fā)作結(jié)束后數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)到正?；蚵缘陀谡?。伴隨乙酰膽堿濃度的下降。第五頁，共63頁。ECT治療的心血管生理和代謝－II血壓始終與心率平行。脈壓差在發(fā)作期間增加30％－140％，30秒時達(dá)到最大值，隨著?腎上腺素能受體的阻滯而減弱。心輸出量的研究結(jié)果不一致：增加或不變。第六頁，共63頁。ECT治療的心血管生理和代謝－III心電圖記錄的是去極化異常：T波波幅增高、T波倒置、ST段缺血性或非缺血性下移。即便患者治療前有心血管疾病，心電圖異?；揪窒拊诎l(fā)作時和緊隨發(fā)作后的短時間內(nèi)。第七頁，共63頁。ECT治療的腦生理和腦代謝閾值：能夠使有效數(shù)量的抽搐神經(jīng)元去極化，引起全身的、發(fā)作性的、中樞性的電刺激。首先低幅快波，再高尖鋒波（與軀體抽搐發(fā)作一致），然后降慢，出現(xiàn)一段時間的水平EEG，這種腦電慢波化稱為發(fā)作后抑制。ECT產(chǎn)生的EEG慢波化與治療效果有直接的關(guān)系。第八頁，共63頁。癲癇發(fā)作時的腦電圖第九頁，共63頁。ECT治療技術(shù)—電刺激的波形

正弦波：電流方向的持續(xù)性、交替性。經(jīng)常不能產(chǎn)生抽搐，記憶影響大。單脈沖方波：電流波動方向是垂直的，電流時間短，對記憶影響小。第十頁，共63頁。ECT治療技術(shù)—阻抗值主要受患者自身的情況影響，頭顱的阻抗與皮膚、皮下組織占了約40％，還有治療電纜線的生銹，插頭，電極片。治療前測定阻抗值的意義在于了解皮膚與電極之間的接觸是否良好。第十一頁，共63頁。ECT治療技術(shù)—抽搐時間、電量在一個療程的ECT治療中，常見的是：抽搐時間會逐漸縮短，伴隨著抽搐閾值的升高。高電量（403mC，兆赫）的ECT治療療效與漸增（減）法、電量一般只增加至中等刺激值（151mC）的ECT治療療效相比，前者起效快，抽搐時間短，所需治療次數(shù)較少。第十二頁，共63頁。ECT治療技術(shù)

—高電量對認(rèn)知功能的影響單側(cè)式、刺激電量固定在較高水平（403mC）時，不會造成明顯的記憶障礙，研究結(jié)果的不一致可能是由于所使用的神經(jīng)心理學(xué)測試工具不同。即使存在高電量刺激與低電量刺激之間對記憶功能的影響，那么在1－2周之后，差異也就不存在了。第十三頁，共63頁。

ECT治療技術(shù)

—長時間系列刺激對認(rèn)知功能的影響Sackeim提出：長時間的系列刺激可能會導(dǎo)致原有記憶障礙的加重。有研究表明：單側(cè)式治療時，刺激時間加至10秒，也未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知損害。長時間系列刺激對認(rèn)知功能的影響有待深入研究。第十四頁，共63頁。ECT治療技術(shù)

—群集化刺激、脈寬與神經(jīng)元活動同一時間內(nèi)，予以多次系列脈沖刺激，神經(jīng)元會因上一次去極化后還未能復(fù)原（不應(yīng)期內(nèi)），不能多次誘發(fā)發(fā)作，降低治療效果。理想的ECT治療儀脈寬設(shè)置為，頻率設(shè)定在70Hz或以下范圍。第十五頁，共63頁。

ECT治療技術(shù)

—腦電圖與抽搐質(zhì)量一次顯著的發(fā)作后緊接抑制后面會出現(xiàn)一段很好對稱性、一致性、節(jié)律性以及高電壓性的電活動，同時伴有明顯的治療后催乳素釋放和突出的心動過速反應(yīng)，則說明治療效果好。第十六頁，共63頁。ECT治療技術(shù)

—電極的安置徹底仔細(xì)清潔欲安置電極的皮膚處。雙側(cè)式電極安放在雙額顳處，兩個圓盤放置于頭的兩側(cè)外耳道與眼外角連線的中點上方約2.54cm處各一個。單側(cè)式一般安置在非優(yōu)勢半球側(cè)，對認(rèn)知功能影響較小。第十七頁，共63頁。

ECT治療技術(shù)

—小結(jié)單側(cè)式單脈沖式ECT治療效果好，所需電量較高，對記憶功能影響最輕，由于所需要電量較大，ECT治療儀在確定電量有制約，難以在臨床普遍開展。盡可能不采用漸增（減）式確定抽搐發(fā)作的電量，會加重記憶的損害，療效欠佳。雙側(cè)式ECT治療方法可靠，一般采用脈寬為0.25ms，頻率為30Hz，刺激時間不超過8秒，適當(dāng)拉開治療的間隔時間，2-3次/周，可以最大限度降低治療對記憶的影響，又不影響治療效果。第十八頁，共63頁。ECT的作用機理尚不清楚，是一種經(jīng)驗療法。ECT及之前的藥物抽搐療法均是根據(jù)一個錯誤假說發(fā)展起來的。當(dāng)時認(rèn)為精神分裂癥和癲癇相互拮抗，以人工制造癲癇發(fā)作的方法來治療精神分裂癥。電休克致癲癇發(fā)作時，體內(nèi)發(fā)生一系列生理改變，目前還不清楚究竟那種或哪些生理改變起治療作用。研究認(rèn)為：ECT造成大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞暫時性失去生機狀態(tài)，傳導(dǎo)暫停，加強了保護性抑制作用。ECT可使腦內(nèi)5-HT含量增高，造成NE和DA突觸后神經(jīng)原敏感性的增高。

ECT的作用機理第十九頁，共63頁。ECT治療儀第二十頁，共63頁?，F(xiàn)代ECT治療的適應(yīng)癥嚴(yán)重抑郁、有強烈自傷、自殺企圖及行為者，以及明顯自責(zé)自罪者；極度興奮躁動沖動傷人者；拒食、違拗和緊張性木僵者；精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷?。第二十一頁，?3頁?，F(xiàn)代ECT治療的禁忌癥（一）

腦器質(zhì)性疾病：顱內(nèi)占位性病變、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和外傷；其中腦腫瘤或腦動脈瘤尤應(yīng)注意，當(dāng)抽搐發(fā)作時，顱內(nèi)壓突然升高，易引起腦出血、腦組織損傷或腦疝。心血管疾病：冠心病、心肌梗死、高血壓、心率失常、主動脈瘤及心功能不全者；骨關(guān)節(jié)病，尤其新近發(fā)生著；第二十二頁，共63頁。出血或不穩(wěn)定的動脈瘤畸形；有視網(wǎng)膜脫落潛在危險的疾病，如青光眼；急性的全身感染、發(fā)熱；嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的肝、腎疾??；老年人、兒童及孕婦?，F(xiàn)代ECT治療的禁忌癥（二）第二十三頁，共63頁。無抽搐電休克治療前準(zhǔn)備（一）作好術(shù)前檢查，包括詳細(xì)的體格檢查，實驗室檢查，輔助檢查(心電圖、腦電圖、胸透或攝片)，了解患者有無脊椎病變或陳舊性骨折，有無心肺肝腎疾病。給病人和家屬講解無抽搐電休克治療的應(yīng)用情況，術(shù)前、術(shù)后注意事項及術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以獲取知情同意書。第二十四頁，共63頁。治療前準(zhǔn)備（二）作好病人的心理護理，消除恐懼感，特別是初次作治療的患者，必要時可安排作過治療的病人談他們的體驗。術(shù)前禁食8小時，禁飲6小時，術(shù)晨停服抗精神病藥物，術(shù)前晚遵醫(yī)囑用藥。第二十五頁，共63頁。治療前準(zhǔn)備（三）術(shù)晨測病人的T、P、R、BP，當(dāng)T>37.5℃，P>120次／分或P<50次／分，BP>150／100mmHg或BP<90／50mmHg應(yīng)暫停治療。第二十六頁，共63頁。治療前準(zhǔn)備（四）搶救藥物：腎上腺素、異丙腎上腺素、地塞米松、速尿、可拉明、洛貝林、硝酸甘油和止血劑。器械設(shè)備：麻醉呼吸機、心電監(jiān)護儀、吸痰器、氧氣裝置和醒脈通Ⅳ型多功能電休克治療機、氣管切開包、壓舌板、牙墊、開口器、電極、導(dǎo)電膠、護理治療車。第二十七頁，共63頁。治療前準(zhǔn)備（五）囑病人排空大小便，穿寬松的衣服，取下活動假牙、發(fā)夾，松衣領(lǐng)口及內(nèi)衣扣，進入治療室。患者去枕平臥，保持環(huán)境安靜，消除病人的緊張、恐懼感。建立靜脈通道，盡量選擇較粗的血管，以減少病人的疼痛感。于術(shù)前３０分針靜脈推阿托品0.5mg。第二十八頁，共63頁。治療前準(zhǔn)備（六）備好麻醉藥及肌松劑于治療盤內(nèi)，放置血壓計、心電電極、血氧飽和度探頭，接好氧氣及吸痰器導(dǎo)管以備急用，用75％酒精清洗病人額頭及耳后皮膚，放置腦電圖和通電用電極，需監(jiān)測打印肌電圖和心電圖的應(yīng)另置電極，打開電休克治療機電源開關(guān)，讓機器預(yù)熱。第二十九頁，共63頁。治療前準(zhǔn)備（七）調(diào)節(jié)電休克治療機的參數(shù)，根據(jù)病人情況設(shè)置治療所需的百分比能量，測定病人電阻。當(dāng)顯示“ready”就表示可以通電治療。。第三十頁，共63頁。治療程序（一）一名麻醉醫(yī)生給病人推注藥物，誘導(dǎo)病人入睡，全身肌肉松弛，另一名麻醉醫(yī)生托住病人的下頜關(guān)節(jié)，放置牙墊，用面罩給病人供氧，此時即可通電治療。病人出現(xiàn)反射性額肌和面肌畏縮性收縮，手指和足趾有輕微抽動，持續(xù)約30～40秒。第三十一頁，共63頁。第三十二頁，共63頁。第三十三頁，共63頁。第三十四頁，共63頁。治療程序（二）發(fā)作停止后，取出病人口中的牙墊，用人工呼吸器持續(xù)給氧，直到病人自主呼吸恢復(fù)，一般1～2分鐘，長者可達(dá)4～6分鐘，并刺激病人觀察意識恢復(fù)情況，一般2～8分鐘。第三十五頁，共63頁。

術(shù)中意外情況的處理推注藥物時若發(fā)現(xiàn)有外漏應(yīng)立即拔出針頭，更換注射部位，以免引起局部組織壞死。病人口腔分泌物多時，應(yīng)及時用吸痰器吸出，以免引起窒息。術(shù)中若病人血壓陡然升高至180／100mmHg以上時，按醫(yī)囑及時進行處理。第三十六頁，共63頁。術(shù)后觀察（一）病人仰臥或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，繼續(xù)用鼻導(dǎo)管給氧，休息30分鐘以上，專人守護。注意觀察呼吸、意識、脈搏、血壓。若病人出現(xiàn)煩躁，譫妄狀態(tài)，應(yīng)及時給予保護，防墜床。極度煩躁者可用鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜，直到病人完全清醒后才可離開治療室。第三十七頁，共63頁。術(shù)后觀察（二）術(shù)后進食指導(dǎo)，清醒后2小時左右可進流食，4小時后可正常進食。術(shù)后頭昏頭痛者應(yīng)少外出活動，囑病人下床或入廁時動作宜慢。第三十八頁，共63頁。ECT治療后記憶與認(rèn)知功能的變化(1)意識障礙：急性譫妄狀態(tài)，激越、不寧、神志模糊、定向力障礙、對命令無反應(yīng)。第三十九頁，共63頁。ECT治療后記憶與認(rèn)知功能的變化(2)21名患者在10min、30min、60min、120min的時點的研究，對人物定向力、姓名與婚姻狀況的回答影響不大。10min評估時，90％的患者能回答自己的姓名，10％的能回答年齡。要達(dá)到100％的準(zhǔn)確，如詞匯測試、視定向知覺，失用現(xiàn)象要在2h后才能完全恢復(fù)。第四十頁，共63頁。ECT治療后記憶與認(rèn)知功能的變化(3)記憶量表評估得出ECT治療可以改善記憶的結(jié)論，可能由于ECT治療改善了患者的精神癥狀后，患者的學(xué)習(xí)記憶功能得以部分恢復(fù)。可以表現(xiàn)為兩種類型的記憶障礙：逆行性遺忘、順行性遺忘。第四十一頁，共63頁。ECT治療后記憶與認(rèn)知功能的變化(4)如果有明顯的較強電流經(jīng)過顳葉和間腦，則對記憶損害比較明顯。減少刺激電量，或改變電極放置部位避免記憶的解剖結(jié)構(gòu)，有助于減輕對記憶的影響程度。有研究表明，遺忘可能在7個月左右恢復(fù)。第四十二頁，共63頁?，F(xiàn)代ECT與傳統(tǒng)ECT的比較傳統(tǒng)ECT治療

現(xiàn)代ECT治療肌肉強直、收縮

明顯

無骨骼不良反應(yīng)關(guān)節(jié)脫位、骨折等較常見，尤以下頜關(guān)節(jié)為多無骨折等不良反應(yīng)安全性

低

高并發(fā)癥發(fā)生率

高

低麻醉

不需

需要老人

禁忌

不絕對禁忌適應(yīng)癥

較窄

廣泛第四十三頁，共63頁。ECT治療的藥物禁忌合用利血平可出現(xiàn)致命性的心血管功能衰竭、呼吸抑制。合用氯丙嗪、氯氮平等低效價藥物對心血管系統(tǒng)影響較大。合用碳酸鋰可以延長司可林對神經(jīng)肌肉的阻斷時間，并且增加出現(xiàn)譫妄的可能性。抗癲癇藥的應(yīng)用影響皮層放電。第四十四頁，共63頁。ECT治療后并發(fā)癥的處置－1

延時呼吸暫停沒有特殊的治療方法，予以面罩持續(xù)正壓給氧，靠患者自身有限的擬膽堿酯酶對司可林的代謝。下次治療時，司可林減量。第四十五頁，共63頁。ECT治療后并發(fā)癥的處置－2急性譫妄無需特殊治療，大多數(shù)患者約10－45min可自行恢復(fù)增加司可林劑量約45％可以預(yù)防急性譫妄的發(fā)生第四十六頁，共63頁。ECT治療后并發(fā)癥的處置－3吸入性肺炎可能性很小，重在預(yù)防，禁食禁飲。若有胃輕癱表現(xiàn)，則需要在麻醉誘導(dǎo)之前，抽完胃內(nèi)容物。第四十七頁，共63頁。ECT治療后并發(fā)癥的處置－4

惡心和嘔吐可予以肌肉注射苯海拉明50mg予以預(yù)防。第四十八頁，共63頁。ECT治療后并發(fā)癥的處置－5

頭痛有1/3的患者會出現(xiàn)頭痛，服用阿司匹林或布洛芬。第四十九頁，共63頁。ECT治療后并發(fā)癥的處置－6

記憶障礙無特殊治療，半年左右可自然恢復(fù)。第五十頁，共63頁。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）第五十一頁，共63頁。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TranscranialMagneticStimulation，TMS）是一種無痛、無創(chuàng)的綠色治療方法，磁信號可以無衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經(jīng)，實際應(yīng)用中并不局限于頭腦的刺激，外周神經(jīng)肌肉同樣可以刺激，稱為“磁刺激”。具有連續(xù)可調(diào)重復(fù)刺激的經(jīng)顱磁刺激（rTMS）出現(xiàn)，并在臨床精神病、神經(jīng)疾病及康復(fù)領(lǐng)域獲得越來越多的認(rèn)可。它主要通過不同的頻率來達(dá)到治療目的，高頻（>1Hz）主要是興奮的作用，低頻（≤1Hz）則是抑制的作用。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）第五十二頁，共63頁。1985年，Barker成功研制出第一臺經(jīng)顱磁刺激儀，并率領(lǐng)研究小組成立英國磁刺激公司。1988年，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院成功研制出中國第一臺經(jīng)顱磁刺激儀。1992年，美國公司推出了第一臺rTMS。2005年，華中依杰與華中科技大學(xué)合作研制出中國第一臺rTMS。

2006年，北京安定醫(yī)院、北京大學(xué)第六醫(yī)院相繼啟動了經(jīng)顱磁刺激治療精神病業(yè)務(wù)。2010年，北京市科委牽頭正式成立世界首個“經(jīng)顱磁刺激臨床治療精神障礙規(guī)范”研究課題。發(fā)展史第五十三頁，共63頁。根據(jù)TMS刺激脈沖不同，可以將TMS分為三種刺激模式：單脈沖TMS(sTMS)、雙脈沖TMS(pTMS)以及重復(fù)性TMS(rTMS)。sTMS由手動控制無節(jié)律脈沖輸出，也可以激發(fā)多個刺激，但是刺激間隔較長(例如10秒)，多用于常規(guī)電生理檢查。pTMS以極短的間隔在同一個刺激部位連續(xù)給予兩個不同強度的刺激，或者在兩個不同的部位應(yīng)用兩個刺激儀(又稱作double－coilTMS,dTMS)，多用于研究神經(jīng)的易化和抑制作用。rTMS分為高頻和低頻兩種，則需要設(shè)備在同一個刺激部位給出慢節(jié)律低頻或快節(jié)律高頻rTMS。技術(shù)分類第五十四頁，共63頁。TMS可以治療精神分裂癥（陰性癥狀）、抑郁癥、強迫癥、躁狂癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等精神疾病。對抑郁癥的治療在美國已經(jīng)通過FDA的認(rèn)證，治愈率為20%。在國內(nèi)多家醫(yī)院都開展了相關(guān)治療，并且在臨床上取得了可喜的成績。

臨床應(yīng)用

第五十五頁，共63頁。最主要的危害就是有誘發(fā)癲癇的危險性，快rTMS的風(fēng)險比慢rTMS高。但在做TMS之前要排除有癲癇病史或家族史的患者。肌肉緊張性頭痛和足夠強度的噪聲（由設(shè)備產(chǎn)生）所致的短期聽力閾值改變。適當(dāng)?shù)木植縭TMS也有潛在干擾認(rèn)知功能的可能性。這些變化均較短暫，在刺激停止后不會持續(xù)存在。不良反應(yīng)第五十六頁，共63頁。

迷走神經(jīng)刺激第五十七頁，共63頁。1985年，Zabarra認(rèn)為迷走神經(jīng)刺激（

vagusnervestimulation,VNS）可能改變大腦內(nèi)的電位，因而阻斷甚至預(yù)防癲癇的發(fā)作。為何刺激迷走神經(jīng)可以產(chǎn)生控制癲癇發(fā)作的效果，目前則尚未有真正的定論。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，刺激迷走神經(jīng)確實是可以有效控制癲癇的發(fā)作。1997年美國FDA正式批準(zhǔn)用于迷走神經(jīng)刺激技術(shù)的裝置神經(jīng)控制輔助系統(tǒng)上市。經(jīng)由Cyberonics公