骨質疏松癥診斷和治療第一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四骨代謝疾病

骨是一種特殊的結締組織，是堅硬而有生命、始終進行著代謝活動的組織。

所有能導致全身骨質代謝及鈣磷代謝紊亂的因素，均可造成全身性彌漫性的骨骼損害—即代謝性骨病。第二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四骨的構造密質骨（皮質骨）松質骨（小梁骨）第三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四骨質疏松嚴重骨質疏松

正常CourtesyDr.A.Boyde第四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四

骨概述

骨質疏松癥基本概念骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)骨質疏松癥的診斷與鑒別診斷骨質疏松癥的防治主要內容第五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四1994年WHO定義：骨質疏松癥是一種全身性代謝性骨病，以骨量減少、骨的微結構破壞為特征，導致骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折。

第六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四

正常骨 骨質疏松骨以骨強度受損

導致骨折危險性升高為特征的骨骼疾病。骨強度主要反映了骨密度和骨質量兩個方面的綜合特征。骨質疏松癥目前的定義NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95第七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四骨密度(70%)骨質量(30%)+幾何學和微結構骨轉換率礦化程度損傷累積基質/膠原質量aBMD=g/cm2vBMD=g/cm3骨強度骨質疏松損害骨強度增加骨折的危險性SlideModified:

on:9/4/20038:44:06AMSL3Rev:47on:9/25/20036:38:58PMSL1Rev:128Review:WPDF#forglobalkit:LX200308c(LiXie090403)ReviewerMemo:Source:seereferenceinnotesMemo:madetitleactivetense15Aug03-MR

modifiednotes15Aug03-MRAdaptedfromNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA2001＝第八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四結構的影響質量和 數(shù)量減少 數(shù)量減少結構均正常 結構喪失第九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四正常CourtesyofM.A.Dambacher,

UniversityClinicBalgrist,Zurich,Switzerland.Normal異常骨強度取決于骨微細結構的完整性第十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四

骨概述

骨質疏松癥基本概念

骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)骨質疏松癥的診斷與鑒別診斷骨質疏松癥的防治主要內容第十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四骨質疏松癥發(fā)病率中國60歲以上老年人口1.3億骨質疏松患病率12.4%（男8.5%，女15.7%）全球約有骨質疏松患者2億。占常見病第6位第十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四骨質疏松癥的特點1.“無聲無息”：患者往往等到骨折才知道2.女性比男性多：絕經后女性激素分泌銳減，加速骨質的流失3.隨著年齡增加，骨質疏松癥的患病率相繼上升第十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四中國人口老齡化2000年12.6743億2005年底13.0756億60歲以上1.44億11%65歲以上1.00055億7.7%預計：2014年：老齡人口突破2億2026年：過3億2041年：過4億80歲以人口超過1800萬

第十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四神經肌肉功能

環(huán)境不良

時間骨量骨的幾何結構骨質量跌倒跌倒類型防衛(wèi)反射能量消耗外力沖擊骨折危險骨強度骨折危險性的因素第十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四

臨床表現(xiàn)

骨質疏松癥是一個靜悄悄發(fā)生的疾病，較輕時常無癥狀。

直到發(fā)生了疼痛性脊椎骨折、或出現(xiàn)髖部及腕部的骨折才被明確。第十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)寂靜的殺手骨痛體形的改變骨折第十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四

骨質疏松癥臨床表現(xiàn)身高縮短駝背第十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四75歲以上駝背髖骨骨折危險性高55歲以上絕經后期脊柱骨折的危險性高于其它類型的骨折健康的脊柱脊柱后凸（駝背）50歲更年期出現(xiàn)血管舒縮癥狀絕經后骨質疏松癥演變進程ReproducedwithpermissionfromMarketForce第十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四骨折第二十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四第二十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四第二十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四Every30secondssomeoneintheEuropeanUnionsuffersahipfractureasaresultofosteoporosisItisnevertoolate!Acalltoaction!第二十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四髖部骨折與發(fā)病率的關系Cooper,1997髖部骨折發(fā)生一年后：30%40%80%不能獨立行走永久殘疾20%死亡不能完成至少一項日?；顒踊颊?%)第二十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四

骨概述

骨質疏松癥基本概念骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)

骨質疏松癥的診斷與鑒別診斷骨質疏松癥的防治主要內容第二十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四骨質疏松癥的分類原發(fā)性骨質疏松癥

I型(絕經后)雌激素不足為主要病因II型(老年性)增齡為主要病因

繼發(fā)性骨質疏松癥

由各種疾病、藥物或其它因素引起特發(fā)性骨質疏松癥第二十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四老年骨質疏松的發(fā)病機制骨吸收

1.25(OH)2D3鈣吸收PTH活性骨形成

骨量和骨密度肌力平衡功能保護機制

跌倒危險骨折發(fā)生第二十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四骨質疏松癥防治指南(2006)診斷有過脆性骨折史BMD值符合骨質疏松癥診斷標準第二十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四正常骨量減少骨質疏松WHO骨質疏松診斷指南峰值骨量-2.5-2.0-1

0T-score嚴重骨質疏松=≤－2.5+骨折WordHealthOrganization.GuidelinesforPreclinicalEvaluationandClinicalTrialsinOsteoporosis,1998第二十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四骨峰值1.發(fā)生在骨成長的大小和骨礦鹽累積已穩(wěn)定時（堅固期）2.不同骨骼部位在不同的時期達到成熟3.脊椎21－27歲4.髖部19－24歲

骨峰值的決定因素1.遺傳因素（70％）：性別和種族、家族史2.生活方式因素（30％）：鈣、維生素D、運動、煙酒第三十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四第三十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四骨質疏松癥的鑒別診斷

診斷原發(fā)性及特發(fā)性骨質疏松癥

之前必須除外

繼發(fā)性骨質疏松癥根據(jù)詢問病史體格檢查實驗室檢查影像學檢查第三十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四

繼發(fā)性骨質疏松癥內分泌?。杭卓?、甲旁亢、糖尿病、庫欣綜合征、垂體或性腺機能減退

腫瘤：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、轉移瘤

藥物：類固醇類藥物、甲狀腺片、肝素、抗驚厥藥

慢性疾?。郝阅I病、肝功能不全、胃腸吸收綜合征、風濕免疫疾病

先天性：成骨不全、高胱氨酸尿

廢用性：長期臥床、肢體癱瘓；

第三十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四

骨概述

骨質疏松癥基本概念骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)骨質疏松癥的診斷與鑒別診斷

骨質疏松癥的防治主要內容第三十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四預防和治療迄今為止的各種防治措施可使變細的骨小梁增粗、穿孔得以修補，但不能使已斷裂的骨小梁再連接，即不能使已破壞的骨組織微結構完全修復！

對本病的預防比治療更為現(xiàn)實和重要第三十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四非藥物干預----健康生活方式為獲得理想的骨峰值和降低骨丟失速率各個階段都應重視的預防措施為1.合理飲食:富含鈣膳食、低鹽、適量蛋白質足量維生素C和維生素K等2.適當運動3.適當光照，促進皮膚合成維生素D4.消除危險因素，治療引起繼發(fā)性骨質疏松癥的病因非藥物干預----防止跌倒第三十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四第三十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四第三十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四第三十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四第四十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四第四十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四第四十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四鈣劑

1、骨質疏松癥預防的重要措施2、骨質疏松癥治療的基本輔助用藥非藥物干預基礎防治措施——鈣+維生素D第四十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四

鈣

成人體內約有鈣700－1500克99%的鈣存在于骨和牙齒中吸收部位：十二指腸及小腸上段鈣含量能顯著影響小腸對鈣的吸收

吸收率隨鈣量增加而顯著下降一般吸收率20－30%第四十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四國人鈣攝入量的部分調查結果趙熙和1993~1994北京50~90320397

胡迎芬1992~1994北京40~59368250

葛可佑1992~199430個省市全部40599749

作者調查時間地區(qū)年齡鈣量mg/日人數(shù)第四十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四2002年

《中國居民膳食營養(yǎng)與健康狀況》調查翟鳳英,等.營養(yǎng)學報.2005;27(3):181-4.388.8438.6369.602004006008001000總體城市農村平均膳食鈣攝入量（mg/d）成人鈣適宜

攝入量第四十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四

近期鈣攝入量調查

趙熙和：60歲以上老年人 平均505mg2005年男544mg 女479mg

我國營養(yǎng)學會推薦量為800mg/日規(guī)定鈣攝入限度與NIH相同，但在臨床實踐中仍需注意結石病的危險性

第四十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四臨床目標

緩解疼痛增加骨密度

降低骨折發(fā)生率骨質疏松治療目標根本目標根據(jù)骨轉換狀態(tài)，調節(jié)骨代謝，使骨形成骨吸收第四十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四防治藥物骨吸收抑制劑骨形成促進劑維生素D和衍生物甲狀旁腺素雙膦酸鹽維生素D和衍生物降鈣素鍶鹽雌激素其他選擇性雌激素受體調節(jié)劑第四十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四VD被列為骨質疏松防治的基本藥物和重要營養(yǎng)素活性維生素D第五十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四1，25（OH）2D3的產生外源性蔬菜、菌類——VitD2（麥角骨化醇）魚肝、蛋黃、乳類——少量VitD3

（膽骨化醇）第五十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四第五十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四英國對５２９２名前１０年內發(fā)生過骨折的老人進行研究后發(fā)現(xiàn)，補充維生素Ｄ和鈣對防止骨折意義不大。結果發(fā)表在《柳葉刀》上，研究由英國２１家醫(yī)院協(xié)作完成

第五十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四

2005年3月Richy等報道了維生素D和活性維生素D在預防骨量丟失和骨質疏松相關性骨折中作用的比較性薈萃分析：

活性維生素D在預防骨量丟失與椎體和（或）非椎體骨折更具優(yōu)越性。第五十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四老年人活性維生素D↓

血1,25(OH)2D3值下降50%或更多

因光照少，皮膚合成維生素D的能力下降，維生素D的進量和吸收都減少。腎功能減退，腎臟1α羥化酶活性降低。第五十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四活性維生素D代謝物和骨的質量骨質量↑PTH和細胞因子致骨吸收↓抗骨折能力↑皮質骨形成↑皮質多孔性↓活性維生素D對神經肌肉的作用?

肌肉強度↑?神經肌肉協(xié)調↑?跌倒傾向↓第五十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四血25(OH)D濃度和下肢骨骼肌功能共4100人，71.4±7.9歲與血25（OH）D水平40～94nmol/L（16-37.6ng/ml）相比，低于<40nmol/L（16ng/ml）者的下肢骨骼肌功能下降-Bischoff.EtalAmjClinNutr2004;80:752-8第五十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四低維生素D

與肌肉強度和肌肉量的丟失>65歲荷蘭人，隨訪3年測試握力1008名測肢體骨骼肌量331名（pDXA)結果：肌量減少（Sarcopenia)為同性別的15％百分位以下握力丟失>40％肢體骨骼肌量丟失>3%（appendicularskeletalmusclemassASMM)-Visser,etal.JCEM2003,88:5766第五十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四

骨化三醇有上調雙羥維生素D受體的作用，增加肌肉和腦神經內雙羥維生素D受體的活性，增強肌力和改善平衡功能GallagherJCJSB&MB.2004,89:447第五十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四注意事項

維生素D連續(xù)長期使用后,即使是治療劑量,也會出現(xiàn)明顯的血鈣升高,一般每2～4周查血鈣一次,必要時每周測一次,亦可查尿鈣,若24h>200mg應減量,若>300mg應暫停藥。第六十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四雙膦酸鹽羥乙膦酸鈉Etidronate

依膦、邦得林帕米膦酸Pamidronate阿倫膦酸鈉Alendronate進口福善美(Fosamax)國產固邦埃本膦酸鈉Ibandronate唑來膦酸鈉Zoledronate擇泰

第六十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四阿侖膦酸鈉Liberman等報告多中心、雙盲、安慰劑對照研究：阿倫膦酸鈉10mg，晨空腹服，持續(xù)三年，可使絕經后骨質疏松病人椎體骨密度增加8.8%，股骨頸、大轉子和全身骨密度分別增加5.9%、7.8%和2.5%。骨折發(fā)生率降低48%。第六十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四常見副反應包括上消化道功能紊亂。不良事件有食管炎、食管潰瘍、食道糜爛、肌肉痙攣、視力改變二膦酸鹽服藥需空腹（禁食8-12小時），大量飲水且保持直立體位至少30分鐘第六十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四抑制破骨細胞活性降鈣素長期作用抑制增殖、減少破骨細胞數(shù)量，抑制骨吸收，降低骨轉換。降鈣素短時作用降鈣素第六十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四CT

骨痛（尤其骨折急性期）骨質疏松者增加骨密度,降低骨折危險性高鈣血癥腫瘤骨轉移降鈣素臨床應用適應癥第六十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四降鈣素作用機理：1.抑制骨吸收作用：密蓋息直接作用于破骨細胞，(其內有CT受體)，主要通過蛋白激酶A（PKA）系統(tǒng)的信息傳遞，增加CAMP的數(shù)量，抑制破骨細胞復制和破骨細胞活性，同時抑制甲狀旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3,破骨細胞活化因子對骨吸收的促進作用。2.發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果及相關作用：密蓋息具有中樞性鎮(zhèn)痛作用，增強肌肉收縮功能3.減低血清鈣作用：密蓋息降血鈣作用與血鈣值相關，血鈣值越高，下降能力越強。第六十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四副作用：1.過敏癥：有時出現(xiàn)浮腫、搔癢感、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身乏力、哮喘炎，出現(xiàn)皮疹、尋麻疹時應停藥。偶可引起休克。2.消化系統(tǒng)：有時出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃灼熱，有時出現(xiàn)GOT、GPT上升3.循環(huán)系統(tǒng)：有時出現(xiàn)顏面潮紅、胸部壓迫感、心悸。4.神經系統(tǒng)：有時出現(xiàn)頭痛。眩暈，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)手足搐搦、耳鳴。5.其它：有時出現(xiàn)低鈉血癥，注射部位有時疼痛。注意事項：1.密蓋息是多肽制劑，有引起休克癥狀的可能性，故對有過敏史及藥物過敏癥過敏體質者慎用。2.動物試驗：長期用密蓋息有增加垂體腫瘤發(fā)生率的報告。第六十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四

雌激素：抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以預防骨量的丟失和骨折的發(fā)生率。絕經后最初3年，骨量丟失速度最快，平均每年丟失率為2％～3％甚至更多，持續(xù)5～10年。因此一旦明確需要用雌激素替代治療者，應爭取早用，即絕經后立即使用，至少持續(xù)5－10年以上，甚至更長。適應癥：1.絕經后OP2.圍絕經期骨量減少3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能發(fā)育不全，反復發(fā)生閉經，人工絕經4.老年婦女第六十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期四NIH建議NationalInstitutesofHealth（美國國立衛(wèi)生研究院）.NationalHeart,Lung,andBloodInstitute.NewFactsAbout:Estrogen/Progestin

HormoneTherapy.July9,2002.Availableat:/whi/hrtupd/ep_facts.htm對于骨質疏松癥的預防，婦女應向醫(yī)生咨詢，權衡激素替代療法(HRT)的益處，及其對心臟事件、中風、血液粘度、乳腺癌和結腸癌的風險；對于預防骨質疏松