黃煌教授醫(yī)案黃煌教授醫(yī)案腔潰瘍反復(fù)發(fā)作案2011年2月14日初診。王某，男，38歲。面色偏黃，體型中等，唇暗紅。腔潰瘍反復(fù)發(fā)作多年，大多一月發(fā)2--3次，最多一次發(fā)了3--4個，如紅豆大小，熱的時候視線模糊，眼癢干澀，會陰部潮濕搔癢，疲勞和睡眠不好時易發(fā)。白塞氏病未確診。黃師處方：甘草12g黃連5g黃苓10g姜半夏10g干姜5g黨參10g紅棗15g7帖。2月28日復(fù)診腔潰瘍基本控制，原方14帖。黃師經(jīng)驗，甘草瀉心湯是消化道粘膜的修復(fù)劑，腔潰瘍的專方，尤其是反復(fù)發(fā)作性腔潰瘍最有效，即從腔到肛門的消化道粘膜的糜爛、潰瘍等，均可使用本方。丘疹失眠案Z/m男51歲。20110108初診。體型偏瘦，膚色暗，唇暗紅。表情不豐富。頭上、臉上、臀部長有化膿性丘疹，膿少血多，性功能下降明顯，夜尿頻多，寐差，睡眠不實。舌紅苔膩。腹肌偏緊無壓痛。黃師處方：柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡15黃苓6姜半夏12黨參10茯苓12桂枝10肉桂6制大黃6龍骨牡蠣各12黃連3懷牛膝15干姜6紅棗20，水煎每日一劑。15劑，水煎每日一劑。20110124復(fù)診。藥后頭部化膿性丘疹已控制，尿頻的次數(shù)減少，睡眠好轉(zhuǎn)。面色好轉(zhuǎn)。舌苔變薄。原方一劑吃兩天。干煩躁案滕某，男，1980，175cm65kg。20110110省中。體形中等，膚色白唇紅，大眼。近來感干舌燥，心慌、急躁，入睡困難，常身熱汗出，經(jīng)常有座瘡，舌紅，脈滑。腹診無異常。黃師處方：梔子12黃苓10連翹20枳殼20姜半夏12厚樸12茯苓12蘇梗1220110124省中。述服一劑后就見效了，但續(xù)服后偶感胃部不適。原方吃兩天停兩天，吃三天停三天。腸易激綜合癥案鮑某，男，38歲。165cm/50kg。20110110。體瘦，膚黃無光澤，蹙眉，眼睛有神。就診原因：胃腸不適10年。胃病多年，多次胃鏡檢查未見異常，曾服用中藥有效但效果不滿意?，F(xiàn)食后腹脹，稍痛，不敢多食，解粘液便，味臭，左下腹氣多，自覺有阻滯感。平時生活作息無規(guī)律，睡眠質(zhì)量差，常疲勞，手冷，有時腰痛。近一年性生活質(zhì)量差。舌淡紅。咽喉暗紅。上腹觸之硬，有壓痛。皮膚干。印象：腸易激綜合癥黃師處方：柴胡10白芍10枳殼10生甘草5姜半夏10厚樸10茯苓10蘇梗10梔子10，7劑，吃吃停停。20110122。藥后大便臭，腹脹好轉(zhuǎn)。原方加干姜10紅棗20，吃三天停三天。20110212。腹脹，噯氣，大便有粘液，睡眠不佳等等諸癥又見。劍突下按之痛。原方續(xù)服，吃吃停停。20110328。體瘦面黃眉蹙。腹脹好多了，上腹部的氣沒有了，感覺氣往下行了，漏氣感沒了。大便腐臭味。受涼后胃仍有不舒服。容易疲勞，開車1小時很乏。自覺“腎氣”（性功能）不足。舌淡紅苔薄脈弦。黃師處方：柴胡10白芍10枳殼10生甘草5姜半夏10厚樸10茯苓10蘇梗10黃苓10，15劑，吃吃停停。本案中患者長期受胃病困擾，但檢查卻無明顯異常，從其反復(fù)發(fā)作的腹脹（痛），大便性狀改變，左少腹的脹滯感等，不難想到腸易激綜合癥。該類患者多伴有有情緒心理的異常，其手冷，容易疲勞（開車一小時很乏等），睡眠質(zhì)量差，性功能的異常也印證了這一點。四逆散是治療腸易激綜合癥的常用處方，原文“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”也可以看成是對腸易激綜合癥的描述。而半夏厚樸湯的使用，則可以達到下氣降逆調(diào)和腸胃的作用，治療食后腹脹，心、下硬，少腹氣滯等有效，《本經(jīng)》謂半夏“主傷寒寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗”。此案的傳統(tǒng)的中醫(yī)病機應(yīng)該是木強土弱，而以肝木強為根本，黃師處以四逆散合半夏厚樸湯，一方面柔肝疏肝，一方面降胃順腸，故而有效。頑固上腭痛案20110425下午省中名醫(yī)堂：約2點半的樣子，從診室外進來了兩位老人，一男一女，年齡相當，看來是一對夫妻。老年女性坐到了就診椅上，而男的則自動坐在了旁邊。這是個初診病人，姓何，1945年生人，膚色白凈，略瘦，面部表情焦躁。頭發(fā)蓬松略顯倦容。自述上腭痛、咽痛干3年，現(xiàn)不敢吃辛辣，否則必加重。曾在某中醫(yī)大師處診治3月余，療效若有若無，癥狀無明顯改善。其既往病歷記錄詳細，都是以清熱養(yǎng)陰為法。目前除腔癥狀外，自感手腳發(fā)燙，易出汗，小便熱燙。腹中矢氣很少。一般上午癥狀輕，下午重，胸部有時憋悶感。老師問其睡眠，答睡眠差，需服藥氯硝西泮等。陪人云其于03年曾受刺激后出現(xiàn)抑郁癥。聽音，當為蘇北人士，一問果然，和我還是老鄉(xiāng)呢。兩脅下按之緊。黃師處方：柴胡15黃苓5姜半夏12黨參12桂枝10肉桂5茯苓12龍骨牡蠣12制大黃5干姜5紅棗20梔子12厚樸12。隔日一劑。20110529。師來我處講學(xué)，該患者前來復(fù)診，感激之情溢于言表，多年頑疾竟被極便宜的藥治好。云服前2劑時并無變化，至3劑則腔癥狀大減，現(xiàn)已完全消失矣。唯服藥時，唇部起泡甚多，問是否內(nèi)熱被發(fā)出來了等等。師囑繼服鞏固，量可再減輕?；颊邇?nèi)有郁熱，不得發(fā)泄于外，僅予清火蠻干，甚加養(yǎng)陰等，只能使病程更加纏綿。結(jié)合體質(zhì)，黃師選用柴胡加龍牡湯合子厚樸湯方，竟收奇效，可見方證相應(yīng)的作用。習慣性便秘案林某，男，30歲。上海人。20110219初診。體形中等偏瘦，膚色偏白，唇厚而紅。就診原因：習慣性便秘多年。大便難解，偏干，有解之不盡感，近來甚則大便帶血。平時容易出汗，晨起中唾液較多。易心煩，腹脹。既往有過急性前列腺炎。黃師處方：梔子20厚樸20枳殼20連翹30，7劑。水煎每日一劑，分三次服用，癥狀減輕后隔日一劑。20110613省中復(fù)診。藥后大便通暢，目前停藥20天，未見便秘。服上藥期間饑餓感特別強。小腹部還時有脹滯不適，按之疼，洗澡時小便頻頻，多達4、5次。苔中厚。原方加六一散20g續(xù)服。習慣性便秘多因飲食結(jié)構(gòu)不良，排便習慣不良，情緒不良或長期服用瀉藥，洗腸等導(dǎo)致，如果按照一般的通便瀉下治療，最多可取效一時，旋即復(fù)秘如前。本案中，患者之心煩，多汗，大便解之不盡感是其切入點，據(jù)此判為情緒相關(guān)性便秘，而唇紅也印證了患者的煩熱狀態(tài)，故予以梔子厚樸加連翹湯除煩順氣以治之。張某，女，27歲。20110411國醫(yī)堂。頑固性便秘，此癥從高中開始。近幾年生活不規(guī)律，情緒低落。夜尿頻多，手腳夏熱冬冷?；丶液笾T癥好轉(zhuǎn)（放松）。舌紅，心下有壓痛感，左下腹可觸及條索狀硬物。柴胡12黃苓6黨參12姜半夏12茯苓12桂枝12龍骨牡蠣各12制大黃6干姜6紅棗15生麻黃6梔子12枳殼12厚樸12連翹30，15劑。20110426。說話時眼睛頻頻眨動。自述腹脹大便不痛為最主要的痛苦。服藥后仍便秘無便意。近來稍飽脹則打嗝，泛酸，自服用西沙比利、莫沙比利。近來牙齦出血。經(jīng)前腰酸痛。舌質(zhì)黯紅，舌尖紅。咽喉紅。心下壓痛。處方1。梔子20厚樸20枳殼20連翹60，7劑夜服。處方2。柴胡15黃苓5姜半夏15黨參10桂枝12茯苓15制大黃10龍骨15牡蠣15干姜10紅棗20，7劑朝服。20110531。服藥后睡眠改善明顯，便秘明顯減輕。凌晨易見胃部疼痛，時間持續(xù)一小時左右，自訴胃部疼痛時可以觸及硬塊，查體腹軟未及明顯異常，舌尖紅，苔薄膩。處方1同前。處方2原方加山藥20黃煌醫(yī)案賞析4（桂枝體質(zhì)水瀉案）黃煌醫(yī)案賞析4（桂枝體質(zhì)水瀉案）江陰市人民醫(yī)院薛蓓云蘇南經(jīng)方工作室李小榮一、原案診療過程常某某、女、55歲。機關(guān)工作人員。2011年3月8日至國醫(yī)堂初診。形貌描述：體型瘦長，皮膚白皙，紋理細膩，唇暗紅。主訴：不規(guī)則腹瀉伴消瘦、乏力兩年。現(xiàn)病史：患者兩年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，呈水樣瀉，一日3-7次，多達20余次。與靜滴或服抗生素、多種止瀉藥達兩月之久乏效而放棄治療，停藥后反略好轉(zhuǎn)，仍時作水瀉，瀉無規(guī)則。體重由72公斤下降至60公斤，乏力。伴有臍腹疼痛，胃納一般，小便正常，渴飲不明顯。怕冷，睡眠較差，易早醒，服安眠藥已半年（具體不詳），側(cè)臥位時有側(cè)臥側(cè)鼻塞。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃。腹診陰性，雙下肢無水腫。既往史：5年前因膽石癥行“膽囊切除術(shù)”，有膽汁返流性胃炎、腰椎間盤突出史。20歲時頭發(fā)白，染黑發(fā)至今。已停經(jīng)10年。結(jié)腸鏡檢查：無異常發(fā)現(xiàn)。血液大生化檢查：甘油三酯、膽固醇偏高，低密度脂蛋白偏低，其余指標在正常范圍。處方：茯苓30克桂枝15克白術(shù)20克生甘草5克干姜10克紅棗30克，每日一劑，7劑。3月15日復(fù)診：腹瀉止，大便成形。臍腹痛減輕，胃納好轉(zhuǎn)，睡眠改善，偶心慌，乏力大減，體重稍上升。仍有低位側(cè)鼻塞，舌苔無改變。處方：茯苓30克桂枝15克白術(shù)20克生甘草5克干姜10克紅棗30克五味子5克，10劑，水煎隔日服一劑。二、本案診療賞析：1、這是一則典型的水桂枝體質(zhì)病案。黃師從望診（體型外貌非常關(guān)鍵）、腹瀉的性狀為水樣及運用抗生素無效將患者定位為水桂枝體質(zhì)，切入苓桂劑選用苓桂術(shù)甘湯為主方，合入苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯，果不出料，不止瀉而成功治瀉。二診因考慮心慌及鼻塞問題加入五味子成苓桂味甘湯結(jié)構(gòu)。隔日一劑以調(diào)體鞏固。2、從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來分析，患者泄瀉的原因要從膽切術(shù)后、更年期、紊亂的脂質(zhì)代謝來考慮，結(jié)合無明顯異常的結(jié)腸鏡檢查，可考慮為消化道功能紊亂。3、該患展現(xiàn)了一個處于絕經(jīng)后期的桂枝體質(zhì)女性可能出現(xiàn)的疾病-人體狀態(tài)：胃腸功能紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、水液代謝紊亂以及睡眠障礙和過敏性鼻炎等。黃師的對策始終是一條線，即桂枝類方苓桂劑。4、如何與五苓散證相鑒別？主要從體型、腹部的脂肪、體重的變化，渴的輕重來鑒別。五苓散證一般表現(xiàn)為偏胖、雖瀉仍肥、腹部脂肪堆積而偏軟、能食易渴等；而本案患者體型偏瘦、水瀉漸瘦，腹部脂肪少腹肌偏硬、胃納減、渴輕等。苓桂劑有苓桂術(shù)甘、苓桂棗甘、苓桂姜甘、苓桂味甘湯等。針對水桂枝者前三方常有合用機會。黃煌教授醫(yī)案選析—重度座瘡、痛經(jīng)、大便干結(jié)案黃煌教授醫(yī)案選析—重度座瘡、痛經(jīng)、大便干結(jié)案薛蓓云、李小榮整理王YX、女、21歲、未婚。初診：2010年6月29日于國醫(yī)堂。形貌描述：體型壯胖，頭發(fā)濃密烏黑，膚色偏暗，面色黃暗偏黑油膩，顏面及后背密布座瘡。主訴：顏面及后背座瘡6年加重3月余?，F(xiàn)病史：近3個多月來顏面及后背座瘡快速增長，部分座瘡伴有膿頭，部分座瘡暗紅，按之疼痛，無明顯瘙癢感。胃納佳。月經(jīng)16至17天一行，行經(jīng)8至9天，經(jīng)色暗。經(jīng)行伴頭痛，痛經(jīng)明顯。平素易腿酸，大便干結(jié)，小便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄膩。腹部充實按壓稍有不適。全身汗毛重。既往體健。處方：葛根30克生麻黃5克桂枝15克赤芍15克生甘草3克丹皮15克桃仁15克茯苓15克制大黃5克川芎10克干姜3克紅棗15克。15劑每日一劑。并囑注意經(jīng)期保暖。2010年7月13日二診：后背座瘡消退近一半，膿頭明顯減少，顏面瘞瘡改變不大，大便變軟。腿酸減輕，訴吹空調(diào)后指甲發(fā)紫。處方：原方15劑，隔天一劑；囑勿受涼。2010年8月24日三診：后背座瘡消退更多，顏面座瘡變少，但左面頰有新發(fā)，月經(jīng)顏色轉(zhuǎn)鮮，周期仍短，經(jīng)期為一周。大便調(diào)，睡眠好。處方：桂枝15克茯苓15克丹皮15克赤芍15克桃仁15克懷牛膝20克制大黃10克葛根30克生麻黃5克川芎10克干姜5克紅棗15克15劑，每日一劑。2010年9月28日四診：后背部座瘡基本消退，無新發(fā)，顏面部無明顯改變。大便干結(jié)，易發(fā)怒，舌紅苔黃膩。訴吃高熱量的食物座瘡迅即增加。處方：生麻黃5克生石膏15克生甘草3克桔梗10克制大黃10克梔子10克黃苓10克連翹15克玄明粉5克（沖服）當歸10克川芎15克赤芍15克蒼術(shù)10克白芷10克荊芥10克防風10克薄荷10克滑石12克15劑，隔日一劑。2010年11月2日五診：服藥后面部痘疹變軟漸退，顏色稍淡。怕冷，面有油光。舌質(zhì)暗紅，苔薄膩。處方：生麻黃10克生甘草5克生石膏10克桔梗10克白芷10克梔子10克黃苓10克連翹15克制大黃10克荊芥10克防風10克當歸10克川芎20克赤芍15克薄荷5克干姜10紅棗20克15劑，隔日一劑。2011年1月22日六診：膿皰消失，結(jié)節(jié)減少，幾無痛經(jīng)，行經(jīng)一周。大便通暢。腹部軟無壓痛。處方：桂枝10克赤芍10克丹皮10克桃仁10克茯苓10克懷牛膝20克制大黃5克川芎10克生麻黃5克葛根30生甘草5克干姜10克大棗20克15劑，隔日一劑。2011年3月12日七診：瘞瘡減輕色變淡。后背無座瘡，但有小疹子。月經(jīng)21天一行，痛經(jīng)基本緩解，經(jīng)色紅，血塊不多。大便舒暢。處方：1月22日方15劑。隔日一劑。2011年5月24日八診：月經(jīng)前偶爾有小座瘡，顏面膚色變亮，遺有痘痕，臉上油少變干凈了，月經(jīng)較前好轉(zhuǎn)，痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，體力改善，體重共計減輕8斤，腰圍變細了。患者母親陪女兒同往，一個勁兒說，“中藥好！”還說:“這丫頭怎能堅持差不多一年，太厲害了！”處方：1月22日方15劑，每周服1—2劑。案語：1、斷續(xù)服藥105劑長達11個月的座瘡治療史，也許會令人感到太長，而這位90后女孩在其母親難以置信的驚訝聲中堅持下來了，除了黃師的診療魅力和人皆愛美的意念外，我們能感悟到什么呢？2、表面上看是在治療座瘡，但黃師實際上是在對其進行體質(zhì)調(diào)整，我想患者心里一定很清楚，“有其內(nèi)必形于諸外”！沒有“體重的減輕，身材的苗條，體力的提升，月經(jīng)經(jīng)期由16天調(diào)整為21天，痛經(jīng)幾無，經(jīng)色轉(zhuǎn)亮”等改觀，怎會有容顏的靚麗呢？3、患者為何種體質(zhì)？這是值得我們注意的。黃師把患者判定為麻黃基礎(chǔ)體質(zhì)，定位為兼夾瘀血狀態(tài)，故治療始終以葛根湯合牛膝桂枝茯苓黃丸為主，而在四診與五診時改用防風通圣散的原因是：患者攝入高熱量的食物而致體質(zhì)狀態(tài)略有改變，故選用防風通圣散清透一下，待舌苔明顯改變后又回到體質(zhì)調(diào)理方藥上。4、五積散、防風通圣散、葛根湯中均有麻黃，在治療疑難雜癥上運用機會較多，詳參《黃煌經(jīng)方使用手冊》。黃煌教授經(jīng)方治療重癥膽絞痛一例黃煌教授經(jīng)方治療重癥膽絞痛一例薛蓓云、李小榮整理嚴某，男，36歲。家住蘇北。2010年11月1日省中初診。體質(zhì)描述：形中體壯，大眼睛，炯炯有神，顏面晦暗。現(xiàn)病史：今年初常在半夜出現(xiàn)上腹部疼痛，急診多次未能確診。頻率為每月發(fā)作2次左右。今年4月在某肝膽醫(yī)院確診為膽囊頸部結(jié)石。因懼怕手術(shù)而服中藥治療（具體不詳），體重由原先180斤降為現(xiàn)在140斤?；炭种屑眮砟暇┣笤\，刻診：平素右季肋區(qū)及上腹部隱隱不適，可以忍受，食欲佳，自我控制。疼痛發(fā)作時，感右肋間疼痛欲斷，難以忍受。平素大便尚調(diào)，服外院中藥期間大便變稀。體征：心下飽滿按之疼痛。咽喉暗紅。舌質(zhì)暗紅，舌苔厚滑。B超：膽囊炎，膽結(jié)石(12.5x8.4mm)，脂肪肝，雙腎小囊腫。處方：柴胡20克黃苓10克姜半夏10克枳殼30克白芍30克制大黃10克梔子10克厚樸15克黃柏10克干姜10克紅棗20克14劑。二診(2010年12曰21日)：服藥21劑，期間疼痛無大發(fā)作，偶有腹脹，體重增加4-5斤，心、下壓之不適。守方14劑。三診（2011年2月22日）：患者自訴病情至年前一直較穩(wěn)定，春節(jié)期間因不慎感冒，之后每天白天右季肋區(qū)有不同程度的疼痛，且每晚飯后七點定時發(fā)作，疼