概述梗阻感染結(jié)石第一頁，共59頁。膽石病cholelithiasis第二頁，共59頁。概述特點膽囊結(jié)石多見膽固醇結(jié)石多見女性多見第三頁，共59頁。病因膽道感染β葡萄糖醛酸酶、磷脂酶增高→水解結(jié)合性膽紅素→非結(jié)合性膽紅素+鈣→膽紅素鈣→結(jié)石膽汁淤積梗阻或異物代謝因素1.高蛋白、高脂肪飲食→膽固醇增高、膽汁成份改變→膽固醇結(jié)石2.高碳水化合物、低脂飲食→糖蛋白和葡萄糖二酸－1、4內(nèi)脂濃度改變→膽色素結(jié)石膽囊功能異常致石基因及其它因素:雌激素等第四頁，共59頁。分類膽固醇結(jié)石好發(fā)部位：膽囊膽色素結(jié)石好發(fā)部位：膽管混合型結(jié)石好發(fā)部位：膽囊X線顯影代謝性結(jié)石感染性結(jié)石第五頁，共59頁。膽囊結(jié)石cholecystolithiasis第六頁，共59頁。概述膽固醇結(jié)石或以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石多見成人多見女性多見第七頁，共59頁。病理生理嵌頓→膽絞痛Mirizzi綜合征

胰腺炎腸梗阻膽囊癌嵌頓不感染→白膽汁

第八頁，共59頁。臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛時間：進油膩食物后或夜間特點：突發(fā)性右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，向右肩部或肩胛部或背部放射，多伴惡心、嘔吐體征Murqhy征陽性局部腹膜刺激征30%靜止性結(jié)石膽囊點最主要最重要第九頁，共59頁。檢查B超放射學檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術中及術后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動脈造影纖維膽道鏡檢查P：305－308第十頁，共59頁。B超檢查方法無創(chuàng)、快速、經(jīng)濟、簡單、準確護理檢查前1天晚餐清淡飲食（最好禁食12小時，禁飲4小時）首選方法第十一頁，共59頁。檢查B超放射學檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術中及術后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動脈造影纖維膽道鏡檢查第十二頁，共59頁?？诜懩以煊皁ralcholecystography,OC方法口服碘番酸，12－24小時排入膽道，配合高脂餐觀察膽囊收縮功能已被B超取代第十三頁，共59頁。檢查B超放射學檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術中及術后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動脈造影纖維膽道鏡檢查第十四頁，共59頁。靜脈膽道造影Intravenouscholangiotraphy,IVC方法：經(jīng)靜脈輸入造影劑顯影率低，已被PTC、ERCP取代護理：碘過敏試驗胃腸道準備：晚8時緩瀉劑禁食、禁飲：晚10時起準備用物：腎上腺素和高脂餐第十五頁，共59頁。檢查B超放射學檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術中及術后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動脈造影纖維膽道鏡檢查第十六頁，共59頁。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影percutaneoustranshepaticcholangiographyPTC方法：經(jīng)皮膚直接穿刺肝內(nèi)膽管注入造影劑顯像易膽漏、出血、膽道感染可置管引流：PTCD護理：術前：檢凝血功能；測碘，普魯卡因過敏；預防性抗生素；術中：平穩(wěn)呼吸術后：測生命體征；注意并發(fā)癥；做好引流護理既是檢查方法又是治療手段第十七頁，共59頁。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影percutaneoustranshepaticcholangiographyPTC方法：經(jīng)皮膚直接穿刺肝內(nèi)膽管注入造影劑顯像易膽漏、出血、膽道感染可置管引流：PTCD護理：術前：檢凝血功能；測碘，普魯卡因過敏；預防性抗生素；胃腸道準備術中：平穩(wěn)呼吸術后：測生命體征；注意并發(fā)癥；做好引流護理既是檢查方法又是治療手段第十八頁，共59頁。檢查B超放射學檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術中及術后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動脈造影纖維膽道鏡檢查第十九頁，共59頁。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影endoscopicretrogradecholangio-pancreatographyERCP方法：經(jīng)纖維十二指腸鏡直視下插入膽管或胰管造影易誘發(fā)膽管炎、胰腺炎適用于凝血功能差者護理：術中：配合深呼吸術后：并發(fā)癥觀察、抗生素使用既是檢查方法又是治療手段第二十頁，共59頁。檢查B超放射學檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術中及術后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動脈造影纖維膽道鏡檢查第二十一頁，共59頁。檢查B超放射學檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術中及術后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動脈造影纖維膽道鏡檢查首選方法第二十二頁，共59頁。檢查B超放射學檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術中及術后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動脈造影纖維膽道鏡檢查第二十三頁，共59頁。纖維膽道鏡檢查術中膽道鏡（IOC）術后膽道鏡（POC）方法：經(jīng)T管竇道，時間為術后4周或膽道鏡取石術后6周護理：術中：注意竇道撕裂、膽漏、出血術后：注意觀察并發(fā)癥既是檢查方法又是治療手段第二十四頁，共59頁。檢查B超放射學檢查1.口服膽囊造影：OC

2.靜脈膽道造影：IVC3.腹部X線平片4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：PTC，經(jīng)皮肝穿刺置管引流：PTCD5.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰膽管造影）、MRVC（磁共振仿真內(nèi)鏡）7.術中及術后膽管造影8.放射性核素影像9.選擇性肝動脈造影纖維膽道鏡檢查第二十五頁，共59頁。治療手術治療腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecytecystectomy,LC）經(jīng)腹開放性膽囊切除術術后并發(fā)癥：膽瘺、出血、感染非手術治療解痙止痛：嗎啡禁用，可用哌替啶和阿托品中藥首選、最有效能引起ODDI(奧狄氏)括約肌痙攣第二十六頁，共59頁。護理診斷疼痛潛在并發(fā)癥：膽瘺、出血、感染第二十七頁，共59頁。護理措施病情觀察術前：膽絞痛和Murqhy征陽性術后：并發(fā)癥觀察藥物使用：禁用嗎啡維持營養(yǎng)：術后忌油膩并發(fā)癥護理：出血膽瘺第二十八頁，共59頁。膽管結(jié)石choledocholithiasis第二十九頁，共59頁。概述分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石左外葉和右后葉多見左葉多于右葉第三十頁，共59頁。病理生理膽道梗阻不完全性→完全性→梗阻性黃疸繼發(fā)感染肝硬化、門脈高壓癥胰腺炎肝膽管癌第三十一頁，共59頁。臨床表現(xiàn)：肝外膽管結(jié)石寒戰(zhàn)、高熱高達39―41℃弛張熱型劇烈腹痛后出現(xiàn)腹痛突發(fā)的右上腹或劍突下陣發(fā)性絞痛可右肩背部放射Charcot三聯(lián)癥黃疸發(fā)病后12―24h出現(xiàn)不完全性梗阻:波動性黃疸完全性梗阻:進行性黃疸

取決于有無梗阻、感染第三十二頁，共59頁。臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適一般不發(fā)生黃疸并發(fā)感染可膽管支氣管瘺晚期門脈高壓癥癥狀可肝膽管癌體征：肝區(qū)不對稱性腫大、壓痛、叩擊痛雙側(cè)膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期可出現(xiàn)黃疸咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液頻發(fā)膽管炎進行性黃疸發(fā)熱難以控制消瘦50歲以上者第三十三頁，共59頁。治療肝外膽管結(jié)石：手術為主1.膽總管切開取石加T管引流術2.膽腸內(nèi)引流術：膽總管空腸Roux-en-Y吻合術肝內(nèi)膽管結(jié)石：手術為主的綜合治療引流膽汁減壓引流殘余結(jié)石支撐膽道經(jīng)T管溶石或造影第三十四頁，共59頁。膽管空腸Roux-en-Y吻合術第三十五頁，共59頁。護理診斷疼痛體溫過高潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染第三十六頁，共59頁。護理措施并發(fā)癥護理出血膽瘺引流管護理T管護理腹腔引流管護理第三十七頁，共59頁。出血原因護理1.臥床休息：肝部分切除者不易早期活動，術后臥床3－5天2.改善凝血功能：肌注維生素K3.病情觀察：腹腔引流管引流量觀察；腹腔內(nèi)出血觀察生命體征的觀察第三十八頁，共59頁。T管護理拔管固定通暢清潔觀察引流管護理第三十九頁，共59頁。觀察量:正常600－700ml不等過少：膽管上端堵塞或肝功能低下過多：膽管下端不暢性狀:正常顏色：深綠色或黃綠色、清亮過淡：肝功能不佳混濁：感染泥沙樣：結(jié)石全身情況觀察：體溫、食欲、大便、黃疸第四十頁，共59頁。T管護理拔管固定通暢清潔觀察引流管護理第四十一頁，共59頁。拔管拔管時間：術后10－14天拔管指征:夾管試驗：無腹痛、發(fā)熱、黃疸膽道造影：拔管方法：凡士林紗布填塞竇道拔管后觀察：食欲、大便色澤、皮膚、腹痛、體溫等情況第四十二頁，共59頁。T管護理拔管固定通暢清潔觀察引流管護理第四十三頁，共59頁。病例導入患者女，50歲。近2年來出現(xiàn)上腹脹滿，不適，厭油膩，惡心無嘔吐，未經(jīng)過治療。半年后，每當勞累，進油膩食物后，可出現(xiàn)右上腹隱痛及悶脹感，發(fā)作時疼痛向右肩背部放散，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容，混有膽汁，無咖啡樣液體，每次發(fā)作均需抗炎及口服消炎利膽藥物方可緩解。3天前上述癥狀再次出現(xiàn)，疼痛較劇，仍無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無黃疸，二便無異常。一天前病人疼痛發(fā)作后約1小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，體溫高達40℃，伴有惡心、嘔吐，嘔吐3次，為胃內(nèi)容，不含膽汁，無咖啡樣液體，現(xiàn)病人出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染。體格檢查：體溫40.1℃，脈搏120次每分，血壓10／6kPa，神志不清，鞏膜皮膚黃染。輔助檢查：膽總管直徑2.1cm，內(nèi)可見2.0cm直徑的增強光團一枚，膽囊略增大，壁略厚，膽囊內(nèi)有一3cm×2cm大小的強回聲光團伴后方聲影。第四十四頁，共59頁。急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangtisAOSC第四十五頁，共59頁。概述AOSC：又名急性重癥膽管炎（ACST）；膽道疾病中最嚴重、最危險的疾病；完全梗阻基礎上并發(fā)急性化膿性感染第四十六頁，共59頁。病因膽道完全梗阻最常見的原因結(jié)石化膿性細菌感染常見致病菌：革蘭陰性：大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌等革蘭陽性：糞鏈球菌、腸球菌合并厭氧菌感染第四十七頁，共59頁。病理生理完全梗阻+急性化膿性感染膽道壓力增高(壓力大于40cmH2O)肝細胞壞死、肝動脈或門靜脈瘺、形成膿腫及出血膽源性膿毒血癥、感染性休克MODS第四十八頁，共59頁。臨床表現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神志改變癥狀：腹痛寒戰(zhàn)高熱體征腹膜刺激征黃疸神志改變：神志淡漠、嗜睡、譫妄、昏迷休克征象Charcot三聯(lián)+休克+神志改變第四十九頁，共59頁。檢查實驗室檢查影像學檢查B超最實用體溫持續(xù)39℃以上脈搏超過120次/分白細胞超過20×109血小坂下降第五十頁，共59頁。治療非手術治療措施1.禁食、禁飲，胃腸減壓，解痙止痛，糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂2.抗休克治療3.抗感染治療4.對癥治療：降溫、吸氧、支持治療5.引流：PTCD、ENBD手術治療急診手術膽總管切開減壓、T管引流手術應力求簡單有效聯(lián)合、足量、有效、廣譜第五十一頁，共59頁。護理診斷體液不足體溫過高疼痛低效性呼吸形態(tài)潛在并發(fā)癥：術前：MODS術后：出血、膽瘺第五十二頁，共59頁。護理病情觀察：注意有無AOSC合適體位營養(yǎng)維持：低脂輸液護理創(chuàng)面護理引流護理：腹腔引流管；T管藥物護理：并發(fā)癥護理：出血；膽瘺；感染暢通氣道心理護理不適處理：疼痛活動鍛煉：肝部分切除者不易過早活動健康教育：飲食、T管、活動第五十