是腹膜透析最常見的急性并發(fā)癥，也是造成腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因之一腹膜透析相關(guān)感染并發(fā)癥包括腹膜透析相關(guān)腹膜炎出口處感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)感染第一頁，共41頁。第二頁，共41頁。

ISPD腹膜炎指南（2016）腹膜炎的發(fā)生率腹膜炎的預(yù)防腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療腹膜炎的后續(xù)治療未來的研究

ISPD腹膜炎指南（2010）腹膜炎的發(fā)生率出口及皮下隧道感染腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療腹膜炎的后續(xù)治療未來的研究第三頁，共41頁。腹膜炎的發(fā)生率推薦腹膜透析治療的所有流程都應(yīng)得到監(jiān)控，應(yīng)至少每年監(jiān)測1次腹膜炎的發(fā)生率(1C)；推薦監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)該包括整體的腹膜炎發(fā)生率、特殊菌腹膜炎的發(fā)生率、無腹膜炎患者的百分比、致病菌的藥敏結(jié)果(1C)；建議統(tǒng)一使用例/患者年來記錄腹膜炎的發(fā)生率(未分級)。建議特殊菌腹膜炎的發(fā)生率用每年發(fā)生多少次來記錄(未分級)第四頁，共41頁。有助于制定經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案有助于腹膜炎發(fā)生率增加或特別高時及時干預(yù)第五頁，共41頁。常用術(shù)語第六頁，共41頁。1.管道植入推薦在腹透管植入前全身性預(yù)防使用抗生素(1A)。每個中心應(yīng)根據(jù)自己的抗菌藥耐藥譜來選擇預(yù)防性抗菌藥種類。腹膜炎的預(yù)防第七頁，共41頁。UKguidelines：推薦使用預(yù)防性抗菌藥KHA-CARI：推薦使用預(yù)防性抗菌藥，建議靜脈使用萬古霉素、頭孢菌素或慶大霉素抗生素預(yù)防性應(yīng)用

Nephrology(Carlton)，2014第八頁，共41頁?？股仡A(yù)防性應(yīng)用2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第九頁，共41頁。

以下情況對腹膜炎的發(fā)生無明顯差異手術(shù)方式：腹腔鏡VS傳統(tǒng)開放手術(shù)切口位置：正中切口VS側(cè)切口腹透管皮下包埋管道植入第十頁，共41頁。2.導(dǎo)管類型

關(guān)于導(dǎo)管類型對預(yù)防腹膜炎發(fā)生的作用，委員會無特別推薦(未分級)。腹膜炎的預(yù)防第十一頁，共41頁。3.連接方式推薦在CAPD治療中使用帶有“灌注前沖洗”理念的連接系統(tǒng)(1A)。腹膜炎的預(yù)防第十二頁，共41頁。4.培訓(xùn)項(xiàng)目推薦參照最新的ISPD腹透患者及照料者教育指南進(jìn)行培訓(xùn)(未分級)；推薦有資質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士來進(jìn)行培訓(xùn)(1C)。腹膜炎的預(yù)防第十三頁，共41頁。推薦在發(fā)生腹膜炎、導(dǎo)管感染、延長住院時間或其他任何干擾腹膜透析進(jìn)行的情況后對患者進(jìn)行在培訓(xùn)。培訓(xùn)項(xiàng)目第十四頁，共41頁。5.透析液

委員會對透析液選擇在預(yù)防腹膜炎的發(fā)生上無特殊推薦(未分級)。腹膜炎的預(yù)防第十五頁，共41頁。6.出口處護(hù)理推薦每日在導(dǎo)管出口處局部使用抗生素乳膏或軟膏（莫匹羅星或慶大霉素）(1B)；推薦及時治療出口處或隧道感染以降低繼發(fā)性腹膜炎的風(fēng)險(1C)。腹膜炎的預(yù)防第十六頁，共41頁。Topicaluseofgentamicinisassociatedwithfewerexit-siteinfectionscausedbygram-negativeorganisms.Gentamicinhascomparableefficacytomupirocinforperitonitisandgram-positiveexit-siteinfection.AmJSurg.2017Mar15.S0002-9610第十七頁，共41頁。7.腸源及婦科源性腹膜炎的預(yù)防

建議在腸鏡檢查(2C)及侵入性婦科檢查(2D)前預(yù)防性使用抗生素。腹膜炎的預(yù)防第十八頁，共41頁。8.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)推薦每個透析中心在降低腹膜炎發(fā)生率上實(shí)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目(1C)；建議由運(yùn)營CQI項(xiàng)目的多學(xué)科小組在PD中心定期審視和回顧中心成果(2C)。腹膜炎的預(yù)防第十九頁，共41頁。9.二級預(yù)防

推薦在PD患者接受抗生素治療期間預(yù)防性使用抗真菌治療以阻止真菌性腹膜炎的發(fā)生(1B)。在抗生素治療過程中口服制霉菌素或氟康唑是有效的。腹膜炎的預(yù)防

AmJKidneyDis1996;28:549–52.PeritDialInt2010;30:619–25.

AmJKidneyDis2004;44:591–603.第二十頁，共41頁。1.臨床表現(xiàn)及腹膜炎的診斷腹膜炎的診斷應(yīng)至少符合以下2條(1C)：腹膜炎臨床特征，例如腹痛和/或流出液渾濁；透析流出液白細(xì)胞計數(shù)>100/μL(存腹時間大于2小時)，多形核細(xì)胞>50%；流出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十一頁，共41頁。在腹膜炎診斷明確之前，透析液渾濁需按照腹膜炎來治療直至診斷明確或者排除(1C)；無論診斷是否明確，都應(yīng)該將流出液送檢細(xì)胞計數(shù)、分類、革蘭氏染色和培養(yǎng)(1C)。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十二頁，共41頁。2.識別病原微生物推薦使用血培養(yǎng)技術(shù)來進(jìn)行PD流出液的細(xì)菌培養(yǎng)(1C)；如果培養(yǎng)陰性腹膜炎比例大于15%，則應(yīng)該重新審視樣本及改進(jìn)培養(yǎng)方法(2C)。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十三頁，共41頁。3.其他新型診斷技術(shù)關(guān)于腹膜炎診斷的新技術(shù)，目前尚無推薦的足夠證據(jù)(2D)。白細(xì)胞酯酶金屬蛋白酶-8金屬蛋白酶-9NGAL細(xì)菌DNA片段的PCR腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十四頁，共41頁。4.經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)在正確留取了微生物標(biāo)本后盡早開始(1C)；經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)考慮腹透中心的微生物感染史，且須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌(1C)；推薦使用萬古霉素或第一代頭孢菌素覆蓋革蘭氏陽性菌，使用三代頭孢菌素或氨基糖甙類藥物覆蓋革蘭氏陰性菌(1B)。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十五頁，共41頁。5.抗生素使用劑量除非患者出現(xiàn)全身敗血癥特征，否則應(yīng)該首先考慮腹腔使用抗生素(1B)；如需要腹腔給予氨基糖苷類抗生素時推薦每日間斷給藥的劑量(2B)；應(yīng)盡量避免腹腔長期使用氨基糖苷類藥物(1C)；推薦在腹腔使用萬古霉素治療時采用間斷給藥方案，并應(yīng)監(jiān)測萬古霉素的血藥濃度，維持在15ug/ml以上(2C)；腹腔使用頭孢菌素治療時，既可以使用持續(xù)給藥方案（每個交換使用），也可以使用每日間斷給藥(2C)。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十六頁，共41頁。6.抗菌藥物的加藥和穩(wěn)定性萬古霉素、氨基糖甙類、頭孢菌素可以加在同一袋腹透液中。氨基糖甙類和青霉素不能加入同一袋腹透液中。應(yīng)使用不同的注射器加入不同的抗菌藥物。腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十七頁，共41頁。7.附加治療

肝素500U/L

尿激酶生物膜超濾減少葡萄糖吸收腹膜炎的初始表現(xiàn)和治療第二十八頁，共41頁。1.后續(xù)治療一旦知道了培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果，應(yīng)視情況調(diào)整抗生素治療方案，并選用窄譜抗生素進(jìn)行治療。(1C)腹膜炎的后續(xù)治療第二十九頁，共41頁。2.難治性腹膜炎：難治性腹膜炎是指使用合適的抗生素治療5天，腹透流出液仍不清亮，此時應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。(1C)3.復(fù)發(fā)、再發(fā)及重現(xiàn)性腹膜炎：對于復(fù)發(fā)性腹膜炎、再發(fā)性腹膜炎以及重現(xiàn)性腹膜炎，應(yīng)考慮適時拔除腹膜透析管。(1C)腹膜炎的后續(xù)治療第三十頁，共41頁。4.革蘭陽性球菌凝固酶陰性葡萄球菌：根據(jù)藥敏結(jié)果通常推薦使用頭孢菌素或者萬古霉素，治療療程2周。(2C)腸球菌：推薦使用萬古霉素3周的治療方案。(2C)嚴(yán)重的加用氨基糖甙類抗生素治療。(2D)對于耐萬古霉素的，氨芐西林敏感者推薦使用氨芐西林，療程3周；氨芐西林耐藥者，則根據(jù)藥敏結(jié)果選擇利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素或替考拉寧。(2D)鏈球菌：推薦給予合適的抗生素，療程2周。(2C)金黃色葡萄球菌：推薦使用有效的抗生素治療3周。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療第三十一頁，共41頁。4.革蘭陰性桿菌棒狀桿菌腹膜炎：推薦使用有效的抗生素治療3周。(2C)假單胞菌腹膜炎：推薦應(yīng)用2種對假單胞菌敏感、作用機(jī)制不同的抗生素，如腹腔使用慶大霉素或口服環(huán)丙沙星，同時腹腔使用頭孢他啶或頭孢吡肟，療程3周。(2C)

對同時合并隧道或出口處感染的假單胞菌腹膜炎，推薦同時拔管。(2D)其他革蘭氏陰性菌：推薦對于非假單胞菌的革蘭氏陰性腹膜炎使用有效抗生素，療程至少3周。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療第三十二頁，共41頁。5.多種微生物引起的腹膜炎如果腹透流出液中有多種腸道致病菌（多種革蘭氏陰性菌或混合革蘭氏陰性/革蘭氏陽性菌）生長，并且臨床治療無效時，應(yīng)立即行外科評估(1C)。并且使用甲硝唑聯(lián)合腹腔使用萬古霉素和腹腔使用氨基糖苷類抗生素/頭孢他啶，療程至少3周。(2C)如果腹透流出液中有多種革蘭氏陽性菌生長，推薦使用有效抗生素，療程至少3周。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療第三十三頁，共41頁。6.培養(yǎng)陰性的腹膜炎如果培養(yǎng)3天后都沒有細(xì)菌生長，要重復(fù)做細(xì)胞計數(shù)及分類。(2D)如果培養(yǎng)陰性腹膜炎在治療3天后好轉(zhuǎn)，推薦中止氨基糖甙類抗生素治療，繼續(xù)使用覆蓋革蘭氏陽性菌的藥物（例如一代頭孢菌素或者萬古霉素），療程2周。(2C)如果培養(yǎng)陰性腹膜炎在第3天仍無好轉(zhuǎn)，需考慮使用特殊培養(yǎng)技術(shù)來分離潛在的不常造成腹膜炎的致病菌。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療第三十四頁，共41頁。7.真菌性腹膜炎當(dāng)腹透流出液中證實(shí)真菌存在后應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管。(1C)在腹透管拔除后還應(yīng)繼續(xù)使用合適的抗真菌治療，療程至少2周。(2C)腹膜炎的后續(xù)治療第三十五頁，共41頁。8.結(jié)核性腹膜炎一種罕見的造成腹膜炎的原因，而且難于診斷。結(jié)核分支桿菌腹膜炎的治療應(yīng)基于結(jié)核的一般治療方案。腹膜炎的后續(xù)治療第三十六頁，共41頁。9.腹膜感染時的導(dǎo)管拔除和重新置管推薦對于難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有臨床禁忌癥，否則應(yīng)拔除導(dǎo)管。(1C)大多數(shù)因難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回歸PD治療是可行的。(2C)嘗試重新置管的時間應(yīng)該在導(dǎo)管拔除2周、腹膜炎癥狀完全消失后。(2D)腹膜炎的后續(xù)治療第三十七頁，共41頁。1.一些新型的抗生素，如頭孢洛林等，已經(jīng)被證實(shí)對革蘭氏陰性菌及MRSA、耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌療效顯著，但并未應(yīng)用在腹膜透析相關(guān)腹膜炎的治療中，我們還需要更多的數(shù)據(jù)來探討其無論是全身用藥還是腹腔給藥的效用；未來的研究第三十八頁，共41頁。2.抗生素在腹膜透析液中穩(wěn)定性的數(shù)據(jù)都