健康檔案、健康教育、慢性病患者和老年人健康管理二○一五年二月第一頁，共67頁。主要內(nèi)容一、城鄉(xiāng)居民健康檔案的基本要求二、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）

居民健康檔案、健康教育、老年人健康管理、高血壓健康管理、糖尿病健康管理三、檢查方法和要求四、存在的問題第二頁，共67頁。一、城鄉(xiāng)居民健康檔案的基本要求（一）真實性

居民健康檔案由各種原始資料組成，要求這些資料是真實地反映居民當(dāng)時的健康狀況，記錄時，要通過調(diào)查核實來獲取真實的結(jié)果，不能想當(dāng)然的描述，并記錄在案，不得任意改動，它不但具有醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力。（二）科學(xué)性居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進行記錄。（三）完整性一是要體現(xiàn)各種資料必須齊全;二是要保證所記錄的內(nèi)容完整。（四）連續(xù)性以問題為導(dǎo)向的衛(wèi)生服務(wù)記錄方式及其使用的一些表格都充分體現(xiàn)了連續(xù)性，而以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性，而且通過隨訪表，可以把健康問題的動態(tài)變化記錄下來，從而保持了連續(xù)性。（五）可用性一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里、長期貯存起來的“死”資料，而是要保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料，這就要求我們對檔案的設(shè)計要科學(xué)、合理、記錄格式要簡潔明了。第三頁，共67頁。二、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）介紹人群健康綜合管理技術(shù)體系（全人群）1.城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2.健康教育服務(wù)規(guī)范3.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)規(guī)范4.衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范居民健康管理技術(shù)體系（特殊人群）5.預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范6.0－6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范7.孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范8.老年人健康管理服務(wù)規(guī)范新增.中醫(yī)健康管理服務(wù)規(guī)范患者健康管理技術(shù)體系（病人）9.高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范10.2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范11.重性精神疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第四頁，共67頁。（一）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

1、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、老年人、慢性病患者及重性精神疾病患者等人群為重點。

2、服務(wù)內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢各相關(guān)服務(wù)記錄表（重點人群管理服務(wù)記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄）居民健康檔案封面和發(fā)放居民健康檔案信息卡健康檔案的建立（可以單獨、也可以批量建檔）到機構(gòu)接受服務(wù)時（機會建檔法）入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中（入戶、調(diào)查建檔法）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中相關(guān)記錄表單，均作為居民健康檔案內(nèi)容之一有條件的地區(qū)錄入計算機，建立電子化健康檔案健康檔案的使用復(fù)診時入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時轉(zhuǎn)診、會診所有的記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔第五頁，共67頁。（一）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范3、服務(wù)流程---確定建檔對象第六頁，共67頁。（一）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

3、服務(wù)流程---居民個人健康檔案建立第七頁，共67頁。（一）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

4、服務(wù)要求

一是明確衛(wèi)生行政部門、基層醫(yī)療機構(gòu)、其他醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)。

二是建立檔案必須遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，并保護個人隱私和數(shù)據(jù)安全。

三是通過多種信息采集方式建立檔案，并及時更新，保持資料的可用性和連續(xù)性。

四是統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼（縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌謀劃）

五是記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表的后面。

六是指定專（兼）職人員負責(zé)和維護，保證檔案完整安全。

七是積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)。體質(zhì)辨識內(nèi)容由中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。第八頁，共67頁。（一）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范5、考核指標(biāo)（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（三）健康檔案合格率=填寫合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%有動態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)健康檔案記錄有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的有關(guān)服務(wù)記錄（隨訪記錄、就醫(yī)記錄、會診記錄、年度健康體檢、健康教育記錄等）第九頁，共67頁。紙質(zhì)居民健康檔案的填寫要求一、基本要求

（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯,用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改（如病歷書寫一樣嚴(yán)格要求）。（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應(yīng)在該項目欄的“□”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項編號對應(yīng)的數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項者，應(yīng)在該選項留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項目欄的“□”內(nèi)填寫與“其他”或者是“異?！边x項編號對應(yīng)的數(shù)字。對各類表單中沒有備選答案的項目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。（三）在為居民提供診療服務(wù)過程中，涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應(yīng)遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時，應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》。二、各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼

服務(wù)對象在健康體檢、就診、會診時所做的各種化驗及檢查的報告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。三、其他

各類表單中涉及的日期類項目，如體檢日期、訪視日期、會診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如20150203。第十頁，共67頁。四、統(tǒng)一編制居民健康檔案編碼

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國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼6位數(shù)字街道(鄉(xiāng)/鎮(zhèn))，按照《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》編制3位數(shù)字居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。5位數(shù)字

居/村民委員會，由各地區(qū)衛(wèi)生行政部門根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r編制3位數(shù)字居民健康檔案編碼采用１７位編碼制，同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)，具體劃分為：００１－０９９表示居委會，１０１－１９９表示村委會，９０１－９９９表標(biāo)其他組織。第十一頁，共67頁。健康檔案的管理與使用1、健康檔案的管理分工：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。

2、健康檔案的保管和存放：可根據(jù)其規(guī)模及人員編制情況而定，可以設(shè)立檔案室，人員可專（兼）；檔案保管必需具有保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求。檔案應(yīng)按編號順序排放，便于查找和提取，每次使用完畢，要準(zhǔn)確地放回原處，并定時進行整理，保持檔案擺放的整齊有序。

個人健康檔案的排列順序一般為封面、個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等，對使用頻率很高的檔案，可按分類裝訂，防止資料丟失。

3、健康檔案的調(diào)用：略第十二頁，共67頁。（二）健康教育服務(wù)規(guī)范1、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居民。2、服務(wù)內(nèi)容（1）健康教育內(nèi)容（七大方面）宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)66條》對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0-6歲兒童家長、農(nóng)民工等人群進行健康教育。開展合理膳食、限鹽等可干預(yù)的健康危險因素基本知識健康教育。開展高血壓、糖尿病等重點疾病防治知識健康教育。開展食品安全、環(huán)境衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。開展防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。第十三頁，共67頁。（二）健康教育服務(wù)規(guī)范（2）服務(wù)形式及要求提供健康教育資料每個機構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料（處方、折頁、手冊、傳單等多種形式）每個機構(gòu)每年播放音像資料不少于6種，（播放時間不少于4小時/天）設(shè)置健康教育宣傳欄每個機構(gòu)每2個月至少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩塊宣傳欄，服務(wù)站、村衛(wèi)生室一塊宣傳欄）。開展公眾健康咨詢活動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年至少開展9次公眾健康咨詢活動舉辦健康知識講座社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月至少需要舉辦1次健康知識講座社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室至少每兩個月舉辦1次健康知識講座開展個體化健康教育機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在提供門診、上門訪視等醫(yī)療服務(wù)時提供第十四頁，共67頁。（二）健康教育服務(wù)規(guī)范3、服務(wù)流程第十五頁，共67頁。（二）健康教育服務(wù)規(guī)范4、服務(wù)要求（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)配備專（兼）職人員開展健康教育工作，每年接受健康教育專業(yè)知識和技能培訓(xùn)不少于8學(xué)時。樹立全員提供健康教育服務(wù)的觀念，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來。（2）具備開展健康教育的場地、設(shè)施、設(shè)備，并保證設(shè)施設(shè)備完好，正常使用。（3）制定健康教育年度工作計劃，保證其可操作性和可實施性。健康教育內(nèi)容要通俗易懂，并確保其科學(xué)性、時效性。健康教育材料可委托專業(yè)機構(gòu)統(tǒng)一設(shè)計、制作，有條件的地區(qū)，可利用互聯(lián)網(wǎng)、手機短信等新媒體開展健康教育。（4）有完整的健康教育活動記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存。每年做好年度健康教育工作的總結(jié)評價。（5）加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）委會、老協(xié)等轄區(qū)其他單位的溝通和協(xié)作，共同做好健康教育工作。（6）充分發(fā)揮健康教育專業(yè)機構(gòu)的作用，接受健康教育專業(yè)機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和考核評估（7）運用中醫(yī)理論知識，在飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、運動鍛煉等方面對城鄉(xiāng)居民開展養(yǎng)生保健知識宣教等中醫(yī)健康教育，在健康教育印刷資料、音像資料的種類、數(shù)量、宣傳欄更新次數(shù)以及講座、咨詢活動次數(shù)等方面，應(yīng)有一定比例的中醫(yī)藥內(nèi)容。第十六頁，共67頁。（二）健康教育服務(wù)規(guī)范5、考核指標(biāo)（一）發(fā)放健康教育印刷資料的種類和數(shù)量。（二）播放健康教育音像資料的種類、次數(shù)和時間。（三）健康教育宣傳欄設(shè)置和內(nèi)容更新情況。（四）舉辦健康教育講座和健康教育咨詢活動的次數(shù)和參加人數(shù)。第十七頁，共67頁。健康教育服務(wù)規(guī)范的剖折

--制訂健康教育年度工作計劃制訂健康教育年度工作計劃

1、撰寫年度計劃書

1.1制訂依據(jù)?；厩闆r（人口數(shù)、構(gòu)成、經(jīng)濟水平等）、居民主要健康問題及影響因素（患病前10位的疾病、死亡構(gòu)成前10位的疾病、不良生活方式等）

1.2計劃開展的工作及重點工作。健康教育服務(wù)規(guī)范的5項內(nèi)容（發(fā)放資料、宣傳欄、咨詢活動、健康講座、個體化教育），具體包括服務(wù)的總次數(shù)、每次的主題、主要內(nèi)容、目標(biāo)人群、開展的時間、負責(zé)人等

1.3預(yù)期目標(biāo)。參加的人數(shù)、覆蓋率、知識知曉率等，也可是3年、5年遠期目標(biāo)。

1.4時間安排。以時間進度表的形式，將各項活動按照時間順序排列出來。

1.5經(jīng)費預(yù)算。列出開展每次健康教育服務(wù)的各項開支，最后匯總為年度總預(yù)算。

2、注意事項：內(nèi)容不得少（七大方面）、覆蓋全人群要有針對性、形式多種多樣、時間安排具有靈活性（避開節(jié)假日、農(nóng)忙、氣候）、具有地方特色，群眾喜聞樂見。第十八頁，共67頁。健康教育服務(wù)規(guī)范的剖折

--提供健康教育資料提供健康教育資料包括印刷資料（折頁、手冊、處方、招貼畫/海報、傳單等不同形式）和音像資料兩類

1、來源：一是自主編制；二是專業(yè)機構(gòu)或相關(guān)機構(gòu)設(shè)計模板，進行編制；三是委托專業(yè)機構(gòu)設(shè)計制作。

2、發(fā)放和播放：

印刷資料發(fā)放途徑：放置候診區(qū)、診室、咨詢臺自行選??；向家庭、單位、學(xué)校、村（居）委會、老協(xié)活動中心發(fā)放；也可結(jié)合下鄉(xiāng)體檢、咨詢活動、知識講座、個體化健康教育等途徑發(fā)放。

音像制品播放途徑：門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所。

3、要求：中心（站）、衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）每年不少于12種內(nèi)容印刷資料、印刷總數(shù)不得少于所轄區(qū)居民，保證每戶有一種印刷資料；中心（衛(wèi)生院）每個機構(gòu)每年播放音像資料不少于6種，每天時間不得少于4小時。

4、考核方法：現(xiàn)場觀察、查閱資料（照片、實物、發(fā)放和播放記錄）、訪談居民。第十九頁，共67頁。健康教育服務(wù)規(guī)范的剖折

--設(shè)置健康教育宣傳欄設(shè)置健康教育宣傳欄。宣傳欄是設(shè)立在基層醫(yī)療機構(gòu)顯眼處的相對固定的健康教育陳地。

1、制作宣傳欄硬件設(shè)施。中心、衛(wèi)生院不少于2個，村衛(wèi)生室、服務(wù)站不少于1個，每個面積不少于2平方米，一般長2米、寬1米，宣傳欄的中心距地面高度1.5-1.6米，方便居民閱讀。

2、宣傳欄的管理。一是專人負責(zé)，負責(zé)內(nèi)容更換、資料存檔、日常維護；二是定期更換內(nèi)容，每2個月最少更換一次；三是資料存檔，要求每期宣傳內(nèi)容都應(yīng)照相存檔，便于工作總結(jié)時自查和上級部門的工作檢查。

3、考核指標(biāo)：一是設(shè)置情況：宣傳欄的數(shù)量、大小、位置是否符合要求；二是更新情況：宣傳欄的信息是否正確，是否有針對性，是否定期更換。

4、考核方法：現(xiàn)場觀察、查閱資料（照片、實物）、訪談居民。第二十頁，共67頁。健康教育宣傳欄照片范例正面圖側(cè)面圖第二十一頁，共67頁。健康教育服務(wù)規(guī)范的剖折

--開展公眾健康咨詢活動開展公眾健康咨詢活動結(jié)合各種健康主題日（如5.31無煙日、10.8高血壓日），面向公眾或目標(biāo)人群開展義診、健康咨詢活動等健康教育活動形式。

1、確定活動主題及活動內(nèi)容?；顒涌谔?、形式（義診、咨詢）、時間、地點、目標(biāo)人群、專家人數(shù)、發(fā)放資料種類與數(shù)量。

2、準(zhǔn)備活動資料。橫幅、簽到表、效果評價問卷、資料發(fā)放登記表、照相機、投影儀、音響、擴音器等所需的物品和器材。

3、協(xié)調(diào)活動場地。

4、發(fā)布活動通知?；顒忧耙恢軐⑼ㄖl(fā)布出去，前一天再進行提示；多種途徑發(fā)布，如張貼通知書、電話或信息、有線廣播等；通知內(nèi)容要明確時間、地點、主題、內(nèi)容、專家、目標(biāo)人群、聯(lián)系電話、發(fā)放資料內(nèi)容，如發(fā)小禮品也一同注明。

5、組織目標(biāo)人群。通過特定的工作渠道、召集目標(biāo)人群。

6、組織實施咨詢活動。一是準(zhǔn)備工作。提前做好活動場所的布置，組織目標(biāo)人群簽到等；二是活動現(xiàn)場咨詢內(nèi)容簡要記錄、發(fā)放資料登記等。

7、填寫活動記錄。逐項填寫《健康教育活動記錄表》，并收集、整理、歸檔，包括簽到表、發(fā)放資料登記表、活動照片等。

8、要求。每年活動次數(shù)不少于9次，

9、考核方法。一是查閱存檔資料，要有《健康教育活動記錄表》、簽到表、發(fā)放健康教育資料登記表、活動照片等；二是訪談轄區(qū)居民。第二十二頁，共67頁。開展公眾健康咨詢活動圖片范例第二十三頁，共67頁。健康教育服務(wù)規(guī)范的剖折

--舉辦健康知識講座舉辦健康知識講座健康知識講座是指授課老師運用語言和輔助教學(xué)用具，系統(tǒng)地向社區(qū)居民傳授健康知識和技能的過程。

1、確定講座主題。具有針對性，針對青少年可開展口腔衛(wèi)生、近視防治，針對老年人可開展高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等。

2、編寫教案。內(nèi)容應(yīng)科學(xué)、準(zhǔn)確、實用；力求科普化、通俗化、易于目標(biāo)人群接受。

3、確定授課老師。

4、落實場地、設(shè)備。場地要考慮多種因素，如容納人數(shù)（不擁擠、不空曠）、交通便利、需要的設(shè)備準(zhǔn)備情況等。

5、發(fā)放通知（同前）

6、活動實施（略）

7、填寫活動記錄（同前）

8、考核指標(biāo)和方法。指標(biāo)：中心、衛(wèi)生院每月至少舉辦一次；村衛(wèi)生室、服務(wù)站每兩月至少舉辦一次。方法：（同前）第二十四頁，共67頁。舉辦健康知識講座照片范例（合格）正面全景反映活動規(guī)模和內(nèi)容反方向圖片進一步補充說明活動人數(shù)第二十五頁，共67頁。舉辦健康知識講座不合格照片范例非全景圖片，無法反映活動規(guī)模、內(nèi)容，細節(jié)圖片未見聽眾第二十六頁，共67頁。健康教育服務(wù)規(guī)范的剖折

--開展人體化健康教育開展個體化健康教育個體化健康教育包括門診健康教育和上門訪視健康教育兩種形式，服務(wù)對象包括門診患者和不方便就診患者、重點人群等，如老年人、重癥護理病人、高危孕婦、新生兒等。

1、評估。一是門診健康教育；二是上門訪視健康教育的個體化評估。

2、內(nèi)容。一是針對疾病或健康問題的指導(dǎo)，包括疾病的預(yù)防和治療知識、合理用藥知識、自我保健技能、康復(fù)技能等；二是針對行為生活方式的指導(dǎo)，如飲食指導(dǎo)、戒煙限酒指導(dǎo)、運動指導(dǎo)等；三是針對心理問題的指導(dǎo)，如常見心理問題及調(diào)適方法指導(dǎo)等。

3、方法。一是解釋（從醫(yī)學(xué)或心理角度對患者及咨詢都提供相關(guān)知識和技能，增加患者或咨詢者戰(zhàn)勝疾病的信心和能力）；二是指導(dǎo)與建議（根據(jù)個體情況，提出合理的忠告，并要向患者傳授知識和技能）；三是健康教育處方（健康教育處方既包含患者疾病的防治知識和技能，也包含醫(yī)務(wù)人員提出的建議）

4、注意事項。一是綜合分折訪視對象的健康問題、健康情況和依從性，確定回訪時間和頻次；二是注意建立良好的醫(yī)患關(guān)系；三是注意形成耐心、細致的工作作風(fēng)；四是分步驟開展服務(wù)，盡量做到細化、量化；五是重視對服務(wù)對象的激勵和反饋。第二十七頁，共67頁。健康教育服務(wù)規(guī)范的剖折

--做好年度健康教育工作總結(jié)評價和資料的整理歸檔工作正面（**醫(yī)院**年度健康教育資料匯編）→反面（資料內(nèi)容及順序）→資料目錄→年初工作計劃→專（兼）職人員基本信息→印刷種類一覽表和發(fā)放登記表（附印刷資料原件等）→音像制品種類（附播放種類名稱、播放記錄、播放時的照片等）→宣傳欄更換情況登記表（附更換記錄照片等）→咨詢活動一覽表（附簽到表、照片、發(fā)放教育資料的原件等）→講座一覽表（附簽到表、照片、發(fā)放教育資料的原件、教案內(nèi)容等）→年度工作總結(jié)等第二十八頁，共67頁。示例第二十九頁，共67頁。（三）老年人健康管理服務(wù)規(guī)范1、服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。2、服務(wù)內(nèi)容：每年1次健康管理。生活方式和健康狀況評估體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測（B超）。每年1次。健康指導(dǎo)告知居民健康體檢結(jié)果并進行健康指導(dǎo)。第三十頁，共67頁。（三）老年人健康管理服務(wù)規(guī)范3、服務(wù)流程第三十一頁，共67頁。（三）老年人健康管理服務(wù)規(guī)范4、服務(wù)要求（1）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（2）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（3）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（4）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)第三十二頁，共67頁。（三）老年人健康管理服務(wù)規(guī)范5、考核指標(biāo)及解釋（1）老年居民健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。（2）健康檢查表完整率＝填寫完整的健康檢查表數(shù)/抽樣的健康檢查表數(shù)×100％。第三十三頁，共67頁。健康體檢的基本設(shè)備一般設(shè)備：身高（身長）體重秤、腰圍尺（可以計算體質(zhì)指數(shù)）或軟尺、視力表（成人、兒童）、血壓計、聽診器、體溫表、訪視箱、檔案柜等特殊設(shè)備：心電圖、Ｂ超、血球分析儀、生化分折儀、尿液分析儀、血糖儀、新生兒聽力篩查儀等第三十四頁，共67頁。

健康體檢表腰圍：男﹤９０厘米（２．７尺）、女﹤８５厘米（２．６尺）；大于或等于稱之為腹型肥胖正常值１８．５－２３．９，２４－２７．９稱為超重，２８及以上稱為肥胖個人居民健康檔案后８位數(shù)字年４位，月２位，日２位，如２０１５０２０３初診或血壓值超１８０時應(yīng)測雙側(cè)，雙側(cè)值不得雷同此表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、２型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。表中帶＊號為選做項。第三十五頁，共67頁。體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。日飲酒量：應(yīng)折合相當(dāng)于白酒××兩。白酒１兩折合葡萄酒４兩、黃酒半斤、啤酒１瓶、果酒４兩。第三十六頁，共67頁。糖尿病患者必須進行此項檢查齒列：不論男女老少都正常？矯正視力：手術(shù)后或戴眼鏡所測的視力三個動作：一是兩手觸枕后部；二是撿起起這支筆；三是從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下第三十七頁，共67頁。請將輔助檢查相關(guān)數(shù)值填入相應(yīng)欄內(nèi)，肝腎功能、Ｂ超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果，Ｂ超寫明檢查的部位。第三十八頁，共67頁。根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進行測評，并將結(jié)果填寫必須的欄中是指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病，可多選指最近１年內(nèi)的住院治療情況，日期填寫年月，年份必須寫４位第三十九頁，共67頁。健康評價是指對這次健康體檢的總體評價。如：輔助檢查有異常請在健康評價欄中注明，如心電圖示心率過緩或心律不齊等內(nèi)容，下一步健康指導(dǎo)建議復(fù)查或必要時建議轉(zhuǎn)診；如超重、肥胖也要注明。如此人吸煙、超量飲酒、不合理飲食、缺乏體育鍛煉、超重或肥胖，應(yīng)在相應(yīng)欄中選擇。如超重或肥胖，減體重目標(biāo)內(nèi)以每周０．５－１公斤為宜對長期服藥的慢性病患者了解其最近１年內(nèi)的主要用藥情況，應(yīng)填寫通用名第四十頁，共67頁。（四）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。第四十一頁，共67頁。（四）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

2、服務(wù)內(nèi)容一是篩查；二是隨訪評估、分類干預(yù)；三是健康體檢。第四十二頁，共67頁。2、服務(wù)內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg告訴居民要保證每年至少測量1次血壓若正常，即收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg若高于正常，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg納入高血壓患者管理有必要時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況若確診高血壓去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓高危人群建議其至少每半年測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)≧１）高血壓篩查流程圖

１、年齡≧５５歲；２、血壓高值１３０－１３９／８５－８９；３、超重或肥胖，和（或）腹型肥胖；４、高血壓家族史；５、長期過量飲酒（每日超２兩）；６、長期膳食高鹽并做好登記第四十三頁，共67頁。2、服務(wù)內(nèi)容≧２）高血壓隨訪流程圖

每年要提供至少4次面對面的隨訪（門診、家庭）在高血壓隨訪表中轉(zhuǎn)診一欄中注明轉(zhuǎn)診原因，填寫上級機構(gòu)的全稱，并做好記錄第四十四頁，共67頁。、高血壓防治指南（基層版）第四十五頁，共67頁。第四十六頁，共67頁。高血壓患者隨訪表第四十七頁，共67頁。第四十八頁，共67頁。（二）服務(wù)內(nèi)容本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。打*為選做項３）、健康體檢

第四十九頁，共67頁。（四）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范3、服務(wù)要求高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。第五十頁，共67頁。第五十一頁，共67頁。（四）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范4、考核指標(biāo)（1）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。（江西?。?5歲以上占人口50.1%，患者率為34.1%計算）（2）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（3）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。第五十二頁，共67頁。（五）糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者第五十三頁，共67頁。（五）糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

2、服務(wù)內(nèi)容（１）２型糖尿病篩查：對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

（２）對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少4次的面對面隨訪。（３）2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。第五十四頁，共67頁。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀+任意血漿葡萄水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/dl)或

OGTT實驗中,2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl）

注:需再測一次，予以證實診斷才能成立。

第五十五頁，共67頁。2、服務(wù)內(nèi)容糖尿病患者管理服務(wù)流程每年要提供至少4次面對面的隨訪（門診、家庭）和4次免費空腹血糖檢測隨機血糖﹥１０第五十六頁，共67頁。糖尿病患者隨訪記錄表第五十七頁，共67頁。第五十八頁，共67頁。足背動脈搏動觸診足背動脈搏動觸診方法：用左手輕握患者的足趾以免患足擺動。右手手指沿第一、二趾骨之間的溝向上移向踝關(guān)節(jié)，指腹偏向第一跖骨，一般可在這條線的近端拇長伸肌肌腱外側(cè)（腓側(cè)）摸到足背動脈搏動?？煞譃檎?、減弱、可疑和消失。注意比較雙側(cè)是否對稱，不要將手指的動脈博動誤作為足背動脈的搏動。當(dāng)足背動脈微弱或不易摸到時，應(yīng)施以不同程度的壓力如輕按皮膚、稍微用壓力、壓力較重些，反復(fù)多次觸摸來確定足背動脈搏動的有無第五十九頁，共67頁。（五）糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范3、服務(wù)要求（1）２型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（2）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)２型糖尿病患者。（4）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展２型糖尿病患者健康管理服務(wù)。（