國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

--慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范衡陽市疾病預(yù)防控制中心伍又平2013年7月31日目錄一、慢性病的定義二、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目簡介三、慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀四、常見問題五、工作建議一、慢性病的定義《慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》對慢性病的廣義定義是：長期的、不能自愈的、也幾乎不能被治愈的疾病。（以下將“慢性非傳染性疾病”簡稱為“慢性病”）

慢性病的定義：目前，沒有統(tǒng)一的說法。歸納起來講，慢性病是指以生活方式、環(huán)境危險因素為主引起的心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等為代表的一組疾病。疾控部門關(guān)注的慢性?。菏侵冈诼圆V義定義的基礎(chǔ)上，可以預(yù)防控制的、并造成顯著的發(fā)病、死亡和費(fèi)用負(fù)擔(dān)的疾病?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（2011版）》里包含的慢性病有高血壓、糖尿病。二、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目簡介國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（一）

-概念由政府根據(jù)特定時期危害國家和公民的主要健康問題的優(yōu)先次序以及當(dāng)時國家可供給能力（籌資和服務(wù)能力）綜合選擇確定，并組織提供的非營利的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。6國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（二）

-確定依據(jù)1、我國居民的主要健康問題（公共衛(wèi)生問題）1）新老傳染病問題仍然嚴(yán)峻2）慢性病已成為中國重要的公共衛(wèi)生問題3）婦女兒童的疾病發(fā)病率仍較高4）人口老齡化進(jìn)程加快5）公共衛(wèi)生公平性問題成為社會穩(wěn)定的重要影響因素2、財政能力＝25元/人（2011年）3、服務(wù)能力4、干預(yù)效果國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（三）

-提供體系國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)為全體居民提供，其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充。關(guān)于做好2013年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

項(xiàng)目工作的通知衛(wèi)計生發(fā)〔2013〕26號提高慢性病管理率和控制率。通過日常門診、健康體檢、建立健康檔案等途徑，加大高血壓、糖尿病患者篩查和發(fā)現(xiàn)力度，準(zhǔn)確掌握患病情況，提高知曉率。要及時將發(fā)現(xiàn)的患者納入健康管理，并規(guī)范提供服務(wù)，2013年，以縣（區(qū)、市）為單位，高血壓和糖尿病患者健康管理率要分別達(dá)到35%和20%以上，全國管理人數(shù)分別達(dá)到7000萬人和2000萬人以上。要將慢性病隨訪工作與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診服務(wù)相結(jié)合，根據(jù)患者病情，加強(qiáng)生活方式和用藥指導(dǎo)，提高患者依從性和血壓、血糖控制率。健全績效考核機(jī)制，完善考核方案，細(xì)化考核內(nèi)容，合理設(shè)定考核指標(biāo)，開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核，并將考核結(jié)果與人員管理和資金分配掛鉤。鼓勵探索實(shí)行第三方考核。要加強(qiáng)服務(wù)工作量數(shù)據(jù)上報和管理，建立數(shù)據(jù)月報或季報制度，并以適當(dāng)形式公布。要堅決制止虛報浮夸行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要通過通報批評、取消服務(wù)資格、扣減經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助等方式予以嚴(yán)肅處理。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目一覽表(2013年）序號類別一建立居民健康檔案#二健康教育三預(yù)防接種*四兒童健康管理五孕產(chǎn)婦健康管理六老年人健康管理#七慢性病患者健康管理（高血壓）#慢性病患者健康管理（2型糖尿?。?八重性精神疾病患者管理*九傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理*十中醫(yī)藥健康管理&十一衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管*注：2013年起，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)由25元增加到30元。#表示新增經(jīng)費(fèi)用于提高服務(wù)覆蓋面的項(xiàng)目；*表示新增經(jīng)費(fèi)用于提高服務(wù)保障水平的項(xiàng)目；&表示新增加的服務(wù)類別。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目一覽表(2013年）序號類別服務(wù)對象項(xiàng)目及內(nèi)容七慢性病患者健康管理（高血壓）#轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預(yù)3.健康體檢慢性病患者健康管理（2型糖尿?。?轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者1.篩查2.隨訪評估和分類干預(yù)3.健康體檢注：2013年起，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)由25元增加到30元。#表示新增經(jīng)費(fèi)用于提高服務(wù)覆蓋面的項(xiàng)目；*表示新增經(jīng)費(fèi)用于提高服務(wù)保障水平的項(xiàng)目；&表示新增加的服務(wù)類別。三、慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范結(jié)構(gòu)一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程方便基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行操作四、服務(wù)要求保證服務(wù)得到開展的輔助條件及要求五、考核指標(biāo)直接和考核掛鉤，除健康檔案外國家層面不設(shè)任務(wù)指標(biāo)六、附件與相關(guān)服務(wù)記錄做為健康檔案內(nèi)容，避免重復(fù)填寫患者健康管理技術(shù)體系

-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（1）一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者二、服務(wù)內(nèi)容篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測量血壓。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。原發(fā)性高血壓患者健康管理每年至少４次面對面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合?？崭寡?、常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等粗測患者健康管理技術(shù)體系

-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2）三、服務(wù)流程-高血壓篩查流程圖09年規(guī)范為3天后復(fù)查患者健康管理技術(shù)體系

-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（3）三、服務(wù)流程—高血壓患者隨訪流程圖患者健康管理技術(shù)體系

-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（4）四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案?；颊呓】倒芾砑夹g(shù)體系

-高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（5）五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。六、附件（高血壓患者健康管理檔案）1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表患者健康管理技術(shù)體系

-2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（1）

一、服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育２型糖尿病患者健康管理每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，與隨訪相結(jié)合。血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測。每年至少４次面對面隨訪，可與患者就診結(jié)合?；颊呓】倒芾砑夹g(shù)體系

-2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2）三、服務(wù)流程---2型糖尿病患者隨訪流程圖患者健康管理技術(shù)體系

-2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（3）四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國糖尿病防治指南》對患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)?；颊呓】倒芾砑夹g(shù)體系

-2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（4）五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。六、附件（糖尿病患者健康管理檔案）1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表四、常見問題公共衛(wèi)生服務(wù)人員太少，不能滿足巨大的服務(wù)需求；人員結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)人員比例較少；公共衛(wèi)生服務(wù)人員待遇低于臨床醫(yī)生待遇，不能調(diào)動積極性。業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位：部分公共衛(wèi)生服務(wù)人員對相關(guān)工作規(guī)范不熟悉。檔案質(zhì)量不高：存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、電話核實(shí)真實(shí)性不高；大約30%-50%無聯(lián)系電話，給管理和隨訪增加難度；信息錄入不及時。慢病發(fā)現(xiàn)數(shù)較少：主要原因是①慢病發(fā)現(xiàn)途徑單一?；颊甙l(fā)現(xiàn)主要來源于居民健康檔案摸底，來源體檢和門診等途徑的病人較少，②居民健康檔案追求數(shù)量，忽略了質(zhì)量。體檢不到位，高血壓、糖尿病等慢病發(fā)現(xiàn)數(shù)遠(yuǎn)低于理論數(shù)量，慢性病患者人數(shù)與前幾年的管理數(shù)比較沒有明顯的增加。慢病管理不到位：沒有體檢、面對面隨訪次數(shù)不足或者隨訪內(nèi)容不全、沒有及時轉(zhuǎn)診等。規(guī)范管理率較低，血糖、血壓控制率較低。發(fā)展不均衡：各衛(wèi)生院（社區(qū)）之間的發(fā)展不均衡，參差不及。工作建議提高認(rèn)識，履行職能。必須要把基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作做為社區(qū)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，人財物要給予保障。完善相關(guān)工作制度建設(shè)和工作規(guī)范。開展督導(dǎo)評估和績效考核。加強(qiáng)學(xué)習(xí)和交流。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和自學(xué)，與同行請教和交流，學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)的工作經(jīng)驗(yàn)。提高體檢、隨訪的數(shù)量和質(zhì)量。提高居民健康檔案體檢質(zhì)量；做好協(xié)調(diào)，有效利用醫(yī)院健康體檢資料；充分利用門診、體檢、宣傳等機(jī)會進(jìn)行隨訪。謝謝大家！附錄資料：不需要的可以自行刪除急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點(diǎn)多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗(yàn)直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實(shí)行綜合、對癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。中毒患者的體檢要點(diǎn)針對性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點(diǎn)應(yīng)高度重視生命特征的變化及時準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時處理并聯(lián)系相關(guān)?？茣\，選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確，并及時準(zhǔn)確記錄。中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張在服毒后6小時之內(nèi)洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒，內(nèi)科保守治療無效，病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓有機(jī)磷中毒救治的若干問題急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的救治中熱點(diǎn)：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機(jī)制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機(jī)磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭取時間。原則上，復(fù)能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量。長托寧不同于阿托品，對膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時間長。長托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)有機(jī)磷中毒的藥物治療（二）AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以每小時8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時間為24~36小時，所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時之內(nèi)使用。AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對氧磷酶（PonE）是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機(jī)磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標(biāo)志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報道中毒機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學(xué)級聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肺纖維化（呼吸衰竭）?；蛩降难芯勘砻鳎耗z原酶活性激活與上皮細(xì)胞的死亡參與肺纖維化過程。盡管大量研究百草枯中毒機(jī)制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認(rèn)可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素：1服毒量2是否空腹3白細(xì)胞計數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害CO中毒救治的若干問題（一）典型的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肌無力以及意識障礙，有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時，神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性等神經(jīng)癥狀及體征。COHb對于疑似CO中毒病例有較大的診斷價值（診斷時間性），對吸煙和非吸煙患者，COHb濃