2023中國(guó)人群特有的高血壓風(fēng)險(xiǎn)因素（全文）血壓升高是心血管并發(fā)癥的主要原因，全球每年有1080萬(wàn)人死[1-2]。中國(guó)和歐洲高血壓指南將高血壓定義為收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥140/90mmHg[3-5]，而2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南指南將高血壓定義為≥130/80mmHg[6]。中國(guó)過(guò)去30年的特點(diǎn)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，居民預(yù)期壽命增加[7]。鑒于中國(guó)人群中高血壓發(fā)病率不斷上升，在過(guò)去30年中，已經(jīng)在全國(guó)和地方進(jìn)行了大量的患病率調(diào)查和縱向研究，以調(diào)查高血壓的相關(guān)的危險(xiǎn)因素。這些研究包括來(lái)自幾個(gè)公開(kāi)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)，如中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）[8]和中國(guó)健康與退休縱向研究[9]。盡管如此，高血壓仍然是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的主要原因，尤其是在農(nóng)村地區(qū)[10]。本文總結(jié)了中國(guó)高血壓的較新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，討論了該人群特有的高血壓風(fēng)險(xiǎn)因素。1、飲食中鈉和鉀的攝入高鈉和低鉀的飲食攝入是高血壓及其并發(fā)癥的公認(rèn)危險(xiǎn)因素。這一健康問(wèn)題在中國(guó)人口中加劇，不僅因?yàn)樗麄冿嬍持械拟c攝入量非常高，還因?yàn)楹浭澄锏南M(fèi)量低。在中國(guó)，目前的建議是鈉攝入量應(yīng)降至<2.4g/天（6g氯化鈉），并且應(yīng)該增加鉀的攝入量[3]。1988年，INTERSALT研究使用24小時(shí)尿液采集方法對(duì)膳食鈉和鉀的攝入量進(jìn)行了全球比較[11]。在中國(guó)的三個(gè)參與站點(diǎn)中，24小時(shí)尿鈉排泄量為169.2~245.6mmol，而24小時(shí)尿鉀排泄量為27.2~35.3mmol?？傊?，中國(guó)的平均尿鈉攝入量高于其他31個(gè)參與國(guó)，平均尿鉀攝入量低于其他31個(gè)國(guó)家[11]。20世紀(jì)90年代末進(jìn)行的INTERMAP研究證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)，該研究比較了中國(guó)、日本、英國(guó)和美國(guó)個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)攝入[12]。在這四個(gè)國(guó)家中，中國(guó)的鈉鉀攝入量比例較高。2019年對(duì)70項(xiàng)24小時(shí)尿鈉排泄水平研究的系統(tǒng)綜述和薈萃分析（n=26767）和59項(xiàng)關(guān)于24小時(shí)尿鉀排泄水平的研究（n=24738）表明，自20世紀(jì)80年代以來(lái)，中國(guó)在膳食鈉和鉀攝入方面幾乎沒(méi)有變化[13]。年齡>16歲的個(gè)體24小時(shí)平均鈉和鉀排泄量為189.1mmol和36.4mmol。值得注意的是，生活在中國(guó)北方的人的鈉攝入量高于生活在中國(guó)南方的人。1991~2015年間，來(lái)自29926例成年人的CHNS數(shù)據(jù)顯示了類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，研究人員強(qiáng)調(diào)，減少鈉攝入量的策略應(yīng)針對(duì)生活在中部地區(qū)和年齡>60歲的人，他們的鈉攝入量較高[14]。30~40年前在中國(guó)進(jìn)行的研究表明，高鈉和低鉀飲食攝入與高血壓的發(fā)病率和患病率增加之間存在關(guān)聯(lián)[15-19]。最近的研究重點(diǎn)是限制鈉攝入量和補(bǔ)充鉀對(duì)血壓水平和靶器官損傷的影響，同時(shí)考慮到個(gè)體的鹽敏感性。盡管鹽敏感性的遺傳和環(huán)境決定因素仍有待闡明，但中國(guó)和其他東亞人群被認(rèn)為比其他種族對(duì)鹽更敏感。根據(jù)GenSalt研究，該研究涉及1906名居住在中國(guó)北方農(nóng)村的漢族成年人，約32.4%的隊(duì)列對(duì)鹽敏感發(fā)現(xiàn)了幾種與鹽敏感性有關(guān)的遺傳變異[20]。然而，使用內(nèi)源性鋰清除方法來(lái)評(píng)估鹽敏感性，研究小組發(fā)現(xiàn)，鹽敏感性?xún)H在低鹽攝入量時(shí)才相關(guān)[21]。例如，目前中國(guó)人口的鈉攝入量通常很高，高于目前建議的每天攝入氯化鈉的克數(shù)，每個(gè)人都有患高血壓的高風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。這一發(fā)現(xiàn)可以部分解釋為什么中國(guó)的高血壓患病率在過(guò)去10年中持續(xù)大幅上升[22-24]，盡管在人口水平上飲食鈉攝入量略有下降[13-14]。在中國(guó)，許多研究工作都集中在制定減少膳食鈉攝入量和增加鉀攝入量的干預(yù)措施上，包括使用學(xué)校教育計(jì)劃來(lái)提高兒童的意識(shí)[18-19]。在一項(xiàng)涉及28所小學(xué)279名兒童和553名成年家庭成員的集群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，一項(xiàng)基于學(xué)校的教育計(jì)劃將鹽攝入量減少了1.9g，兒童每天攝入2.9g鹽，相當(dāng)于收縮壓降低0.8mmHg和2.3mmHg分別為[25]。與基線水平相比，參與該計(jì)劃的成年人收縮壓水平的降低具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在隨后的AppSalt試驗(yàn)中[26]，調(diào)查了使用智能手機(jī)應(yīng)用程序向592名兒童1184名成年家庭成員教授減鹽知識(shí)的情況，干預(yù)措施使鹽攝入量減少了0.25g，兒童每天攝入0.82g鹽，相當(dāng)于收縮壓水平降低0.76mmHg1.64mmHg。成年人鹽攝入量和收縮壓水平的降低具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。鹽替代是降低中國(guó)人群高血壓風(fēng)險(xiǎn)的一種有吸引力的策略，因?yàn)樗梢詼p少鈉的攝入量，同時(shí)增加鉀的攝入量。在2021的一項(xiàng)開(kāi)放集群、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)中，來(lái)自中國(guó)農(nóng)村600個(gè)村莊的20995名受試者使用了鹽替代品（75%氯化鈉和25%氯化鉀，按質(zhì)量計(jì)），收縮壓水平顯著降低3.34mmHg，并將中風(fēng)、重大心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別降低14%、13%和12%23。此外，鹽替代品引起的高鉀血癥的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率并不顯著高于普通鹽。小時(shí)尿鈉排泄量輕度減少（15.2mmol），發(fā)過(guò)來(lái)24小時(shí)尿鉀排泄物中等程度增加（20.6mmol）[27-28]。鑒于在隨訪期間沒(méi)有測(cè)量血清鉀水平，并且高鉀血癥僅通過(guò)臨床事件進(jìn)行評(píng)估，因此在中國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)模型研究，以評(píng)估富鉀鹽替代的益處和風(fēng)險(xiǎn)[29]。根據(jù)這項(xiàng)研究，即使考慮到與高鉀血癥相關(guān)的估計(jì)額外死亡人數(shù)，在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施這一戰(zhàn)略也可以預(yù)防約九分之一的心血管疾病死亡。另一項(xiàng)由中國(guó)食鹽替代品研究協(xié)作小組進(jìn)行的雙盲、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)旨在測(cè)試食鹽替代品（65%氯化鈉、25%氯化鉀和10%硫酸鎂）在中國(guó)北方農(nóng)村608名參與者中的效果，結(jié)果顯示鹽替代策略使收縮壓水平降低3.7mmHg[30]。其他幾項(xiàng)中國(guó)試驗(yàn)也顯示，在至少有一名成員患有高血壓的中國(guó)北方農(nóng)村家庭中[31-32]，在患有已知高血壓的年齡≥40歲的藏人中[33]，以及在根據(jù)血漿腎素濃度分層的高血壓患者中，鹽替代策略具有顯著的收縮壓降低效果[34]。此外，2022年DECIDE飲食試驗(yàn)中[35]，評(píng)估了以烹飪?yōu)榛A(chǔ)的中國(guó)心臟健康飲食對(duì)血壓水平的影響，被分配到心臟健康飲食的參與者在28天收縮壓降低了10.0mmHg，舒張壓降低了3.8mmHg，這可能主要?dú)w因于飲食鈉和鉀攝入量的短期變化，通過(guò)24小時(shí)尿液排泄進(jìn)行評(píng)估。這種飲食對(duì)血壓水平的長(zhǎng)期影響需要進(jìn)一步研究。直到2016年，中國(guó)政府壟斷了食鹽的生產(chǎn)和銷(xiāo)售，這一制度已經(jīng)存在了2000多年。因此，中國(guó)政府在普通民眾的食鹽消費(fèi)水平上發(fā)揮著關(guān)鍵作用。SMASH計(jì)劃是一項(xiàng)政府主導(dǎo)、多部門(mén)、基于人群的干預(yù)措施，旨在降低2011~2016年山東省的鹽消費(fèi)量和血壓水平[36]。干預(yù)措施包括媒體宣傳、分發(fā)帶刻度的鹽勺、在市場(chǎng)和餐館推廣低鈉產(chǎn)品、支持減少家庭鈉攝入量的活動(dòng)，以及減少鈉攝入量的學(xué)校教育。根據(jù)2011年和2016年選擇的兩個(gè)具有代表性的隨機(jī)樣本的數(shù)據(jù)，在此期間，在患有高血壓的個(gè)體和沒(méi)有高血壓的個(gè)體中，24小時(shí)尿鈉排泄量從5.3g下降了至4.0，降低了25%；而24小時(shí)尿鉀排泄量從1.6g增加1.8g，增加了了15%。調(diào)整后的平均血壓水平從131.8/83.9mmHg下降至130.0/80.8mmHg[36]。2、其他飲食因素在過(guò)去的幾十年里，中國(guó)的鈉和鉀消費(fèi)量變化很小[53-54]，但各種常量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入量變化很大[37-38]，如脂肪[39]和蛋白質(zhì)[40-41]、碳水化合物[39,42]、纖維[43]，甚至維生素[44-46]。這些飲食變化可能在調(diào)節(jié)中國(guó)人群高血壓風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮作用，但尚未像飲食鹽攝入那樣受到關(guān)注。此外，這些飲食變化與高血壓風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系很難確定，考慮到這些食物通常是通過(guò)飲食回憶（一種回顧性評(píng)估方法，由受過(guò)訓(xùn)練的采訪者進(jìn)行或自行進(jìn)行，收集過(guò)去一天攝入的所有食物和飲料的詳細(xì)信息）來(lái)評(píng)估的，并且不能用生物標(biāo)記物可靠地測(cè)量。在縱向CHNS中[9]，使用飲食回憶來(lái)評(píng)估飲食模式與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系[39-42,44-46]。在飲食和高血壓風(fēng)險(xiǎn)之間經(jīng)常觀察到J形、U形甚至L形的關(guān)聯(lián)，這表明了這種關(guān)系的復(fù)雜性。此外，在556名新診斷的1級(jí)高血壓患者中，基于DASH（停止高血壓的飲食方法）的飲食咨詢(xún)并沒(méi)有降低血壓水平，而是介導(dǎo)了飲食的一些變化，例如蔬菜和低脂乳制品的攝入量略高[47]。3、大豆攝入量中國(guó)人通常在飲食中攝入大量大豆，這被廣泛認(rèn)為對(duì)健康有益。2020年的一項(xiàng)研究表明，在67499名中國(guó)成年人中，CHINA-PAR項(xiàng)目84的消費(fèi)量≥125g每天的大豆制品，相比之下<125g，在平均7.4年的隨訪中，每天1g大豆制品可降低27%的突發(fā)性高血壓風(fēng)險(xiǎn)[48]。同樣，在一項(xiàng)早期的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中，302名收縮壓水平為130~159mmHg和舒張壓水平為80~94mmHg的中國(guó)成年人，每日消耗量含40g大豆蛋白的餅干，使收縮壓和舒張壓水平降低4.3mmHg和2.8mmHg[49]。4、喝茶幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，喝茶一直是中國(guó)文化不可或缺的一部分。在一個(gè)由38913名基線時(shí)沒(méi)有高血壓的中國(guó)參與者組成的隊(duì)列中，在中位5.9年的隨訪期間，習(xí)慣性喝茶（每周三次或三次以上，持續(xù)至少6個(gè)月）的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比非習(xí)慣性喝茶的人低14%[50]。在所用茶葉的重量與每月使用g（干重）的茶葉與高血壓風(fēng)險(xiǎn)之間觀察到了相反的線性劑量-反應(yīng)關(guān)系。相比之下，在另一項(xiàng)更大的研究中，來(lái)自上海的31351名男性和28名女性參與了這項(xiàng)研究，在平均7.1年的隨訪中，目前習(xí)慣喝茶的人（與上述定義相同）患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)比目前不喝茶的人高7%[51]。茶的消耗量與高血壓的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。與不飲茶的男性和女性相比，每月攝入>250g茶的男性和女性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了18%和10%。這兩項(xiàng)大規(guī)模研究之間的矛盾發(fā)現(xiàn)可能歸因于所研究的劑量范圍的差異和各種混雜因素，如飲食。5、辛辣食物攝入幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，辛辣食物一直是生活在中國(guó)西南部的個(gè)人飲食的重要組成部分，但在過(guò)去的幾十年里，它也在中國(guó)其他地區(qū)流行起來(lái)。有人認(rèn)為，喜歡吃辣的食物與對(duì)添加鹽的渴望減少有關(guān)，因此在飲食中加入辣的食物可能會(huì)潛在地減少鹽的攝入，進(jìn)而降低高血壓的風(fēng)險(xiǎn)[52]。在2021年一項(xiàng)涉及53916名年齡在30~79歲之間的浙江省參與者的大規(guī)模橫斷面研究中，參與中國(guó)嘉道理生物銀行前瞻性研究的參與者中[53]，12.3%的參與者表示每周至少吃一次辛辣食物。女性每周至少食用三次辛辣食物與高血壓風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，而男性則不然。然而，在2003~2008年期間參加廣州生物庫(kù)隊(duì)列研究的30325名參與者中，每周至少5天食用辛辣食物（12.9%的參與者）與不食用辛辣食物相比，收縮壓水平增加2.44mmHg和舒張壓水平升高1.94mmHg[54]。這兩項(xiàng)大規(guī)模研究之間的差異可能再次歸因于混雜因素，如辛辣食物的消費(fèi)量和辛辣菜肴中的成分。6、身體活動(dòng)在過(guò)去的幾十年里，中國(guó)城市和農(nóng)村地區(qū)的人，特別是中青年人的身體活動(dòng)水平大幅下降[55-56]，心理社會(huì)壓力水平上升[57]。眾所周知，身體不活動(dòng)[94]和心理社會(huì)壓力都與高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[58]。在73077名參與China-PAR項(xiàng)目的受試者中，總體力活動(dòng)水平與基線血壓正常者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)（n=55101），并且在基線時(shí)高血壓患者的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（n=17976）[59]。此外，在久坐不動(dòng)的參與者中，隨訪期間體力活動(dòng)水平的增加與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低25%有關(guān)。在CHNS中也觀察到了類(lèi)似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)較高的體力活動(dòng)水平與高達(dá)15%的高血壓風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān)[56]。然而，隨后對(duì)各種類(lèi)型體育活動(dòng)的CHNS分析揭示了與交通相關(guān)的體育活動(dòng)（如步行或騎自行車(chē)上班）[61]和與職業(yè)相關(guān)的體育運(yùn)動(dòng)與高血壓風(fēng)險(xiǎn)之間的非線性關(guān)聯(lián)[62]。許多研究將高血壓的風(fēng)險(xiǎn)與一般的心理壓力聯(lián)系起來(lái)[63]，在工作或家庭中[64]，但與心理壓力無(wú)關(guān)[63]。盡管心理壓力很重要，但它對(duì)血壓水平的影響并沒(méi)有像鹽攝入等其他風(fēng)險(xiǎn)因素那樣得到有力的研究。盡管如此，一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，團(tuán)體太極訓(xùn)練有許多有益效果，包括增加體力活動(dòng)、減少心理壓力、降低體重和血壓水平[65]。7、吸煙盡管目前中國(guó)男性的吸煙率略低于30年前，但吸煙仍然是中國(guó)普通人群的主要心血管風(fēng)險(xiǎn)因素[38]。在2003年進(jìn)行的一系列全國(guó)性調(diào)查中（n=153450），2008年（n=145223）和2013年（n=229676）在年齡≥15歲的參與者中，男性的吸煙率分別為48.4%、47.0%和47.2%，女性分別為3.1%、2.3%和2.7%[66]。吸煙，無(wú)論是主動(dòng)吸煙[67]還是被動(dòng)吸煙[68]，都會(huì)嚴(yán)重?fù)p害內(nèi)皮功能，并增加動(dòng)脈粥樣硬化疾病[69]和高血壓[70-71]的風(fēng)險(xiǎn)。2020年的一項(xiàng)多中心注冊(cè)研究顯示，吸煙與男性隱性高血壓的患病率之間存在密切聯(lián)系[72]。8、酒精攝入與吸煙一樣，過(guò)量飲酒仍然是中國(guó)男性的一個(gè)問(wèn)題，盡管?chē)?guó)家數(shù)據(jù)顯示，在過(guò)去二三十年中，經(jīng)常飲酒的比例有所下降[74]。飲酒是高血壓和其他心血管疾病的已知風(fēng)險(xiǎn)因素[73-75]，如中風(fēng)和心房纖顫[76]。根據(jù)中國(guó)嘉道理生物銀行的研究，該研究包括2004~2008年約50萬(wàn)名注冊(cè)的中國(guó)成年人，33%（n=69897）的男性報(bào)告說(shuō)，他們大部分時(shí)間都在飲酒，主要是以烈酒的形式，而只有2%（n=6245）的女性[74]。在10年的隨訪中，酒精攝入量每周>280g與男性收縮壓水平升高4.3mmHg[77]。此外，盡管經(jīng)常飲酒的比例從2004~2008年基線時(shí)的33%[74]下降到2013~2014年的隨訪調(diào)查中的29%[75]，但重度間歇性飲酒（≥90g）在經(jīng)常飲酒的人群中增加了30~35%。事實(shí)上，無(wú)論飲酒頻率高還是飲酒總量高，在男性和女性以及漢族和其他民族中，大量飲酒都與更高的高血壓風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[75-79]。此外，一項(xiàng)針對(duì)內(nèi)蒙古老年人的研究表明，過(guò)量攝入鈉加強(qiáng)了酒精攝入與高血壓風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系[80]。9、睡眠習(xí)慣睡眠時(shí)間不足（每晚<7h）也與高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[81-118]。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)中老年無(wú)高血壓個(gè)體的研究表明，超長(zhǎng)或短暫的日間睡