概述臨床醫(yī)學教育是醫(yī)學教學的核心階段。主要目的：培養(yǎng)醫(yī)學生正確的臨床思維能力，掌握扎實的醫(yī)學知識和較強的臨床技能，并形成正確的職業(yè)價值觀。臨床教學的形式包括理論授課、臨床輪轉(zhuǎn)（見習和實習）、病例討論課、教學查房等床邊教學(bedsideteaching)是以臨床帶教老師為主導(dǎo)，學生為主體，病人為中心的臨床教學。第1頁，共36頁。定義以問題為導(dǎo)向的教學方法（problem-basedlearning，PBL），是以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種臨床教學方法。第2頁，共36頁?；疽匾詥栴}為學習的起點偏重小組合作學習和自主學習以學生為中心以教師為導(dǎo)向啟發(fā)式教育、、、第3頁，共36頁。教學路線

教師課前提出問題——學生查找資料

——分組討論——教師總結(jié)第4頁，共36頁。對教學雙方的要求要求教師扎實掌握相關(guān)學科知識，具備提出問題解決問題的能力、靈活運用知識的能力、嚴密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力。要求學生有主動學習的自覺性第5頁，共36頁。PBL教案示例高血壓腦出血：病史敘述、層層深入的方法第6頁，共36頁。病史患者，女，80歲。主訴：突發(fā)意識不清3小時余。3小時前患者家屬發(fā)現(xiàn)患者臥床不起，呼喚后反應(yīng)差，伴嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡色或血色物；小便失禁，無抽搐、發(fā)熱、大汗等，急診至我院就診。高血壓病史30多年，口服降壓片，具體服藥情況不詳，血壓控制差，未正規(guī)治療。第7頁，共36頁。問題該患者臨床表現(xiàn)有哪些特點？該患者診斷應(yīng)考慮哪些疾病？病史中還需詢問哪些內(nèi)容？第8頁，共36頁。臨床特點患者為老年女性。有突發(fā)昏迷、小便失禁等精神神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。有嘔吐等顱高壓癥狀。長期高血壓病史。第9頁，共36頁?；颊咴\斷需考慮下列疾?。焊哐獕耗X出血動脈瘤破裂出血腦動脈淀粉樣變性破裂出血腦血管畸形出血第10頁，共36頁。病史補充有無發(fā)病誘因有無糖尿病史病史有無突發(fā)頭痛病史有無偏癱失語病史第11頁，共36頁。體檢可能的陽性體征有什么？第12頁，共36頁。體檢T:.36.0℃P:58次/分R:20次/分BP:210/100mmHgGCS：E2V2M5=9分，中度昏迷，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右=2.5：2.5mm，對光反射遲鈍，右側(cè)肢體刺激可見活動，左側(cè)肢體刺激無活動，左側(cè)肢體肌張力高，左側(cè)肢體腱反射減弱，雙側(cè)Babinski征陽性，腦膜刺激征陰性。第13頁，共36頁。問題一、該患者現(xiàn)在應(yīng)考慮什么疾?。慷?、診斷依據(jù)是什么？第14頁，共36頁。臨床診斷根據(jù)該患者的病史和體征，應(yīng)首先考慮高血壓腦出血。需與其它原因所致的昏迷進行鑒別。第15頁，共36頁。診斷依據(jù)老年患者，長期高血壓病史；

突發(fā)昏迷、偏癱、小便失禁的臨床表現(xiàn)；伴嘔吐的顱高壓表現(xiàn)；

雙側(cè)Babinski征陽性的病理征；

生命體征變化：心率減慢。

第16頁，共36頁。問題三、高血壓腦出血有無發(fā)病誘因？思路：高血壓腦出血常在活動狀態(tài)發(fā)病，多存在誘因，如排便、情緒激動、飲酒、劇烈活動等。本例誘因不明顯。但在白天發(fā)病，非安靜狀態(tài)。四、查體重點是什么？思路：1、GCS評分即患者意識障礙程度，意識障礙程度反映疾病的嚴重程度；2、有無神經(jīng)功能障礙及病理征；3、有無腦疝；4、有無氣道梗阻和血壓升高情況。查體：GCS9分，左側(cè)肢體肌力0級，病理征陽性，無腦疝。血壓210/100mmHg。無氣道梗阻。

三、第17頁，共36頁。問題五、依據(jù)病史和查體，進一步行何種檢查？思路：急診顱腦CT為首選，同時抽血化驗血常規(guī)、凝血分析、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、胸片或胸部CT、心電圖和血清傳染病學等檢查。第18頁，共36頁。輔助檢查右側(cè)基底節(jié)出血第19頁，共36頁。問題六、如何判定顱腦CT結(jié)果？思路：顱腦CT提示右側(cè)基底節(jié)腦出血，量約70ML。出血部位為高血壓腦出血常見部位，結(jié)合病史影像學診斷高血壓腦出血明確。七、高血壓腦出血與哪幾種疾病相鑒別？鑒別的主要手段？思路：高血壓腦出血應(yīng)與動脈瘤破裂出血、腦血管畸形出血、腦動脈淀粉樣變性破裂出血等相鑒別。主要手段：顱腦CT顯示的出血部位、CTA或DSA等。八、術(shù)前準備應(yīng)包括哪些？思路：血常規(guī)、凝血分析、術(shù)前八項、血生化、胸片、心電圖。第20頁，共36頁。問題九、高血壓腦出血手術(shù)指征和手術(shù)時機？思路：1、手術(shù)適應(yīng)癥：意識障礙；幕上出血大于30ML，中線移位超過5MM；幕下出血大于10ML；腦疝形成；全身情況允許。2、手術(shù)時機：腦出血的手術(shù)時機直接影響手術(shù)效果，主張早期進行手術(shù)，最好在6-7小時行手術(shù)治療。十、高血壓腦出血的手術(shù)方式有哪些？思路：1、開顱血腫清除術(shù)，大骨窗或小骨窗，側(cè)裂入路或額顳皮質(zhì)入路；2、CT引導(dǎo)下錐孔或鉆孔血腫引流術(shù)；3、立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)；4、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)。本例是高齡患者，昏迷程度不深，首選立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)。第21頁，共36頁。無框架掃描立體定向手術(shù)系統(tǒng)

引導(dǎo)精準微創(chuàng)治療原發(fā)性腦出血的特色MD-2000A1型立體定向手術(shù)系統(tǒng)是國產(chǎn)設(shè)備，價格適中，絕大多數(shù)醫(yī)院均可買得起、用得起；無框架掃描，術(shù)前頭皮貼敷馬克即可行CT掃描獲得數(shù)據(jù)，操作方便。易于取得病人的配合，減少病人的痛苦，適合有意識障礙難以配合的患者；精準定位血腫，誤差在1mm左右；手術(shù)可在1小時左右完成，程序化操作，易于掌握和推廣；尿激酶等血腫液化劑安全可靠。第22頁，共36頁。手術(shù)治療情況立體定向置管抽吸治療組治療步驟:1、備皮后，貼敷無創(chuàng)粘性CT顯影專用馬克（國產(chǎn)MD-2000A1型立體定向手術(shù)系統(tǒng)專用）5-7枚,前往CT室行CT檢查并刻光盤;2、CT常規(guī)薄層掃描定位,固定頭顱無晃動，層厚1-3mm，掃描間距為0mm;3、利用CT計算機直接算出血腫體積,也可利用多田氏公式計算出血腫體積;4、將光盤數(shù)據(jù)導(dǎo)于MD-2000A1型立體定向手術(shù)系統(tǒng)專用計算機計劃系統(tǒng)，行圖像標定，返回定向手術(shù)室;第23頁，共36頁。手術(shù)治療情況5、安裝定向儀導(dǎo)向裝置，測定5-7枚馬克點的立體坐標值，輸入專用計算機計劃系統(tǒng)進行空間匹配，空間配準后系統(tǒng)誤差一般在1mm左右。6、選定血腫腔中央作為靶點，輔助軟件自動給出靶點坐標；7、頭皮切口和顱骨鉆孔:入顱點一般選擇在額部,位置常在眉間后10cm，中線旁開4cm處，測定入顱點坐標并輸入輔助軟件，可得到血腫中點到皮膚的距離。第24頁，共36頁。手術(shù)治療情況8、術(shù)野常規(guī)消毒鋪單,局麻后切開頭皮3cm左右,顱骨鉆孔,骨孔大小1cm左右即可,骨蠟涂抹止血,電凝并十字切開硬腦膜,電凝硬腦膜切口邊緣止血；9、置管并清除血腫:調(diào)整導(dǎo)向儀導(dǎo)向裝置,使導(dǎo)向器對準顱骨鉆孔處;按立體定向儀設(shè)定好的方向?qū)B腦外引流器軟通道導(dǎo)入靶點,到達靶點后一般會有液狀積血自管中溢出，抽吸清除部分血腫;另戳孔固定引流管,逐層縫合頭皮,無菌包扎切口,卸下立體定向儀,返回病房;第25頁，共36頁。立體定向組

貼Maker后掃描CT第26頁，共36頁。立體定向組

掃描后重建，標定和注冊第27頁，共36頁。立體定向組

設(shè)計穿刺靶點和路徑第28頁，共36頁。立體定向組

立體定向頭架及其固定后的患者第29頁，共36頁。術(shù)后顱腦CT復(fù)查（術(shù)后1天）第30頁，共36頁。術(shù)后顱腦CT復(fù)查（術(shù)后3天）第31頁，共36頁。術(shù)后顱腦CT復(fù)查（術(shù)后5天）第32頁，共36頁。術(shù)后顱腦CT復(fù)查（術(shù)后15天）第33頁，共36頁。問題（術(shù)后處理）十一、什么是神經(jīng)重癥治療？監(jiān)測：1、基本生命體征監(jiān)測：T、P、R、BP、SPO2.2、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：意識；瞳孔變化；肢體功能；反射檢查；顱內(nèi)壓監(jiān)測；電生理學檢測；影像學檢測，特別是出血早期6小時內(nèi)顱腦CT重復(fù)檢查，可對血腫是否增大作出明確判斷，對指導(dǎo)治療極其重要。3、非神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：循環(huán)功能；呼吸系統(tǒng)；肝功；腎功；水電解質(zhì)平衡和代謝；血液系統(tǒng)；胃腸系統(tǒng)；病原學監(jiān)測；深靜脈血栓監(jiān)測。治療：1、控制血壓：收縮壓140~110mmHg，先有短效靜脈藥物：硝普鈉、烏拉地爾、硝酸甘油等，迅速過渡到長效口服（鼻飼）藥物：坎地沙坦、氨氯地平、吲達帕胺、硝苯地平、美托洛爾等。2、控制顱內(nèi)壓：一般性措施：控制體溫、控制抽搐、床頭抬高30°、避免頸部扭曲導(dǎo)致顱內(nèi)頸靜脈回流受阻、維持正常動脈血氧分壓（PaO2≥90mmHg，或SPO2≥95%）、補充血容量維持腦灌注壓（CPP＞70mmHg）；藥物治療：20%甘露醇、呋塞米、人血白蛋白、甘油果糖；腦脊液引流；過度換氣；亞低溫；巴比妥鹽。3、其他治療：營養(yǎng)支持，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)；水電解質(zhì)酸堿