臨床醫(yī)學(xué)甲狀腺入門教育第1頁/共42頁甲狀腺的歷史第2頁/共42頁甲狀腺的歷史據(jù)記載，公元前2700年，中國的神農(nóng)氏提出海帶可以治療脖子腫大。古希臘人認(rèn)為甲狀腺腫是因?yàn)闅夤苣[大突出到頸部來而造成的。到十八世紀(jì)時(shí)，仍然有不少人把甲狀腺腫大稱為氣管氙氣。第3頁/共42頁甲狀腺的歷史對于甲狀腺的功能，中世紀(jì)的人們認(rèn)為甲狀腺和胸腺一樣，是一種淋巴腺體；更有人說它是喉嚨的外分泌腺體；也有人認(rèn)為它是一個(gè)裝蟲的袋子，蟲或蟲卵可由此進(jìn)入食道幫助消化。甚至到十九世紀(jì)甲狀腺還被認(rèn)為是一個(gè)血液緩沖器，避免激動(dòng)時(shí)大量血液突然由心臟沖到腦部。第4頁/共42頁甲狀腺的歷史直到文藝復(fù)興之前，人類對于甲狀腺的認(rèn)識(shí)一直是支離破碎的。公元1500年左右，文藝復(fù)興三杰之一的達(dá)芬奇精確的畫出了甲狀腺組織的形狀。第5頁/共42頁甲狀腺的歷史1543年，比利時(shí)解剖學(xué)家安德魯.威賽紐斯（AndreasVesalius）第一次對甲狀腺組織進(jìn)行了詳細(xì)的描述。1656年，英國解剖學(xué)家托馬斯.華通（ThomasWharton）將這個(gè)組織命名為“甲狀腺”，但華通認(rèn)為甲狀腺的作用是填充喉管前面的空間，使頸部不會(huì)凹陷下去，看起來較美麗。1812年，法國化學(xué)家伯納德.考特斯（BernardCourtois）在燃燒的海藻的殘?jiān)锇l(fā)現(xiàn)了碘。ThomasWharton第6頁/共42頁甲狀腺的歷史1835~1840年，羅伯特.詹姆斯.格雷夫斯（RobertJamesGraves）和卡爾.阿道夫.凡.貝斯多（KarlAdolphvonBasedow）共同描述了某些疾病患者有高代謝癥狀、甲狀腺腫大以及眼球突出，這種疾病后來被命名為格雷夫斯病(GravesorBasedowDisease)。RJGravesKABasedow第7頁/共42頁甲狀腺的歷史1883年，瑞士外科醫(yī)師埃米爾.克歇爾（EmilKocher）描述了甲狀腺切除手術(shù)后的患者的萎靡不振的癥狀，發(fā)現(xiàn)可以用綿羊的甲狀腺組織來治療這些患者。1909年，克歇爾因此獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。1894年，德國默克生產(chǎn)出羊甲狀腺干粉在德國上市，一直銷售到1983年。第8頁/共42頁甲狀腺的歷史1888年，威廉姆斯.歐德（WilliamMOrd）記述了呆小癥,黏液性水腫和甲狀腺切除術(shù)后的甲狀腺功能低下。1914年，美國生物學(xué)家愛德華.肯德爾（EdwardC.Kendall）分離出了甲狀腺素。1917年，德.瑪蓮（DMarine）,歐普.肯博（OPKimball）和霍茲格（HHunziger）描述了補(bǔ)充碘可以治療地方性甲狀腺腫大。第9頁/共42頁甲狀腺的歷史1926年，哈瑞通（CRHarrington）描述了甲狀腺素的結(jié)構(gòu)。1929年，阿?。∕Aron）和羅普（LLoeb）發(fā)現(xiàn)了促甲狀腺素。1952年，格羅斯（JGross）,皮特.瑞福斯（RPitt-Rivers）,羅斯（JRoche）,里斯基（SLissitzky）和米歇爾（RMichel）發(fā)現(xiàn)了三碘甲狀腺原氨酸。1970年，布瑞夫曼（LBraverman）,恩格巴（SIngbar）和斯德林（KSterling）發(fā)現(xiàn)了T4向T3的轉(zhuǎn)化。1973年，德國默克上市優(yōu)甲樂，距今36年。第10頁/共42頁默克甲狀腺的歷史Thyroidinumsiccatum

羊甲狀腺干粉在德國上市，一直銷售到1983年1968

Novothyral

T4/T3

合劑在德國上市1973

Euthyrox優(yōu)甲樂L-T4

在德國上市,隨后普及全球1975

Jodid

碘制劑在德國上市(100μg

200和500μg)1985

Jodthyrox

T4與碘的合劑在德國上市1990

Thyrozol

甲巰咪唑在德國上市默克甲狀腺的全球化進(jìn)程開始優(yōu)甲樂在中國上市賽治在中國上市Moredetailson:/servlet/PB/menu/1354910/index.html第11頁/共42頁WhichProductDoesNotBelong

toOurThyroidBusiness?EuthyroxThyrozolStimuvaxNovothyralJodthyrox第12頁/共42頁WhichProductDoesNotBelong

toOurThyroidBusiness?EuthyroxThyrozolStimuvaxNovothyralJodthyroxCorrectAnswer:3StimuvaxbelongstotheoncologybusinessX第13頁/共42頁甲狀腺的解剖與功能第14頁/共42頁甲狀腺的功能操縱新陳代謝甲狀腺組織生產(chǎn)、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素生長發(fā)育能量代謝和氧消耗蛋白質(zhì)和碳水化合物代謝脂代謝骨代謝心血管系統(tǒng)肌肉系統(tǒng)腦及神經(jīng)系統(tǒng)生育系統(tǒng)第15頁/共42頁甲狀腺的位置甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺。甲狀腺是因?yàn)槲挥诘?~4氣管甲狀軟骨環(huán)前下方而得名。甲狀腺的功能是：生產(chǎn)、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素；調(diào)控人體的新陳代謝，維持組織器官的正常生理活動(dòng)。第16頁/共42頁甲狀腺解剖生理甲狀腺呈蝴蝶型,由左葉+右葉+峽部組成。一般成年人的甲狀腺的重量約為15~25克。甲狀腺平時(shí)是摸不到的，但出現(xiàn)病變時(shí)，甲狀腺多數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大。甲狀腺是人體血液供應(yīng)最豐富的器官，甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)通過甲狀腺的血流量可增加100倍。右葉左葉峽部第17頁/共42頁甲狀腺濾泡甲狀腺被分隔成一個(gè)個(gè)小葉，每個(gè)小葉內(nèi)有20~40個(gè)大小不等的圓形或橢圓形泡狀結(jié)構(gòu)，稱為甲狀腺濾泡。甲狀腺濾泡是甲狀腺的基本結(jié)構(gòu)單位和功能單位，甲狀腺激素的生產(chǎn)和儲(chǔ)存都是在甲狀腺濾泡中進(jìn)行和完成的。第18頁/共42頁甲狀腺濾泡中的甲狀腺過氧化物酶（TPO）將甲狀腺攝取的碘進(jìn)行轉(zhuǎn)化，合成為甲狀腺激素。TPO的活性決定了甲狀腺合成甲狀腺激素的能力。濾泡腔內(nèi)充滿大量的小滴狀的粉紅色膠質(zhì)物質(zhì)，主要成分為甲狀腺球蛋白（TG），貯存的激素與此球蛋白相結(jié)合。甲狀腺功能正常的人，甲狀腺球蛋白內(nèi)貯存的激素可供人體使用100天左右。甲狀腺的微觀結(jié)構(gòu)第19頁/共42頁甲狀腺解剖左葉甲狀腺:蝴蝶型，位于頸部的甲狀軟骨下面(亞當(dāng)?shù)奶O果)甲狀腺背面視圖Lobus

pyramidalis甲狀旁腺氣管甲狀腺Superior

thyroidarteryLarynxInferiorthyroidartery峽部Commoncarotidartery第20頁/共42頁甲狀腺的微觀組織甲狀腺濾泡直徑為20μm甲狀腺上皮細(xì)胞(thyrocytes)合成甲狀腺激素內(nèi)腔充滿膠體主要物質(zhì)為甲狀腺球蛋白和甲狀腺激素ParafollicularorCcells分泌降血鈣素(調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素和鈣平衡PTH)SantistebanP.DevelopmentandAnatomyoftheHypothalamic-Pituitary-ThyroidAxis.

In:BravermanLE,UtigerRD,eds.TheThyroid.9.ed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins.2005:8–25ColloidCapillariesFolliclePara-

follicular

cellThyrocytes第21頁/共42頁什么是甲狀腺激素？甲狀腺主要分泌兩種具有活性的甲狀腺激素：3’,5’,3,5-四碘甲狀腺原氨酸,又稱為甲狀腺素，簡稱T4；3’,3,5-三碘甲狀腺原氨酸,簡稱T3。第22頁/共42頁甲狀腺激素的產(chǎn)生進(jìn)入血液中的碘被甲狀腺上皮細(xì)胞吸收(碘抓捕)，濃聚于甲狀腺內(nèi)Iodide(I-)isoxidisedbythyroperoxidase(TPO)

andboundtotyrosine(aminoacid)residuesinthethyroglobulinmolecules(storingprotein),formingmonoiodotyrosine(MIT)anddiiodotyrosine(DIT)MIT+DIT→triiodothyronine(T3)DIT+DIT→thyroxine(T4)第23頁/共42頁DietaryIodineSourcesandRecommendationsIodidecontentoffoodsdiffersdependingongeochemicalconditionsMajordietaryiodinesourcestodayareseafish,seafood,iodisedsaltanddairyproductsRecommendeddailydietaryintake(WHO/ICCIDD/UNICEF)90μgforpre-schoolchildren(0–6years)120μgforschoolchildren(6–12years)150μgforadolescents(>12years)andadults250μgforpregnantandlactatingwomenWHO/UNICEF/ICCIDD.Assessmentofiodinedeficiencydisordersandmonitoringtheirelimination.3rded.2007,

WHOLibraryGeneva

Recommendediodinelevelsinsaltandguidelinesformonitoringtheiradequacyandeffectiveness.Geneva,WHO1996(WHO/NUT/96.13)第24頁/共42頁以下哪些說法是正確的？甲狀腺激素…

儲(chǔ)存于肝臟是大分子結(jié)構(gòu)(蛋白質(zhì))產(chǎn)生于甲狀腺通過合成碘制造刺激代謝第25頁/共42頁甲狀腺激素的產(chǎn)生T4T3rT3~100μg/d~10μg/d~1μg/d外周組織的轉(zhuǎn)化byselenium-containingenzymes活性激素非活性激素~26μg/d~35μg/d第26頁/共42頁血液中的甲狀腺激素絕大多數(shù)血液中的甲狀腺激素都以結(jié)合形式存在，它們主要與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）相結(jié)合，只有游離狀態(tài)的甲狀腺激素才是具有生物活性的T4的半衰期為5–8天是由于它具有高的蛋白結(jié)合度當(dāng)甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）過高或過低時(shí),測量總甲狀腺激素水平(TT4,TT3)不能反映甲狀腺疾病的真正問題。游離T4(fT4)0.03%游離T3

(fT3)0.3%甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)70%甲狀腺結(jié)合前球蛋白10–15%甲狀腺白蛋白15–20%第27頁/共42頁甲狀腺激素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制T4=左甲狀腺素

(優(yōu)甲樂?)外周組織轉(zhuǎn)化

T4T3下丘腦

垂體甲狀腺結(jié)合球蛋白肝臟

TSH刺激甲狀腺抑制TRH刺激游離激素結(jié)合激素T3

T4第28頁/共42頁垂體血液中:fT3,fT4甲狀腺激素的負(fù)反饋環(huán)

下丘腦升高甲狀腺降低+_第29頁/共42頁以下哪種激素的生理活性最強(qiáng)？游離T3(fT3)總T4(TT4)反T3(rT3)總T3(TT3)游離T4(fT4)第30頁/共42頁甲狀腺疾病的診斷第31頁/共42頁AspectsofThyroidDisease體積

(正常,缺少,腫大)功能

(正常,減退,亢進(jìn))Structure/Morphology

(homogenous,低回聲的,

結(jié)節(jié),囊腫)發(fā)病機(jī)理

(自身免疫性,先天性,

碘缺乏性,惡性)癥狀？第32頁/共42頁甲狀腺疾病的診斷基礎(chǔ)檢查患者病史體格檢查甲狀腺捫診實(shí)驗(yàn)室檢查(TSH及甲狀腺激素)附加檢查超聲檢查抗體檢查細(xì)針穿針活檢核醫(yī)學(xué)掃描第33頁/共42頁實(shí)驗(yàn)室檢查激素檢查TSH(促甲狀腺激素)

=最重要的參考指標(biāo)fT4(游離T4)fT3(游離T3)抗體檢查TPOAb(甲狀腺過氧化物酶抗體)TRAb(TSH受體抗體)

=Graves病的必要指標(biāo)特殊檢查TBG（甲狀腺結(jié)合球蛋白）totalTT4,TT3（總甲狀腺激素）Tg(甲狀腺球蛋白),降鈣素第34頁/共42頁甲狀腺激素檢查參考標(biāo)準(zhǔn)（成人）TSH 0.3–5.0mU/LfT4 0.7–1.8ng/dL(9–23pmol/L)fT3 0.2–0.5ng/dL(3.5–7.7pmol/L)TT4 4.5–12.6μg/dL(58–160nmol/L)TT3 80–180ng/dL(1.2–2.7nmol/L)TBG 13–30mg/L(220–510nmol/L)尿碘中位數(shù)

100–300μg/L(0.79–2.36μmol/L)第35頁/共42頁甲狀腺捫診對甲狀腺的體積、結(jié)節(jié)、活動(dòng)性及疼痛感的評(píng)估在患者前方或后方觸診‘Havethepatientleanhisheadbackandswallow,whileyoulookforenlargementsoneithersideoftheAdam’sapple.PlaceyourthumbsonbothsidesoftheAdam’sappleandpalpateinaslowandfirmup-and-downmotion,feelingforanenlargement’第36頁/共42頁甲狀腺超聲檢查Measurementofthyroidvolumeanddetectionofnodules,cystsandcalcificationsReferencevaluesforthyroidvolume(P97):

women18mL,men25mLR=rightlobe,L=l