臨床醫(yī)學(xué)腦出血繼發(fā)病理生理改變及對(duì)預(yù)后的影響第1頁(yè)/共34頁(yè)1.腦出血繼發(fā)腦干出血2.腦出血繼發(fā)腦室出血3.腦出血繼發(fā)丘腦下部損害4.腦出血后腦水腫腦出血后繼發(fā)損傷5.腦出血繼續(xù)出血6.血腫周?chē)X血流量變化7.腦出血灶周組織細(xì)胞凋亡8.腦出血繼發(fā)腦疝第2頁(yè)/共34頁(yè)

本科分析剖檢的52例大腦出血中，39例(75%)有繼發(fā)腦干出血，其中中腦出血12例(30.8%)，橋腦出血9例(23.1%)，中腦橋腦均有出血18例(46.1%)。1.腦出血繼發(fā)腦干出血第3頁(yè)/共34頁(yè)繼發(fā)腦干出血的機(jī)制：

(1)

血液由大腦出血灶沿傳導(dǎo)束下行注入腦干7例(18%)，呈索條狀，多沿錐體束流入中腦基底部。第4頁(yè)/共34頁(yè)(2)

大腦出血灶破壞丘腦，直接延及中腦者2例(5.2%)。第5頁(yè)/共34頁(yè)第6頁(yè)/共34頁(yè)(3)

大腦出血灶破入腦室，導(dǎo)水管擴(kuò)張積血，血液進(jìn)入導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)，共8例(20.5%)

。第7頁(yè)/共34頁(yè)(4)

腦干小血管出血，共25例(64.1%)

，多呈點(diǎn)片狀出血，有的孤立存在，有的融合成片。鏡下可見(jiàn)出血灶中有管壁破壞的動(dòng)脈，故基本上為小動(dòng)脈出血。此外還可見(jiàn)某些血管充血、水腫區(qū)界限相當(dāng)明顯，與旁正中動(dòng)脈或長(zhǎng)、短旋動(dòng)脈分布區(qū)一致，甚至在某一血管分布區(qū)，既可見(jiàn)明顯的充血水腫，又可見(jiàn)動(dòng)脈出血，這更證實(shí)為動(dòng)脈出血。另外，在導(dǎo)水管與第四腦室周?chē)?，有時(shí)可見(jiàn)靜脈淤血，偶見(jiàn)靜脈周?chē)猩僭S出血。第8頁(yè)/共34頁(yè)第9頁(yè)/共34頁(yè)

繼發(fā)腦干出血的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)昏迷早且重，39例中38例(97%)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)昏迷；血壓相對(duì)較高，39例中31例(79.5%)的最高收縮壓達(dá)200mmHg以上，而無(wú)腦干出血組僅46.1%(6/13)，p＜0.05；眼位改變多，占53.85%，表現(xiàn)為分離斜視、歪扭斜視、眼球浮動(dòng)、中央固定等，無(wú)腦干出血組僅有10%；存活期短，本組39例中29例(74.4%)在48小時(shí)內(nèi)死亡，無(wú)腦干出血組僅30.8%(4/13)，說(shuō)明腦干出血是促進(jìn)腦出血死亡的原因之一。第10頁(yè)/共34頁(yè)(1)

破入腦室的部位：

由于腦出血的部位、出血量及速度不同，血液破入腦室的部位亦不同。2.腦出血繼發(fā)腦室出血第11頁(yè)/共34頁(yè)殼核出血：多破入側(cè)腦室前角或體部。其中側(cè)腦室前角外上方(尾核丘腦溝處)占72.9%，側(cè)腦室前角外方、尾核頭上方占25%，直接穿破內(nèi)囊膝部入側(cè)腦室占2.1%。第12頁(yè)/共34頁(yè)

丘腦出血：多破入第三腦室。第13頁(yè)/共34頁(yè)

腦橋及小腦出血：多破入第四腦室。第14頁(yè)/共34頁(yè)(2)

血液破入腦室的機(jī)理：①早期直接破入腦室：出血量多、發(fā)生急、或出血靠近腦室者；②通過(guò)邊緣軟化處破入腦室：多見(jiàn)于尾核與丘腦及胼胝體與尾核頭之間的白質(zhì)因缺血軟化，使血腫易于穿過(guò)軟化處破入腦室。第15頁(yè)/共34頁(yè)(3)

血液破入腦室的后果：取決于破入腦室的血量，如破入腦室的血量較少，癥狀可無(wú)明顯加重，甚至還可減輕癥狀；如大量破入腦室，不但可損傷丘腦下部、而且可阻塞導(dǎo)水管等部位，致病情加重，甚至死亡。第16頁(yè)/共34頁(yè)(1)

丘腦下部的解剖特點(diǎn)：丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及室底上的一些結(jié)構(gòu)，其中含有15對(duì)以上的神經(jīng)核團(tuán)，數(shù)以萬(wàn)計(jì)的神經(jīng)分泌細(xì)胞，如位于第三腦室壁上的室旁核、室周?chē)恕⒏箖?nèi)側(cè)核、背內(nèi)側(cè)核等。丘腦下部長(zhǎng)約1cm，重約4g，約為全腦重量的3‰，但機(jī)制復(fù)雜，與植物神經(jīng)、內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、代謝、情緒、睡眠和覺(jué)醒均有關(guān)。3.腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷第17頁(yè)/共34頁(yè)該區(qū)還有以下特征：

1)有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，較腦的其他部分多一倍以上，且該處血腦屏障不夠健全，有較高的通透性，故在缺氧、中毒、顱壓增高、感染等損傷時(shí)易出現(xiàn)水腫和出血等改變；

2)漏斗柄是丘腦下部與垂體間的神經(jīng)纖維聯(lián)系，當(dāng)其受壓、腫脹、出血時(shí)，該聯(lián)系即遭到破壞。第18頁(yè)/共34頁(yè)(2)

丘腦下部損傷的臨床癥狀：腦出血引起顱內(nèi)壓增高、出現(xiàn)占位效應(yīng)，致使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室壁均累及丘腦下部，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，急性肺水腫，白細(xì)胞增高，血糖升高，中樞性高熱，大汗淋漓等。第19頁(yè)/共34頁(yè)4.腦出血后腦水腫

根據(jù)CT和MRI等影像學(xué)資料所示，腦出血后1h即可出現(xiàn)腦水腫，24h加重，3~6d達(dá)高峰，可持續(xù)3~4w

腦出血后血腫周?chē)[形成大致可分為3個(gè)階段：

超早期（出血數(shù)小時(shí)）主要是血塊收縮，血清成份析出所致。見(jiàn)于發(fā)病1~4h的腦出血患者，2/3在頭顱CT上即可見(jiàn)到血腫周?chē)兔芏?，此時(shí)BBB尚未破壞（一般在3h后），故不能認(rèn)為是血管源性腦水腫（1）腦水腫出現(xiàn)時(shí)間：（2）腦出血后腦水腫產(chǎn)生的機(jī)制：第20頁(yè)/共34頁(yè)早期：主要由凝血酶化學(xué)刺激引起。Lee（1996）將等量血清、血漿、濃縮血細(xì)胞及全血分別注入大鼠基底節(jié)，24h后只有全血組出現(xiàn)水腫，如在全血中加入凝血酶特異抑制物水蛭素，則可阻止腦水腫形成。腦出血后血凝塊釋放凝血酶的時(shí)間約2周左右。第21頁(yè)/共34頁(yè)遲發(fā)性腦水腫：主要由紅細(xì)胞溶解產(chǎn)生血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物氧化血紅素和鐵離子等的毒性作用，引起血腦屏障通透性增加所致。一般在發(fā)病3天后。Xi等（1998）分別將濃縮紅細(xì)胞、溶解紅細(xì)胞、血紅蛋白、凝血酶注入大鼠基底節(jié)，結(jié)果溶解紅細(xì)胞或血紅蛋白組24h后均產(chǎn)生明顯腦水腫；凝血酶組24～48h腦水腫達(dá)高峰；濃縮紅細(xì)胞組3d后腦水腫才明顯。

第22頁(yè)/共34頁(yè)5.腦出血繼續(xù)出血發(fā)生率：在CT應(yīng)用于臨床以前，一般認(rèn)為出血只持續(xù)20~30min，以后的加重是腦水腫、腦積水和合并癥所致。經(jīng)CT動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)20%~38%的腦出血存在繼續(xù)出血。血腫形狀不規(guī)則者易繼續(xù)出血。判斷標(biāo)準(zhǔn)：尚未統(tǒng)一。一般認(rèn)為血腫體積增加≥30%~33%。原因：長(zhǎng)期飲酒、肝腎功能不良、高血壓等。第23頁(yè)/共34頁(yè)6.腦出血灶周組織細(xì)胞凋亡

（1）大鼠實(shí)驗(yàn)性腦出血?jiǎng)游锬Ｐ椭谱鳎鹤晕矂?dòng)脈取自體血50μl，5min內(nèi)緩慢注入大鼠尾殼核區(qū)，留針10min后，迅速拔針。第24頁(yè)/共34頁(yè)（2）血腫周?chē)?xì)胞凋亡6h12h1d2d3d5d7dTUNEL陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)(n)11.4±3.3619.8±3.7022.4±4.2826.2±3.1128.8±5.5931.8±4.1525.0±4.85流式細(xì)胞儀測(cè)凋亡細(xì)胞百分率(%)9.61±2.2513.38±3.6217.29±5.2320.3±5.6631.43±3.0345.2±4.8828.21±4.0表1血腫周?chē)?xì)胞凋亡情況DNA電泳結(jié)果：2d～7d組，可見(jiàn)斷裂DNA片段形成不典型梯形條帶。以上結(jié)果說(shuō)明出血灶周?chē)嬖诩?xì)胞凋亡，本實(shí)驗(yàn)在6h即出現(xiàn)（可能更早，因未做），３～5d達(dá)高峰。第25頁(yè)/共34頁(yè)7.腦出血后血腫周?chē)X血流量的變化方法：采用

14C-iodoantipyrine微示蹤技術(shù)，測(cè)定實(shí)驗(yàn)性腦出血血腫周?chē)べ|(zhì)、白質(zhì)及對(duì)側(cè)相應(yīng)部位的腦血流量（rCBF）。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)性腦出血后血流量變化如下表。血腫周?chē)踪|(zhì)

血腫周?chē)べ|(zhì)

血腫對(duì)側(cè)相應(yīng)部位白質(zhì)

血腫對(duì)側(cè)相應(yīng)部位皮質(zhì)

假手術(shù)組

2.07±0.014

2.04±0.354

1.96±0.099

1.81±0.120

6小時(shí)組

1.91±0.247

2.25±0.382

2.23±0.021

2.10±0.580

24小時(shí)組1.99±0.035

2.21±0.050

2.00±0.078

1.68±0.078

72小時(shí)組

1.66±0.014*

2.53±0.212

2.25±0.141*

1.93±0.092

*

與對(duì)照組相比，p<0.05第26頁(yè)/共34頁(yè)結(jié)論：注血6h、24h組血腫周?chē)踪|(zhì)的rCBF較對(duì)照組有所下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。證明出血早期腦損傷非缺血所致。注血72h組血腫周?chē)踪|(zhì)的rCBF較對(duì)照組降低19.8%（p<0.05），證明血腫周?chē)鷕CBF下降，尚未達(dá)到缺血半暗帶水平。第27頁(yè)/共34頁(yè)

腦出血可以并發(fā)天幕疝、中心疝、枕大孔疝、蝶骨嵴疝、扣帶回疝及小腦上疝。后三者一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，多在剖檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；前三者臨床癥狀明顯，多為癥狀加重或致死的原因。天幕疝時(shí)出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大。中心疝時(shí)雙側(cè)瞳孔均小，呼吸不規(guī)則。其病理標(biāo)志為：(1)

黑質(zhì)、紅核向下移位，(2)

第三腦室向下移位，(3)

丘腦下部及上部腦干向下移位。出現(xiàn)中心疝時(shí)，則很可能發(fā)生枕大孔疝，呼吸心跳解離，致死亡。8.腦出血繼發(fā)腦疝第28頁(yè)/共34頁(yè)第29頁(yè)/共34頁(yè)第30