中心靜脈置管術(shù)解剖及操作要點(diǎn)詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期六（優(yōu)選）中心靜脈置管術(shù)解剖及操作要點(diǎn)現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期六適應(yīng)癥及禁忌癥體外循環(huán)下各種心臟大血管手術(shù)術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動、輸血量較大的手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救測量CVP需長期靜脈高營養(yǎng)治療或化療經(jīng)靜脈放置心臟起搏器血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部大血腫局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺

現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期六穿刺置管途徑常用鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈可選用貴要靜脈頸外靜脈股靜脈現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期六解剖學(xué)基礎(chǔ)現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期六頸內(nèi)靜脈解剖現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期六頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)-1頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動脈伴行，先位于頸內(nèi)動脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動脈的外側(cè)下行，最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動脈的外側(cè)稍偏前方。現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期六頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)-2頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè),中段在胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動脈三角內(nèi)。現(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期六頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)-3頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后右側(cè)進(jìn)入無名靜脈，左側(cè)進(jìn)入左頭臂靜脈?，F(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期六頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)-4 右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會穿破胸導(dǎo)管，所以右頸內(nèi)靜脈是首選的途徑?，F(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期六頸內(nèi)靜脈周圍解剖關(guān)系頸動脈鞘內(nèi)：頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈、迷走神經(jīng)。上段：頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈的后外側(cè)。下段：位于頸總動脈前外側(cè)。后方：膈神經(jīng)、甲狀頸干、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動脈、頸總動脈現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期六現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期六鎖骨下靜脈解剖現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期六鎖骨下靜脈解剖特點(diǎn)-1

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，成人長3~4cm，直徑1~2cm，起于第一肋骨外側(cè)緣，于前斜角肌的前方，跨過第一肋骨，前斜角肌厚10~15mm，將鎖骨下靜脈與位于該肌后側(cè)的鎖骨下動脈分開。現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期六鎖骨下靜脈解剖特點(diǎn)-2

鎖骨下靜脈在鎖骨下內(nèi)1/3及第一肋骨 上行走，在前斜角肌內(nèi)緣于胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合，右側(cè)形成右頭臂靜脈，左側(cè)形成左頭臂靜脈?，F(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期六鎖骨下靜脈解剖特點(diǎn)-3 左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管及右側(cè)較細(xì)的淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合。現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期六鎖骨下靜脈解剖特點(diǎn)-4 在靠近胸骨角后側(cè)，兩側(cè)頭部靜脈匯合成上腔靜脈，鎖骨中1/3段矢狀切面觀，胸膜頂在鎖骨下動脈的后下側(cè)及鎖骨下靜脈的后側(cè)?，F(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期六周圍解剖關(guān)系前方:鎖骨后方：前斜角肌、膈神經(jīng)、鎖骨下動脈、臂叢、胸膜頂、胸導(dǎo)管（左側(cè)）鎖骨下靜脈內(nèi)段位于鎖骨、第一肋和前斜角肌之間?，F(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期六股靜脈解剖現(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期六股靜脈周圍解剖關(guān)系外側(cè)：股動脈、股神經(jīng)上方：腹股溝韌帶、腹膜腔、髂動脈現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期六經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管方法導(dǎo)引鋼絲外置管法Seldinger細(xì)針穿刺：損傷小，減少誤穿動脈引起的出血，血腫。置入J型導(dǎo)引鋼絲：插至脛靜脈右房口前。外套法置入中心靜脈導(dǎo)管?，F(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期六鎖骨下靜脈置管術(shù)的進(jìn)展現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期六1.穿刺置管路的發(fā)展鎖骨上進(jìn)路發(fā)展鎖骨與胸鎖乳突肌外緣夾角處鎖骨與胸鎖乳突后緣夾角等分線胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣,鎖骨上處右鎖骨上緣中、內(nèi)1/3交點(diǎn)改進(jìn)鎖上進(jìn)路鎖骨中點(diǎn)外側(cè)0.5~2cm上緣胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣，鎖骨上0.5~1cm處現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期六鎖骨下進(jìn)路發(fā)展鎖骨中點(diǎn)下緣。鎖骨中、內(nèi)1/3交點(diǎn)處下緣。鎖骨中點(diǎn)外側(cè)下緣。第2前肋與鎖骨中線交點(diǎn)。鎖骨中點(diǎn)外側(cè)0.5～1cm，鎖骨下1～2cm?，F(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期六2.鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈穿刺置管操作首選右側(cè)穿刺置管病人體位：平仰臥、肩后不墊枕，自然頭位或頭稍偏向置管一側(cè)（傳統(tǒng)：肩后墊枕、頭偏向?qū)?cè)、頭后仰）進(jìn)針點(diǎn)：正常或偏瘦型：鎖骨中點(diǎn)，下1cm肥胖型：鎖骨中點(diǎn)外側(cè)1~2cm,下2cm現(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期六進(jìn)針方向：▲指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與鎖骨夾角后方(作者)▲指向胸鎖乳突肌胸骨頭外緣與鎖骨夾角上緣(方機(jī)、羅光輝、李忠華等)▲傳統(tǒng)方法：指向胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、胸骨上窩、喉結(jié)現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期六穿刺技巧：左手拇指壓于進(jìn)針點(diǎn)，食指輕按于針尖擬刺進(jìn)鎖骨下靜脈部位的體表投影處。穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位。置管體位：頭偏向穿刺一側(cè)，使頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，減少導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期六3.鎖骨下進(jìn)路鎖骨下靜脈置管建議高度肺氣腫，呼吸困難病人慎用選擇進(jìn)針點(diǎn)合理（不推薦鎖骨中、內(nèi)1/3交點(diǎn)）穿刺針與冠狀面夾角不宜>30°穿刺針靠近(不是緊貼)鎖骨后面進(jìn)行進(jìn)針向上不超過鎖骨上緣、向內(nèi)不超過同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期六4.鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈穿刺解剖與優(yōu)勢進(jìn)針點(diǎn)接近鎖骨下靜脈內(nèi)段膨大部，一次試穿成功率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）不存在狹窄鎖肋間隙影響，進(jìn)針與置管均不受艱制穿刺針可始終與冠狀面成負(fù)向角度（10°-15°)針尖指向前方，有利于預(yù)防誤穿鎖骨下動脈和胸膜頂在鎖骨上胸鎖突肌鎖骨頭后方，前斜角肌將鎖骨下靜脈（在前）與鎖骨下動脈和胸膜頂在后分隔，減少了相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期六5.鎖骨上進(jìn)路鎖骨下靜脈置管建議根據(jù)病人體形選擇進(jìn)路（進(jìn)針點(diǎn)）根據(jù)穿刺進(jìn)路預(yù)先設(shè)計將穿刺針進(jìn)入鎖骨下靜脈的部位及其體表標(biāo)志穿刺針靠近鎖骨后面并始終與冠狀面成負(fù)向10°~15°進(jìn)針穿刺向內(nèi)、向下、向前推進(jìn)，針尖不宜超過鎖骨下緣和同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期六6.鎖骨下靜脈置管適應(yīng)癥成人、小兒、嬰幼兒。有報道用于新生兒嬰兒、新生兒采用鎖骨上進(jìn)路，比鎖骨下進(jìn)路更安全嚴(yán)重出血傾向者慎用高度肺氣腫合并呼吸困難者慎用鎖骨下進(jìn)路現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期六經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)穿刺定位標(biāo)志現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期六頸內(nèi)靜脈在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)后緣，常能成功。現(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期六頸內(nèi)靜脈胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚時，定點(diǎn)會有一些困難。此時可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約1~1.5cm處進(jìn)針（此處進(jìn)針又稱為低位進(jìn)針點(diǎn)），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針?？沙晒Α，F(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期六特別提示

頸內(nèi)靜脈也是有靜脈瓣的頸內(nèi)靜脈的起始端膨大,稱頸靜脈上球,位于頸靜脈窩內(nèi),右側(cè)比左側(cè)大,頸內(nèi)靜脈末端也有一個膨大,稱頸靜脈下球,位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭所形成的鎖骨上窩的后方,在下球的上方有一對瓣膜,此外,頸內(nèi)靜脈在靜脈角處或與距靜脈角稍遠(yuǎn)外仍可出現(xiàn)靜脈瓣,頸內(nèi)靜脈瓣多數(shù)為雙葉瓣,這些特點(diǎn)在頸內(nèi)靜脈中,低位穿刺有時要注意,有時導(dǎo)管不易置入?，F(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期六經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管進(jìn)路近10年進(jìn)路無創(chuàng)新高位前路：成功率高，特別安全高位后路高位中央進(jìn)路低位后路低位中央進(jìn)路：有作者推薦嬰幼兒首選現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期六頸內(nèi)靜脈穿刺定位標(biāo)志及進(jìn)針方向進(jìn)路進(jìn)針點(diǎn)定位進(jìn)針方向高位前路甲狀軟骨緣水平，胸鎖乳突肌前緣、頸動脈外側(cè)同側(cè)乳頭高位后路胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交點(diǎn)的上方或下方穿刺針與胸鎖乳突肌后緣成15°~30°角，指向胸骨結(jié)節(jié)現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期六進(jìn)路進(jìn)針定位進(jìn)針方向高位中路（1）胸鎖乳突肌兩個頭與鎖骨形成的三角之頂點(diǎn)或稍下方指向胸鎖乳突肌三角下方、針體與冠狀面成20°~30°低位中路（1）胸鎖乳突肌三角之中央與中線平行指向下向后,或向內(nèi)與矢狀線成10°~15°低位中路（1）鎖骨結(jié)節(jié)、鎖骨上緣處與中線平行指向下,向后,與冠狀面成30°~40°現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期六不同頸內(nèi)靜脈進(jìn)路的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)路優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)高位前路標(biāo)志清楚，成功率高，誤穿動脈容易壓迫止血；血腫容易發(fā)現(xiàn)，不易損傷胸膜頂和肺尖要求病人頭后仰、頭固定，突出的下頜骨影響操作，頭部活動不適高位后路穿刺操作較方便，頸內(nèi)靜脈體表投影欠清楚，一次成功率不及高位前路誤穿動脈發(fā)生率較高現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期六進(jìn)路進(jìn)針定位缺點(diǎn)高位中央進(jìn)路標(biāo)志尚清楚，安全性較大頸動脈搏動欠清楚；低位中央進(jìn)路對病人頭體要求不高；標(biāo)志清楚，成功率高頸動脈搏動欠清楚；誤傷胸膜頂和肺尖；誤穿動脈不易壓迫；血腫容易壓迫氣道；低位后路標(biāo)志清楚，操作方便，血管體表投影欠清楚；一次試穿成功率不及中央進(jìn)路現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期六頸內(nèi)靜脈置管適應(yīng)癥成人、兒童、嬰幼兒。亦有報道用于新生兒短期或長期留管，但長期留管的優(yōu)勢不如鎖骨下靜脈嚴(yán)重出血傾向者，低位頸內(nèi)靜脈進(jìn)路慎用現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期六股靜脈穿刺置管術(shù)現(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期六1.技術(shù)要點(diǎn)病人體位：仰臥，雙下肢外展外旋45°進(jìn)針點(diǎn):腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動脈外側(cè)，腹股溝韌帶下1~2cm，嬰兒近韌帶下方，股動脈旁進(jìn)針進(jìn)針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍部），針與冠狀面成20°~30°（Dutty,1949）或10°~15°（Hohn,1966）現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期六2.經(jīng)皮股靜脈穿刺置管優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)操作較簡單置管經(jīng)路長無氣胸并發(fā)癥可發(fā)生導(dǎo)管錯位誤穿動脈和出血易污染不宜長期留管現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期六3.適應(yīng)癥成人、兒童、嬰幼兒、新生兒推薦用于嬰兒、新生兒中心靜脈置管鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺困難時替代途徑現(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期六PCVC的安全問題現(xiàn)在是46頁\一共有54頁\編輯于星期六主要并發(fā)癥

穿刺并發(fā)癥留管并發(fā)癥

誤穿動脈導(dǎo)管錯位血腫心包填塞氣胸血栓形成血胸導(dǎo)管相關(guān)感染液胸導(dǎo)管斷裂心律失常空氣栓塞其它組織器官損傷空氣栓塞現(xiàn)在是47頁\一共有54頁\編輯于星期六注意事項(xiàng)正式穿刺時的進(jìn)針深度往往較試穿時要深，有時穿透靜脈也未抽得回血，這時可緩慢退針，往往在退針過程中抽得回血。應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。現(xiàn)在是48頁\一共有54頁\編輯于星期六注意事項(xiàng)穿刺過程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。固定導(dǎo)管時要注意：現(xiàn)在是49頁\一共有54頁\編輯于星期六并發(fā)癥的防治氣胸頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時均有損傷胸膜和肺