宮頸癌篩查 已婚或有性生活的婦科門診初診患者均應(yīng)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。第一頁，共34頁。宮頸癌篩查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查普通巴氏分級逐漸被淘汰TCT（新柏氏液基細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)）報(bào)告診斷標(biāo)準(zhǔn)采用伯賽斯達(dá)診斷系統(tǒng)（TBS）檢查結(jié)果正常者：定期隨診，并定期進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查（每1~2年1次）第二頁，共34頁。宮頸癌篩查檢查結(jié)果異常者：ASC-US：1）重復(fù)2次細(xì)胞學(xué)檢查2）直接行陰道鏡檢查3）HPV-DNA測定檢查結(jié)果異常者：LSIL，HSIL直接行陰道鏡檢查第三頁，共34頁。宮頸癌篩查陰道鏡檢查從視覺和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的狀況，全面觀察鱗柱細(xì)胞交界和移行帶，評定病變，確定并采取活體組織，作出組織學(xué)診斷，為進(jìn)一步處理提供依據(jù)。第四頁，共34頁。宮頸癌篩查宮頸活檢在陰道鏡指示下進(jìn)行，事先作碘試驗(yàn)，選擇病變最重的部位取材并作多點(diǎn)活檢。也可在陰道鏡指示下行LEEP活檢。宮頸管刮取術(shù)評估宮頸管內(nèi)看不到的區(qū)域，以明確有無病變。第五頁，共34頁。宮頸癌篩查宮頸錐切術(shù)包括傳統(tǒng)的冷刀錐切術(shù)（CKC）和宮頸環(huán)行電切術(shù)（LEEP）宮頸多點(diǎn)活檢不能完全代替宮頸錐切術(shù)，特別是微小浸潤癌的診斷或除外浸潤癌，不能以多點(diǎn)活檢為依據(jù)。第六頁，共34頁。宮頸癌篩查HPV檢查HPV臨床感染及亞臨床感染也包括在CIN內(nèi)。HPV臨床感染系指肉眼可見的濕疣，而HPV亞臨床感染系指肉眼不可見，但細(xì)胞學(xué)檢查陽性，陰道鏡下可見濕疣。第七頁，共34頁。宮頸癌篩查宮頸病變的診斷原則依照三階梯式診斷程序：細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、組織學(xué)（宮頸活檢、宮頸管刮取術(shù)、宮頸錐切術(shù)）第八頁，共34頁。子宮頸病變治療宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）治療原則依據(jù)CIN級別，明確治療原則，使治療規(guī)范化對病人的年齡、婚育狀況、病變程度、范圍、級別，以及隨診、技術(shù)條件等綜合考慮，作到治療個體化。第九頁，共34頁。子宮頸病變治療CIN1治療隨訪觀察：如果病人愿意，又有條件隨訪，可定期檢查、嚴(yán)密檢測。物理治療：如冷凍、電凝、激光、微波等。持續(xù)性CIN1并有宮頸管病變者行LEEP宮頸錐切術(shù)。第十頁，共34頁。子宮頸病變治療CIN2治療物理治療LEEP宮頸錐切術(shù)第十一頁，共34頁。子宮頸病變治療CIN3治療宮頸錐切術(shù)全子宮切除術(shù)：適合于年齡較大者。雙側(cè)卵巢無病變者均應(yīng)保留。宮頸原位癌治療原則：筋膜外子宮切除術(shù)（年輕未生育者可先行宮頸錐切術(shù)）另外，孕期CIN保守觀察第十二頁，共34頁。子宮頸病變治療宮頸癌的治療治療原則：根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平等決定治療措施。治療方法：手術(shù)、放療、化療及綜合治療。第十三頁，共34頁。子宮頸病變隨診任何級別的CIN，任何手段的治療后，均應(yīng)定期進(jìn)行細(xì)胞學(xué)隨診，一般術(shù)后3~6個月進(jìn)行第一次細(xì)胞學(xué)復(fù)查。第十四頁，共34頁。子宮內(nèi)膜病變子宮內(nèi)膜病變的連續(xù)性概念單純增生過長腺囊性增生復(fù)雜性增生不典型增生原位癌浸潤癌。子宮內(nèi)膜增生距癌發(fā)生越近形態(tài)越復(fù)雜腺瘤樣增生——27%發(fā)展為浸潤癌不典型增生——82%發(fā)展為浸潤癌原位癌——100%發(fā)展為浸潤癌

第十五頁，共34頁。子宮內(nèi)膜病變子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，多數(shù)學(xué)者傾向于將細(xì)胞的異型性改變作為評估惡變傾向的重要標(biāo)志。細(xì)胞異型性標(biāo)準(zhǔn)：腺上皮細(xì)胞排列紊亂，極向消失，核增生變圓，不規(guī)則核仁明顯，胞漿豐富呈嗜酸性。第十六頁，共34頁。子宮內(nèi)膜病變子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素長期無排卵功血、絕經(jīng)晚、未育或分娩次數(shù)少長期雌激素替代治療及長期服用TAM子宮內(nèi)膜增生肥胖、糖尿病及高血壓三聯(lián)征家族史第十七頁，共34頁。子宮內(nèi)膜病變子宮內(nèi)膜癌多見于老年婦女，絕經(jīng)后婦女占70%~75%。但近年報(bào)道，年輕患者也不罕見。因此，對年輕婦女子宮內(nèi)膜癌應(yīng)予重視。一般認(rèn)為絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜厚度超過14mm，絕經(jīng)后超過10mm應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異常，需行分段診斷性刮宮。第十八頁，共34頁。子宮內(nèi)膜病變?nèi)舫暀z查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)局部小贅生物可行宮腔鏡檢查、活檢。若顯示宮腔內(nèi)有大量贅生物、內(nèi)膜邊界不清，不完整或提示肌層浸潤，可行簡單內(nèi)膜活檢。經(jīng)陰道彩超檢查可發(fā)現(xiàn)75%的子宮內(nèi)膜異常，但特異性較差。第十九頁，共34頁。子宮內(nèi)膜病變病理組織學(xué)檢查是子宮內(nèi)膜癌的確診依據(jù)。同時能明確組織類型、細(xì)胞分化程度等重要預(yù)后因素。腫瘤標(biāo)記物CA125、CA199等。雖不能作為確診依據(jù)，但若術(shù)前升高，可作為術(shù)后隨診指標(biāo)。第二十頁，共34頁。子宮內(nèi)膜病變治療根據(jù)分期及組織病理學(xué)高危因素，采用不同的治療方法。包括手術(shù)、化療、激素治療及放療。第二十一頁，共34頁。卵巢癌的篩查與預(yù)防篩查手段血清CA125檢測和陰道超聲檢查（TVS）已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于所有大規(guī)模卵巢癌篩查的研究中。CA125的陽性預(yù)測值僅有10%~35%。由于其特異性還不理想，不能作為卵巢癌篩查的唯一方法。第二十二頁，共34頁。卵巢癌的篩查與預(yù)防TVS用于篩查亞臨床期的卵巢癌，其敏感性明顯高于CA125，TVS的陽性預(yù)測值是可以接受的，但值得重視的是它的特異性。尋找新的特異性和敏感性均較高的腫瘤標(biāo)記物，或者多種篩查方法的結(jié)合，會有較高的臨床意義。第二十三頁，共34頁。卵巢癌的篩查與預(yù)防篩查的目標(biāo)人群卵巢癌的篩查應(yīng)該從50歲開始，對以下高危婦女進(jìn)行卵巢癌篩查：乳腺癌或卵巢癌家族中的成員；BRCA1或BRCA2基因突變攜帶者；只有乳腺癌家族史，但乳腺癌發(fā)病較早的婦女。對于以上高危婦女，目前的觀點(diǎn)是推薦應(yīng)用血清CA125和TVS進(jìn)行篩查。對中危和低危婦女不推薦進(jìn)行篩查。

第二十四頁，共34頁。卵巢癌的治療卵巢惡性腫瘤早期診斷困難，70%初診時已屬晚期，雖已采用綜合治療，五年生存率仍無突破性進(jìn)展，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在綜合治療中，最基本、最重要的治療仍然是手術(shù)切除。第二十五頁，共34頁。卵巢癌的治療手術(shù)觀念需轉(zhuǎn)變——無論是早期或晚期都應(yīng)考慮手術(shù)卵巢癌早期——單純切除腫瘤可達(dá)治愈卵巢癌晚期——縮小腫瘤體積、緩解癥狀明確診斷、確定手術(shù)分期病理類型第二十六頁，共34頁。卵巢癌的治療卵巢癌特別強(qiáng)調(diào)全面分期手術(shù)在早期上皮性卵巢癌治療中的價(jià)值。國外研究顯示，腸系膜下動脈上方的腹主動脈旁淋巴結(jié)是卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)部位，細(xì)胞分化程度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要決定因素。第二十七頁，共34頁。卵巢癌的手術(shù)治療腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)理想減滅術(shù)每增加10%，平均生存時間將增加5.5%。二次探查術(shù)其臨床價(jià)值，目前仍存在爭議，一般主張僅用于臨床試驗(yàn)。第二十八頁，共34頁。卵巢癌的手術(shù)治療“中間性”腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對初次手術(shù)難以切除干凈的晚期卵巢癌患者，先行幾個療程的化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，被稱為“中間性”腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。目前EROTC（歐洲癌癥化療協(xié)作組）正在研究探索中間性手術(shù)時機(jī)，化療方案的選擇，以最終確定其應(yīng)用價(jià)值。第二十九頁，共34頁。卵巢癌的化學(xué)治療晚期卵巢癌首選誘導(dǎo)化療方案的變遷一線化療方案由PACPCPTCP（卡鉑+紫杉醇）CD（卡鉑+多西紫杉醇）腹腔化療原則上應(yīng)用于（1）種植在腹腔臟器表面或腹膜表面的微小病灶；（2）全身化療失敗、耐藥或復(fù)發(fā)患者；（3）控制惡性腹水生長；（4）二次探查手術(shù)陽性患者。第三十頁，共34頁