概述目前世界上6500萬的人口患有中重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）每年因此死亡的人數(shù)超過300萬人COPD引起的死亡率在不斷增加，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2030年，COPD會(huì)成為第三大死亡病因。第一頁，共29頁。定義AECOPD為一次表現(xiàn)為呼吸道癥狀加重，超過每日變異程度，需要更改治療藥物的急性發(fā)作。重癥AECOPD表現(xiàn)為伴有需要住院治療的呼吸衰竭合并低氧血癥。第二頁，共29頁。治療氧療短效支氣管擴(kuò)張劑全身糖皮質(zhì)激素抗生素第三頁，共29頁?？股刂委?概述約80%的AECOPD事件是由包括細(xì)菌、病毒和真菌在內(nèi)的微生物感染引起的其中細(xì)菌感染引起的AECOPD比例超過半數(shù)。抗菌治療被推薦用于呼吸困難伴痰量增多或咳膿痰的患者。第四頁，共29頁?？股刂委?常見病原體

非典型病原體

流感嗜血桿菌

卡他莫拉菌

肺炎球菌AECOPD

第五頁，共29頁。多次嚴(yán)重急性加重的患者耐藥菌感染(如銅綠假單胞菌和腸桿菌屬)特定危險(xiǎn)因素的患者第六頁，共29頁?？股刂委?常用抗生素β-內(nèi)酰胺類

喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療能夠有效減少細(xì)菌數(shù)量，降低發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn),還能通過清除氣道細(xì)菌來減輕氣道炎癥從而緩解急性加重。抗生素的選擇對(duì)治療失敗的影響因疾病的嚴(yán)重程度而異，其獲益的程度隨著AECOPD的嚴(yán)重程度的增加而增加。與輕中度AECOPD患者相比，需要住院治療的重癥AECOPD患者和需要入住ICU治療的AECOPD患者似乎更能從早期的抗生素治療中獲益。第七頁，共29頁?？咕钚钥寡缀兔庖哒{(diào)節(jié)改善組蛋白脫乙酰酶2（HDAC-2）的聚集增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的療效大環(huán)內(nèi)酯類第八頁，共29頁。

與大環(huán)內(nèi)酯類藥物相比，呼吸喹諾酮類藥物抗菌譜更廣，能夠覆蓋更多的耐藥菌。

比大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)肺炎球菌的抗菌活性更強(qiáng)但卻對(duì)非典型病原體無抗菌活性。

呼吸喹諾酮類β-內(nèi)酰胺類抗生素

呼吸喹諾酮類藥物第九頁，共29頁。抗生素治療-抗生素選擇第十頁，共29頁。不同抗生素的臨床療效和微生物學(xué)效應(yīng)在一項(xiàng)納入了19608例住院治療的AECOPD患者的研究中，受試者隨機(jī)接受大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類藥物治療。研究發(fā)現(xiàn)，與喹諾酮類相比，大環(huán)內(nèi)酯類治療失敗率更低（6.8%vs8%），患者遲發(fā)機(jī)械通氣比例和抗生素引起的腹瀉比例更低。第十一頁，共29頁。觀察性研究評(píng)估了53900例受試者單用喹諾酮類治療與大環(huán)內(nèi)酯類單用或聯(lián)用頭孢類抗生素的療效。研究發(fā)現(xiàn)，使用抗生素均不會(huì)影響患者的入院死亡率，但接受喹諾酮類藥物治療的患者的30天內(nèi)的再入院率更高，接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療的患者的住院時(shí)間更短，費(fèi)用更少，腹瀉的比例更低，因梭狀芽孢桿菌感染再次入院的比例更低。第十二頁，共29頁。第十三頁，共29頁。第十四頁，共29頁?？股仡A(yù)防第十五頁，共29頁?？股仡A(yù)防

阿奇霉素在預(yù)防需要抗生素和激素治療的重癥AECOPD方面，效果顯著老年患者和GOLD指南中分級(jí)較低的患者更能從此治療中獲益吸煙會(huì)降低阿奇霉素治療的療效。主要副作用為可逆性的耳毒性和QTc延長(zhǎng)。第十六頁，共29頁。爭(zhēng)議有學(xué)者認(rèn)為阿奇霉素（250mg，每周3次）能夠有效預(yù)防急性加重，減少不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。每周3次阿奇霉素治療有效的證據(jù)較少，并且這一方法與每日應(yīng)用阿奇霉素的療效差別也尚不清楚。每周3次可作為不能耐受每日療法的COPD患者的替代治療。阿奇霉素預(yù)防療法治療12個(gè)月以后的療效尚不清楚。第十七頁，共29頁。全身糖皮質(zhì)激素治療-概述與安慰劑相比，糖皮質(zhì)激素治療可使治療失敗率降低50%以上其中9例患者為了防止治療失敗而必須采用糖皮質(zhì)激素治療。評(píng)估了9項(xiàng)研究（n=917）的meta分析研究證實(shí)

第十八頁，共29頁。采用糖皮質(zhì)激素治療的住院患者留院時(shí)間更短。糖皮質(zhì)激素治療并不能降低30天內(nèi)的死亡率。糖皮質(zhì)激素治療也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，每6例治療患者中，就有1例會(huì)出現(xiàn)不良事件。有研究發(fā)現(xiàn)

第十九頁，共29頁。全身糖皮質(zhì)激素治療-常用藥物甲基潑尼松龍

潑尼松龍

潑尼松

第二十頁，共29頁。全身糖皮質(zhì)激素治療-激素的選擇給藥途徑的選擇對(duì)能耐受口服給藥的患者而言，口服給藥與靜脈給藥的治療失敗率、復(fù)發(fā)率和死亡率相近。考慮到需要住院或ICU治療的AECOPD患者病情較重，多數(shù)醫(yī)生均會(huì)首先選擇靜脈給藥，隨后改為口服用藥序貫治療。第二十一頁，共29頁。最佳劑量的選擇重癥AECOPD患者的糖皮質(zhì)激素初始用藥劑量從潑尼松40mg/天到甲基潑尼松龍500mg/天（125mg每6小時(shí)）一項(xiàng)針對(duì)入住ICU的AECOPD患者的研究證實(shí)，靜脈給藥的初始劑量基本一致，2/3的患者每天接受的甲基潑尼松龍劑量超過240mg第二十二頁，共29頁。一項(xiàng)納入了12項(xiàng)研究共納入了1172例AECOPD患者的meta分析第二十三頁，共29頁。研究表明，患者在接受超過240mg/天的甲基潑尼松龍的劑量治療時(shí)，需要胰島素治療的高血糖癥的發(fā)生率的增加與侵襲性真菌感染的發(fā)生率升高相關(guān)。

高血壓骨骼肌無力或肌肉病變

感染

高血糖癥

不良反應(yīng)

神經(jīng)方面的影響胃腸道出血第二十四頁，共29頁?？紤]到療效和安全性，現(xiàn)有的研究認(rèn)為，全身糖皮質(zhì)激素用量在40-80mg/天（潑尼松等效劑量）能夠使大多數(shù)重癥AECOPD患者的病情得到控制。即使需要機(jī)械通氣的患者，也并不推薦超過2mg/kg/天的用藥劑量。第二十五頁，共29頁。治療時(shí)長(zhǎng)的選擇第二十六頁，共29頁。結(jié)論抗生素是痰量增多或咳膿痰的重癥AECOPD的重要治療藥物，抗生素的應(yīng)用可降低治療失敗率。大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類和β-內(nèi)酰胺類藥物均為合理的用藥方案，若需選擇其他類型的抗生素，則必須參考患者的臨床特征和當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r。大環(huán)內(nèi)酯類可作為AECOPD的預(yù)防措施。與其他抗生素相比，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療AECOPD能夠降低合并癥的發(fā)生率、再入院率和不良事件發(fā)生率，但這一結(jié)論仍需要更多的前瞻性研究來支持。第二十七頁，共29頁。大劑量的糖皮質(zhì)激素治療重癥AECOPD療效并不優(yōu)于低劑