上消化道出血

(UpperGastrointestinalBleeding)定義(Definition)上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。上消化道大量出血：指數(shù)小時內(nèi)失血量>1000ml，或大于循環(huán)血容量的20％，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10％。病因(Etiology)食管疾病：反流性食管炎食管癌食管潰瘍食管胃底靜脈曲張食管賁門粘膜撕裂食管裂孔疝

RefluxEsophagitis(Esophagealerosions)Mid-esophagealdiverticulum(tractiontype)BleedingEsophagealVaricesMalloryWeisssyndrome病因(Etiology)胃疾?。何笣兗毙晕刚衬げ∽兟悦訝€性胃炎胃癌胃粘膜脫垂(Prolapseofgastricmucosa)胃淋巴瘤(Gastriclymphoma)血管瘤(Angiomaofstomach)Dieulafoysyndrome

GastricAngiodysplasias病因(Etiology)十二指腸疾病：十二指腸潰瘍急性糜爛性十二指腸炎十二指腸憩室炎

Duodenalulcerwithvisiblevessel.Duodenalulcerwithoozebleeding.Multiplepepticulcerationsoftheduodenalbulbwithatypicalappearance.病因(Etiology)空腸疾?。何改c吻合術(shù)后的空腸潰瘍(Jejunalulcer)病因(Etiology)膽道疾?。耗懝芑蚰懩医Y(jié)石膽道蛔蟲病(Biliaryascriasis)膽囊或膽管癌膽總管引流造成壓迫壞死病因(Etiology)全身性疾?。貉翰∧蚨景Y結(jié)締組織病(Connectivetissuedisease)血管性疾病急性感染如流行性出血熱臨床表現(xiàn)

(ClinicalManifestation)嘔血(Hematemesis)與黑便(Melena)上消化道出血后均有黑糞幽門以上部位出血，常有嘔血幽門以下部位出血一般只有黑糞嘔血的顏色取決于出血速度和量黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮貧血和血象變化急性大量出血后

3～4h才出現(xiàn)貧血，出血后

24～72h血液稀釋到最大限度急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血出血

24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞増高，

4～7天可高達(dá)

5%～15%上消化道大量出血

2～5h，WBC(10～20)×109/L,血止后

2～3天才恢復(fù)正常發(fā)熱(fever)上消化道大量出血后24h內(nèi)發(fā)熱，<38.5℃，持續(xù)3-5天可能與周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫中樞功能障礙有關(guān)上消化道出血的診斷根據(jù)嘔血、黑便或僅黑便除外假性嘔血除外食物所致黑便除外藥物所致黑便下消化道出血可診斷為上消化道出血出血部位出血顏色食道出血：嘔血為主，鮮血，量大，如混有胃酸可為暗紅胃出血：表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅有黑便少量嘔血---咖啡色或混有食物

大量嘔血---暗紅或鮮紅十二指腸出血：多為黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可嘔暗紅色血液出血量的估計大便潛血陽性：>5－10ml/日黑便：50-70ml/日嘔血：胃內(nèi)儲血量250－300ml出血量<400ml：一般無全身癥狀400－500ml：可出現(xiàn)癥狀中等出血出現(xiàn)(700ml)：貧血、頭暈、口渴、軟弱無力、BP下降，起立時頭暈大量出血出現(xiàn)(1500-2500ml)：休克、死亡(煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)、脈壓差下降，紫紺)繼續(xù)出血或再出血的判斷反復(fù)嘔血，或黒便次數(shù)増多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化Hb濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)増高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次増高實驗室檢查血常規(guī)：血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞計數(shù)下降，白細(xì)胞增高便潛血：陽性胃管抽吸液：潛血試驗陽性肝硬化時WBC、BPC下降輔助檢查急診內(nèi)鏡檢查首選診斷方法出血后24h內(nèi)進(jìn)行陽性率94％內(nèi)鏡下診斷內(nèi)鏡下治療

輔助檢查選擇性動脈造影放射性核素99m锝標(biāo)記RBC掃描呑棉線試驗小腸鏡檢査畫像１：靜脈瘤の初期です。白色の直線狀の靜脈瘤です。畫像２：やがて靜脈瘤は太くなり血流が増して青く見えるようになります。畫像３：太くなった靜脈瘤は蛇行して走行するようになります。畫像４：さらに進(jìn)行すると靜脈瘤の一部が結(jié)節(jié)狀に盛り上がります。破裂の危険が高くなります。畫像５：靜脈瘤の表面にミミズ腫れ様の発赤（矢印の部分）が見られます?！福遥氓单ぅ箨栃浴工趣いΜF(xiàn)象で、これも靜脈瘤破裂の危険が高い兆候です。畫像６：これも「ＲＣサイン陽性」の一種で血まめ様の発赤所見がみられます。これも靜脈瘤破裂の危険が高い兆候です。GastricvaricesSquamouscellcarcinomaoftheesophagusesophagealvaricesbloodingulcerbloodingEndoscopicimagesfromapatientwithiron-deficiencyanemia.Severalangiodysplasiaswerefound.Observeablood-dropcoveringoneofthelesions.X線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定后進(jìn)行放射性核素檢查：99mTc標(biāo)記RBC,連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)為陽性選擇性腹腔動脈造影：出血量>0.5ml/分適應(yīng)證：原因不明的急性消化道出血臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷輔助檢查ABC食道鋇透食道靜脈曲張一一蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損

A．輕度曲張B．中度曲張C．重度曲張胃底靜脈曲張一一菊花樣充盈缺損食道胃底靜脈曲張吞線試驗：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置6－8h后取出，檢查血染點(diǎn)和黃染點(diǎn)。血點(diǎn)在黃染點(diǎn)以上為上消化道出血，黃染點(diǎn)以下為下消化道出血。一般進(jìn)食道40cm，胃60-70cm，十二指腸>70cm，有時血染點(diǎn)不明顯，可做潛血檢查。外科手術(shù)探查：適應(yīng)證：不能明確出血原因、部位出血不止、進(jìn)行性貧血、血壓下降明顯大出血、快速輸血、血壓不上升輔助檢查鑒別診斷判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史.出血先兆上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃中、下腹不適下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或成形,無血塊暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時可有血塊病史出血方式出血前癥狀血內(nèi)混有物顏色血液反應(yīng)黑便咯血肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病咳出常有喉癢、咳嗽、胸悶氣泡及痰鮮紅堿性無(咽下后有)嘔血潰瘍病、肝硬化嘔出惡心、嘔吐、上腹不適或痛食物及胃液暗紅或咖啡色酸性有嘔血與咯血鑒別

上消化道出血動物血豬肝鉍劑鐵劑炭粉中藥黑便(Melena)治療原則補(bǔ)充血容量抗休克止血治療病因治療一般治療禁食，臥位休息保持呼吸道通暢，必要時吸氧立即建立輸液通道心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測P、Bp、R、尿量及神志變化觀察嘔血與黒糞情況備血、査Hb、RBC、紅細(xì)胞壓積與BUN必要時行中心靜脈壓測定禁食Fasting食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后2－3天進(jìn)食潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后12－24小時進(jìn)食無嘔血者，一般不禁食

補(bǔ)充血容量緊急輸血指征:改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快失血性休克血紅蛋白低于

70g/L或血細(xì)胞比容低于

25%補(bǔ)液量是否充分的判斷指標(biāo)臨床表現(xiàn)：Bp、P、尿量、口渴、頸靜脈充盈補(bǔ)足---頸靜脈充盈良好不足---頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常8－12cmH2O<6加快輸液

10慎重

>15輸液過量尿量：正常人酶小時尿量25－50ml達(dá)到---入量足夠仍少---補(bǔ)液不足藥物止血治療血管加壓素(vasopressin)作用機(jī)制是通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管、胃底靜脈曲張出血。推薦療法是

0.2-0.4U/min靜脈持續(xù)滴注不良反應(yīng)有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。硝酸甘油靜脈滴注或舌下含服硝酸甘油

0.6mg,毎

30分鐘

1次藥物止血治療生長抑素(somatostatin)用法為首劑

250μg靜脈緩注繼以

250μg/h持續(xù)靜脈滴注奧曲肽(octreotide)首劑

100μg靜脈緩注繼以

25～50μg/h持續(xù)靜脈滴藥物止血治療口服或胃內(nèi)灌注止血藥去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使胃壁小動、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活，適于微酸環(huán)境口服：8mg+100mlNS，每次50ml，應(yīng)用2-3次灌洗：8mg+100mlNS，每次50ml，30分鐘后抽出，1-2次無效換藥凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白

500－1000U，口服或灌注孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用，灌注或口服，每次50ml藥物止血治療抑制胃酸分泌機(jī)理：pH>6時易止血；適于消化性潰瘍、出血糜爛性胃炎藥物：H2受體阻斷劑：Cimetidine，Ranitidine，F(xiàn)amotidine。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：Omeprazole(Losec)，

Lansoprazole(Takepron)等抑酸治療H2Receptorantagonists(H2RA)Drugs

Intensity

Direction

Cimetidine

1

400mg,qid,IV

Ranitidine

4-10

50mg,qid,IVFamotidine

20-50

20mg,qid,IVNizatidine

4-10

150mg,qid,IVProtonpumpinhibitor(PPI)DrugsDirectionOmeprazole

40mg,bid,IVPantoprazole

80mg,bid,IVEsomeprazole

40mg,bid,IV抑酸治療內(nèi)鏡下止血（Urgentendoscopytherapy）向出血處噴灑藥物：去甲(4-8mg+100ml)凝血酶(1000-2000U+10-20ml)孟氏液(5-10%)向出血處注入藥物：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml。無水酒精：每點(diǎn)0.1-0.2ml，總量1-2ml。硬化劑：5％魚甘油酸鈉0.5-1%乙氧硬化醇血管內(nèi)或血管旁注射，每次2-3ml內(nèi)鏡下止血（Urgentendoscopytherapy）Theuseofametallichemoclipasamechanicalmethodtopreventre-bleedingcanbeagoodalternativeforvisiblevessels.Left:AsmallvesselwithanadherentclotseenattheGEjunctioninapatientpresentingwithhematemesis.Right:Thelesionwascoagulatedwiththeheaterprobewithformationofasuperficialiatrogeniculcerthereafter.Oozebleedingduringtheinitialtreatmentwiththeheaterprobeofthisangiodysplasia.HemoclippingADieulafoylesionontheanteriorwalloftheantrumwithactivebleedingHemoclippingSequentialimagesdemonstratingthehemoclippingtechniqueinthiscaseusedtopreventfurtherbleedingfroma

post-polypectomyulcerinthestomach.EISEISEVL其他治療微波止血激光止血電凝止血三腔二囊管壓迫止血適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。解釋工作準(zhǔn)備石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力壓迫方法：先壓胃囊，后壓食管囊放置24小時需放氣15分鐘，必要時再充氣；如出血停止24小時可放氣，如24小時內(nèi)未再出血可拔管，放管最長不超過72小時并發(fā)癥：窒息、食管下段潰瘍、肺部感染Balloon

tamponade

modified

Sengstakan-Blakemoretube:Immediatecessationofbleedingmorethan85%ofpatientsWidespreadavailableRecurrenthemorrhageupto50%afterdeflationAstopgapofdefinitetreatmentFromRikkersLF:Portalhypertension.InGoldsmithH[ed]:PracticeofSurgery.Philadelphia,Harper&Row,1981,pp1-37.200ml150ml其他治療腹腔動脈造影（Therapeuticangiography）檢查同時進(jìn)行治療。外科手術(shù)：內(nèi)科保守治療無效者(24小時以上)，急診外科手術(shù)治療。病因治療：針對前面所述的上消化道出血原因進(jìn)行治療。介入治療嚴(yán)重消化道大出血,無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療不能耐受手術(shù)選擇性腸系膜動脈造影進(jìn)行血管栓塞治療EndoscopicvaricealligationAfteridentifyingthetargetvarix,endoscopicsuctionisactivatedandthevarixsuctionedintotheligatingcylindertofinallyreleasetheelasticring.Activebleedingfromavarixinthedistalesophagus(left).Thebleedingwasstoppedafterrubber-bandligation(right).Superficialulcerationsappearingafewdaysafterligationtherapy.Elasticringsstillremaininginnecrosedareas.Scarringoftheesophagusasaresultofendoscopicvaricealtreatment.Asmallremainingvarixisseenonthelowerrightpicture.InjectionSclerotherapyofEsophagealVaricesAtpresent,injectionsclerotherapyislessfrequentlyused.Itisagoodalternativeincasesofactiveandprofusebleedingwhereendoscopicviewisd